На отсутствие талонов на исследование
__________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
__________________ (Ф.И.О. главного врача)
адрес: ___________________________________
Тел. главврача ___________________________
от ____________________ (Ф.И.О. заявителя)
Полис ОМС ________________________________
адрес: ___________________________________
телефон: _______________,
адрес электронной почты: _________________
Жалоба
на отсутствие талонов на исследование
"__" _________ 20__ г. на приеме у уролога _________________________________ (Ф.И.О. врача) мне было назначено пройти ультразвуковое исследование (УЗИ). Причем врач утверждал, что талонов нет и не будет, поэтому пройти можно только платно. Затем он сказал, что бесплатно я пройду только через 3 месяца.
Я позвонил Вам по указанному в талоне телефону, но он был выключен. Оставленное мной сообщение осталось без ответа.
Прошу:
1. Разъяснить порядок предоставления талонов на УЗИ, и, в соответствии с программой госгарантий, а также в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, выдать мне талон на УЗИ в течение 14 дней с момента обращения, т.е. до "__" ______________ 20__ г.
2. В противном случае буду вынужден обратиться в страховую компанию и Росздравнадзор.
3. Ответ прошу дать по указанному выше телефону, по электронной почте либо по месту жительства.
"____" _________ 20___ г. ________________________
(Дата подачи жалобы) (Подпись, Ф.И.О.)
На отсутствие талонов в поликлинике
(в страховую медицинскую компанию)
_____________________________________________
(наименование страховой медицинской компании)
_______________________ (Ф.И.О. руководителя)
адрес: ______________________________________
от _______________________ (Ф.И.О. заявителя)
Полис ОМС ___________________________________
адрес: ______________________________________
телефон: _______________,
адрес электронной почты: ____________________
Жалоба
на отсутствие талонов в поликлинике
"__" ________ 20__ г. я обратился на прием к терапевту ___________________________ (Ф.И.О. врача) с результатами анализов и попросил направить меня к ________________________________ (специальность врача), но не оказалось талонов. Мне предложили прийти на прием к терапевту с тем же вопросом в другой раз. Я отказался и попросил выдать мне направление и поставить меня в лист ожидания. Мне отказали, но медсестра пообещала перезвонить "___" __________ 20__ г., когда будут талоны. Никто не перезвонил. В связи с этим я позвонил _____________________________ (Ф.И.О. главного врача) по номеру _________________________, но трубку никто не взял. Я оставил голосовое сообщение с просьбой перезвонить.
В связи с тем что страховая компания обязана не только контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призвана защищать интересы застрахованных лиц, граждан, прошу проверить условия предоставления медицинских услуг в _____________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения, адрес и Ф.И.О. главного врача) в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования <1>, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
--------------------------------
<1> См.: Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 N 19614).
В связи с вышеизложенным
прошу:
1. Проверить условия предоставления медицинских услуг в ____________________________ (наименование учреждения здравоохранения, адрес и Ф.И.О. главного врача) в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
2. Обязать ____________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения, адрес и Ф.И.О. главного врача) выдать мне направление к _________________________________ (специальность врача) и талон к нему.
3. Дать ответ в письменной форме по указанному выше электронному адресу либо по почте на домашний адрес.
"____" _________ 20___ г. ________________________
(Дата подачи жалобы) (Подпись, Ф.И.О.)
На отсутствие талонов в поликлинике
(в территориальный фонд ОМС)
____________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
______________________ (Ф.И.О. руководителя)
адрес: _____________________________________
от ______________________ (Ф.И.О. заявителя)
Полис ОМС __________________________________
адрес: _____________________________________
телефон: _______________,
адрес электронной почты: ___________________
Жалоба
на отсутствие талонов в поликлинике
"__" ______________ 20__ г. я обратился на прием к терапевту _______________________ (Ф.И.О. врача) с результатами анализов и попросил направить меня к ___________________________ (специальность врача), но не оказалось талонов. Мне предложили прийти на прием к терапевту с тем же вопросом в другой раз. Я отказался и попросил выдать мне направление и поставить меня в лист ожидания. Мне отказали, но медсестра пообещала перезвонить "___" __________ 20__ г., когда будут талоны. Никто не перезвонил. В связи с этим я позвонил ______________________________ (Ф.И.О. главного врача) по номеру ______________________________, но трубку никто не взял. Я оставил голосовое сообщение с просьбой перезвонить.
В связи с тем что территориальный фонд обязан не только контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, но также призван защищать интересы застрахованных лиц, граждан, прошу проверить условия предоставления медицинских услуг в ______________________________________ (наименование учреждения здравоохранения, адрес и Ф.И.О. главного врача) в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230), информирует застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В связи с вышеизложенным
прошу:
1. Проверить условия предоставления медицинских услуг в ________________________ (наименование учреждения здравоохранения, адрес и Ф.И.О. главного врача) в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
2. Обязать _______________________________________ (наименование учреждения здравоохранения, адрес и Ф.И.О. главного врача) выдать мне направление к ___________________ (специальность врача) и талон к нему.
3. Дать ответ в письменной форме по указанному выше электронному адресу либо по почте на домашний адрес.
"____" _________ 20___ г. ________________________
(Дата подачи жалобы) (Подпись, Ф.И.О.)