Чтобы помочь человеку с РЛ (расстройством личности), врач должен оценить его защитные механизмы. Защита является бессознательным психическим процессом, которой Эго использует для разрешения конфликтов, наряду с другими, принадлежащими к четырем путеводным звездам внутренней жизни- инстинкт (желание или потребность), реальность, важные люди и сознание. Если защитные механизмы успешно работают, они могут оборвать тревогу и депрессию на сознательном уровне. Таким образом, основной причиной, по которой люди с РЛ не желают изменять свое поведение, т. е. подавлять свои защитные механизмы, есть нежелание подвергнуть себя тревоге и депрессии.
Кроме того, защита динамична и обратима. Хотя защиту характеризуют, как патологию, как, например, гной и лихорадку, защита есть проявление здоровья, так же как гной и лихорадка.
Людей с РЛ можно рассматривать, как лиц с доминирующими и ригидными механизмами, каждый индивид использует свой собственный механизм защиты.
Защита у людей с РЛ является частью изгибов и нитей их жизненной истории и их личностной сущности. Но, каким бы дезадаптивным не было их поведение, оно представляет собой гомеостатическое решение внутренних проблем. Невротики сохраняют критику и иногда считают свои защитные механизмы полезными. Люди с РЛ встречают интерпретацию своих защитных механизмов с гневом. Поломка их защитных механизмов вызывает тревогу и депрессию.
Итак, первые четыре механизма у людей с РЛ.Кроме того, защита динамична и обратима. Хотя защиту характеризуют, как патологию, как, например, гной и лихорадку, защита есть проявление здоровья, так же как гной и лихорадка.
ФАНТАЗИЯ. Многие личности, особенно эксцентричные, одинокие, испытывающие страх, которых часто характеризуют, как шизоидных, широко используют защитные механизмы фантазии. Они ищут утешения и удовлетворения внутри себя, создавая воображаемую жизнь, особенно воображаемых друзей в своей голове. Зачастую такие люди кажутся чрезвычайно одинокими. Необходимо понять таких людей, понять, что их отрешенность связана со страхом перед близостью, а не критиковать их и не давать отпор, будучи отвергнутым ими. К ним необходимо проявлять спокойный, обнадеживающий и значительный интерес, не настаивая на взаимности. Полезно распознавать их страх перед сближением и обнаружить причину их эксцентричности.
ДИССОЦИАЦИЯ. Второй защитный механизм, диссоциация или невротическое отрицание, заключается в замещении неприятного аффекта на приятный. Те, кто часто использует диссоциацию, выглядят театральными и эмоционально уплощенными; они могут быть названы истерическими личностями. Их поведение напоминает остановку в развитии тревожного подростка, который чтобы избежать тревожности, неосторожно подвергает себя опасности. Рассматривать таких пациентов, как неотразимых и обольстительных, значит упустить из вида их тревогу, однако, заставить их осознать свое притворство и дефект, значит еще более усилить их защитные механизмы. Поскольку они ищут признания своей привлекательности и мужества, терапевт не должен быть слишком сдержанным. В то же время, оставаясь спокойным и твердым, терапевт должен постоянно помнить, что эти пациенты часто все время невольно лгут. Больные, которые используют диссоциацию, извлекают выгоду из возможности облегчить свою тревогу; в процессе они «вспоминают», что «забыли». Часто диссоциация и отрицание поддаются влиянию, если врач использует смещение. Для этого следует говорить с больным о тех самых, аффективно значимых проблемах, но в контексте менее страшных обстоятельств. Подчеркивая, что у таких больных отрицаемый аффект, без того чтобы прямо противопоставлять тому, что они скажут, реальные факты, можно заставить больного самого рассказать правду.
ИЗОЛЯЦИЯ. Третий вид защиты, значительно отличающийся от других- это изоляция. Она характерна для пожилых людей, хорошо управляющих собой, которые часто считаются компульсивными личностями, и которые в отличие от истерических личностей помнят правду во всех деталях, но аффект при этом отсутствует. В периоды кризиса может иметь место усиление замкнутости, слишком формальное поведение и это трудно поддается излечению. Тот факт, что пациент упорно старается сохранить свой собственный образ действия в сложившейся ситуации, часто раздражает и надоедает врачу. Часто у таких больных можно добиться улучшения с помощью точного, систематического и рационального объяснения. Они ценят эффективность, четкость и пунктуальность так же, как аффективные проявления со стороны врача. Когда представляется возможным, врач должен позволить больному управлять своим собственным лечением, а не вступать в борьбу с его желаниями.
ПРОЕКЦИЯ. Четвертым типом защиты, встречающимся у больных с РЛ, является проекция, при которой переносят на других лиц свои собственные непризнанные чувства. Усиленное обвинение окружающих, чувствительность к критике кажутся иногда предрассудками, яростным и несправедливым поиском вины со стороны других, но на это не следует отвечать защитой и спором. Надо хорошо представлять себе, что даже малые промахи со стороны экспериментатора будут учтены и могут повлечь за собой дальнейшие трудности в общении с больными, страдающими фантазиями, и в данном случае принести пользу. Если стать на путь конфронтации, врач рискует стать врагом больного, и беседа прервется. Однако врач не должен и соглашаться с теми несправедливыми обвинениями, которые больной возводит, он должен поинтересоваться, не может ли тут быть определенного несоответствия истине.
Особенно хороший эффект оказывает метод контрпроекции. При этом методе врач признает и высказывает параноидному больному полное доверие в отношении его чувств и восприятия. Далее врач и не обсуждает жалоб больного и не подкрепляет их, но говорит, что мир, который описывает больной, является воображаемым. Затем, можно перейти к реальным мотивам и чувствам, даже если они ошибочно относятся к кому-либо другому, и начать укреплять союз с больным.
ИПОХОНДРИЯ. Пятым механизмом, типичным для людей с РЛ, особенно с пограничными, зависимыми или пассивно-агрессивными вариантами, является ипохондрия. В отличие от обычных случаев пациент не высказывает ипохондрических жалоб ради вторичной выгоды. Мгновенные реакции ипохондрика позволяют судить о том, что его ипохондрические жалобы не являются тем фактором, который в основном обуславливает его состояние. Обнаружив, что терапевт разгадал его, пациент сначала чувствует свою вину, затем гнев, и его отношение к терапевту ухудшается. Ипохондрик не терпит упреков. Часто за жалобами ипохондрика на то, что окружающие не помогают ему, скрывается тяжелая утрата, одиночество или неприемлемые агрессивные импульсы. Вслед за первым шагом, представляющим собой самоупрек, начинаются жалобы на боли, соматическое заболевание и неврастению, которым нельзя доверять, или повторное изложение неразрешимых жизненных проблем. Механизм, который используют ипохондрики, включает наказание окружающих болью, которую ощущает сам больной, и его дискомфортом. Скрывая реальное невыполненное желание быть зависимым, ипохондрик благодаря своим жалобам получает возможность чувствовать свою правоту, упрекая других.
РАСЩЕПЛЕНИЕ. При Расщеплении, чаще встречающемся у лиц с пограничным РЛ, вместо того чтобы синтезировать и ассимилировать мнение о лицах, которые в прошлом заботились о пациенте не очень хорошо, и вместо того, чтобы правильно реагировать на лиц, играющих важную роль в окружении пациента, пациент начинает делить всех людей, как из прошлого, так и из настоящего на хороших и плохих. Например, в стационаре часть персонала идеализируется, а другая без разбору осуждается. В результате этого защитного поведения наблюдаются разрушительные последствия; оно немедленно настраивает персонал против больного.
ПАССИВНАЯ АГРЕССИЯ. Больной поворачивает гнев против самого себя. Сюда относятся неудачи, затянувшееся глупое или вызывающее поведение, самоуничижающее плутовство, так же как и более обнаженные виды самоповреждающего поведения. Враждебность, имеющая при таком поведении, никогда не может быть полностью скрыта; действительно, когда пациент режет себе запястье, это вызывает гнев у окружающих, что они воспринимают его как садиста, а не как мазохиста.
С пассивной агрессией лучше всего справиться, пытаясь охладить гнев больного. Вряд ли разумно реагировать на провокационные суицидальные попытки пациентов таким образом, как будто бы их принимают за проявление депрессии или изолировать их в уединенные места или в стационар. Удовольствие и облегчение тревоги, которые некоторые пациенты испытывают от повторных порезов нужно считать таким же нарушением, как поведение при мастурбации. Лучше не относиться к такому поведению как перверзному, а деликатно спросить: «Может есть какой-то другой способ сделать так, чтобы Вы чувствовали себя лучше. Можете ли вы выразить свои ощущения словами?»
Иногда, длительно страдающие, приносящие себя в жертву пациенты оказываются в состоянии в медицинском учреждении освободиться от готовности добавить себе тяжелую ношу к той, которая уже есть, и противостоять привычным удовольствиям.
ВЫРАЖЕНИЕ ДЕЙСТВИЕМ. (АКТИНГАУТ). Это прямое выражение через действие бессознательного желания или конфликта с целью избежать перехода его на осознанный уровень либо в форме идеи, либо сопровождающего его аффекта. Типичными примерами являются приступы раздражительности, немотивированные нападения, жестокое обращение с детьми и неразборчивость в удовольствиях.
ДРУГИЕ ВИДЫ СТЕРЕОТИПНОГО ПОВЕДЕНИЯ.
ЗАВИСИМОСТЬ. Чаще всего проявляется приписыванием себе каких-либо особенных прав, а затем возмущением, когда эти права «нарушаются». Пессимизм, сомнения, незрелость – это типичные особенности, которые приводят к зависимости и повышению требовательности к другим.
ПОВЕДЕНИЕ, ПРИ КОТОРОМ НИКТО НЕ ВЫИГРЫВАЕТ. Обычно двое людей занимают позицию, которую никто не в силах изменить. Без компромисса или изменений в поведении обе партии должны проиграть, хотя в другом случае могли бы выиграть, если бы пришли к согласию. Если двое самоуверенных людей пытаются заманить друг друга в ловушку, высказывая взаимное возмущение и приписывая каждый себе все права, они оба будут обмануты. Субъект с РЛ быстро умудряется найти способ, с помощью которого можно получить кое-что, ничего не дав. Следовательно те, у кого есть РЛ вечно впутаны в проблематичные связи, из которых нет ни выхода, ни хорошего решения.