Наблюдения и опыт компетентных западных специалистов.
Сомнения относительно вакцины.
Дипика Санкаран, Наташа Накра, Риту Чима, Дин Блумберг, Сатьян Лакшминрусимха
Отделы неонатологии и детских инфекционных заболеваний, кафедра педиатрии Калифорнийского университета в Дэвисе.
Дэвис, Калифорния
Аббревиатуры
AAП Американская академия педиатрии
Ангиотензинпревращающий фермент АПФ
Коронавирусная болезнь COVID-19 2019
CPAP непрерывное положительное давление в дыхательных путях
Доктор родильный зал
ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация
Иммуноглобулин Ig
Мультисистемный воспалительный синдром MIS-C у детей
МУЛЬТИСИСТЕМНЫЙ воспалительный синдром MIS-N у новорожденных
мРНК - мессенджер РНК
NPC-19 registry AAP National Registry for Surveillance and Epidemiology of Perinatal COVID-19 Infection
Или операционная
ПЦР полимеразная цепная реакция
Средства индивидуальной защиты СИЗ
ПФН персистирующая легочная гипертензия новорожденного
RT-PCT обратная транскриптаза–полимеразная цепная реакция
SARS-CoV-2 тяжелый острый респираторный синдром коронавирус 2
ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения
Обобщенно
Пандемия коронавирусной болезни 2019 года, вызванная тяжелым острым респираторным синдромом коронавирус-2 (SARS-CoV-2), охватила весь мир, как лесной пожар без разбора. Беременные женщины и новорожденные особенно уязвимы к этой инфекции по сравнению с детьми старшего возраста и здоровыми молодыми людьми, столкнувшимися с уникальными проблемами в их лечении. Незнание последствий этого нового вируса и отсутствие высококачественных данных привели к значительной неоднородности в акушерском и неонатальном ведении на ранних стадиях пандемии. Целью настоящего обзора является обобщение влияния инфекции SARS-CoV-2 во время беременности на беременных женщин, роды, уход за новорожденными и их исходы. В него включен краткий обзор вакцин, одобренных в настоящее время Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США для экстренного применения, а также их потенциальное воздействие на беременных и кормящих женщин.
ВОЗДЕЙСТВИЕ COVID-19 НА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
В США беременные женщины с коронавирусной болезнью 2019 года (COVID-19) значительно чаще попадают в отделение интенсивной терапии и получают инвазивную вентиляцию легких и экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) по сравнению с небеременными женщинами, имеющими COVID-19. смертность также выше среди беременных женщин, инфицированных COVID-19. Эти результаты могут быть связаны с физиологическими изменениями беременности, такими как увеличение частоты сердечных сокращений и потребления кислорода, сдвиг клеточного иммунитета, снижение емкости легких, вторичное по отношению к восходящему диафрагмальному сдвигу, и повышенный риск тромбоэмболии.
Как и у небеременных женщин, у беременных женщин с COVID-19 наблюдаются кашель (50%), лихорадка (32%), миалгия (37%) и одышка. В дополнение к респираторным симптомам, плацента может быть затронута в COVID-19. возможность вертикальной передачи кажется низкой, но плацентарная инфекция может потенциально повлиять на плод.
Меры по предотвращению COVID-19 во время беременности включают ношение надлежащей маски, частое мытье рук и, самое главное, избегание людных мест и вечеринок (включая детские души). Вакцинация во время беременности является спорной темой, поскольку на сегодняшний день беременные и кормящие женщины были исключены из исследований вакцин. Однако американский колледж акушеров-гинекологов и общество материнско-фетальной медицины опубликовали заявления, в которых говорится, что беременным и кормящим женщинам следует предоставить выбор для получения вакцины после обсуждения индивидуальных рисков (включая возможность лихорадки после вакцинации)
Секция Американской академии педиатрии (AAP) по неонатальной перинатальной медицине опубликовала заявление, рекомендующее совместно принимать решения относительно вакцинации во время беременности и кормления грудью. Риск передачи вакцины (т. е. covid-19 messenger RNA [mRNA]) через плаценту маловероятен, но материнские иммуноглобулиновые (Ig) G антитела в ответ на вакцину, вероятно, будут переданы. Антитела к COVID-19 обнаруживаются у младенцев, рожденных от матерей с COVID-19 и в грудном молоке матерей с COVID-19. было показано, что активная иммунизация другими вакцинами повышает специфический уровень IgA в грудном молоке.
ПЕРЕДАЧА ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ К НОВОРОЖДЕННОМУ
Существует 3 потенциальных механизма передачи атипичной пневмонии от матери к ребенку
1. Внутриутробная передача через трансплацентарное гематогенное распространение или вирусные частицы в околоплодных водах, которые проглатываются или вдыхаются плодом. Этот режим кажется менее вероятным, но есть анекдотические сообщения, предполагающие, что это возможно.
2. Внутриутробная передача инфекции после контакта с материнскими инфицированными выделениями или фекалиями примерно в момент рождения.
3. Послеродовая передача инфекции от инфицированной матери, члена семьи или медицинского работника (вероятно, наиболее вероятный способ передачи инфекции через вакцину). Передача инфекции от инфицированной матери более вероятна из дыхательных выделений и менее вероятна из грудного молока.
РОДЫ НОВОРОЖДЕННОГО ОТ МАТЕРИ С КОВИД-19
Беременные женщины с подозрением на COVID-19 (симптоматический или недавний положительный бытовой контакт) должны быть приоритетными для тестирования на SARS-CoV-2, в то время как универсальный скрининг может использоваться в районах с высокой распространенностью. (19) сроки и способ родов, а также анестезия у беременных женщин с подозрением/подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 зависят от акушерских показаний. Частота кесарева сечения от 24% до 41% была зарегистрирована у беременных женщин, инфицированных COVID-19 из больниц в Соединенных Штатах. дородовые стероиды могут назначаться инфицированным беременным женщинам, подвергающимся риску преждевременных родов (включая 34-36 6/7 недель), до тех пор, пока не будут получены дополнительные доказательства в связи с потенциальными выгодами от поощрения развития легких плода и снижения материнской смертности. Родильное отделение (СР) / операционное помещение (ОР) должно быть оборудовано таким образом, чтобы оно функционировало как изолированное помещение с отрицательным давлением и оставалось закрытой дверью. Персонал внутри ДР должен быть ограничен основными медицинскими работниками (1-3 акушерскими и 1-2 педиатрическими врачами), ухаживающими за диадой мать-ребенок. Дополнительный персонал должен ждать снаружи DR/OR и при необходимости получить сигнал войти . Тщательная гигиена рук должна выполняться врачами перед надеванием и снятием средств индивидуальной защиты (СИЗ), которые включают маску N95/более высокий респиратор (предпочтительно) или хирургическую маску (приемлемо) с защитной маской/очками, изолирующим халатом и перчатками. беременная женщина должна носить хирургическую маску. Посетители могут быть ограничены только необходимым лицом поддержки для женщины; телемедицина / видео-основанные взаимодействия с посетителями могут быть ценными, если они доступны.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) одобряет отсрочку пережатия пуповины и раннего контакта кожа-Кожа у новорожденных, рожденных от матерей с COVID-19. после обсуждения плюсов и минусов этих вмешательств на основе имеющихся фактических данных рекомендуется совместное принятие решений с родителями.
Если беременная женщина имеет значительное заболевание, связанное с COVID-19, и ей требуется инвазивная искусственная вентиляция легких, роды могут потребоваться в условиях отделения интенсивной терапии. Сообщалось о кесаревом сечении у беременной женщины с COVID-19, которая получала ЭКМО.
НЕОНАТАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Неонатальные клиницисты должны присутствовать на родах в соответствии со своей политикой в отношении больницы/Центра. Материнский COVID-19 сам по себе не является специфическим показанием для участия в родах. Текущие данные свидетельствуют о том, что только от 1,6% до 2% младенцев, рожденных женщинами, у которых положительный тест на SARS-CoV-2 почти во время родов, дает положительный результат в первые 1-3 дня после рождения (AAP National Registry for Surveillance and Epidemiology of Perinatal COVID-19 Infection/NPC-19 registry, доступ к которому был получен 14 декабря 2020 года). Все неонатальные врачи должны надеть халат и перчатки, а также использовать респираторную маску N95 и защитную маску для лица или защитные очки для глаз или респиратор для очистки воздуха (с защитой глаз). поскольку неизвестно, может ли новорожденный нуждаться в процедуре генерации аэрозоля вскоре после рождения, необходимо принять надлежащие меры предосторожности, чтобы свести к минимуму риск заражения . Аэрозоль-производя процедуры в DR включают вентиляцию T-части и маски, вентиляцию мешки -маски, интубацию, suctioning, терапию кислорода высок-подачи на больше чем 2 л/мин, непрерывное положительное давление авиалинии (CPAP), и механически вентиляцию.
Во время вентиляции маски лучше использовать технику 2-х человек, когда 1 поставщик держит маску обеими руками, чтобы обеспечить хорошую герметичность и уменьшить утечку воздуха, а второй человек выполняет вентиляцию мешка-маски или управляет тройником реаниматора. Использование видеоларингоскопии может быть рассмотрено для снижения риска для врача во время интубации.
Транспортировка ребенка, рожденного от положительной женщины с COVID-19, из ДР в отделение интенсивной терапии или детскую комнату для новорожденных должна проходить по заранее определенному пути в закрытом инкубаторе с минимальным воздействием на другой персонал.
ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ У ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ МАТЕРЯМИ С COVID-19
В настоящее время нет убедительных доказательств того, что SARS-CoV-2 может передаваться от инфицированной матери к ее новорожденному через грудное молоко; скорее всего, грудное молоко может быть полезным, обеспечивая защитные антитела против инфекции SARS-CoV-2. Питательные, иммунологические и развивающие преимущества грудного вскармливания, если это разрешено здоровьем матери, перевешивают потенциальный риск передачи инфекции, учитывая, что младенцы обычно имеют легкие заболевания. Новорожденные с большей вероятностью заразятся горизонтальной передачей инфекции от инфицированной матери или другого поставщика медицинских услуг; таким образом, невозможно переоценить важность поддержания надлежащей гигиены органов дыхания при контакте инфицированного человека с новорожденным. Инфицированная мать должна носить хирургическую маску, мыть руки и грудь водой с мылом перед кормлением и кормить ребенка грудью. Кроме того, ребенок может быть вскормлен сцеженным грудным молоком здоровым врачом. В промежутках между кормлениями детская кроватка (или инкубатор) должна располагаться на расстоянии не менее 6 футов от кровати инфицированной матери, предпочтительно за физическим барьером (например, занавеской). как международные, так и национальные общества, включая ВОЗ и ААП, поддерживают защиту грудного вскармливания во время этой пандемии.
Следует отметить, что хотя передача ремдесивира (противовирусного препарата, используемого для лечения умеренной и тяжелой формы заболевания SARS-CoV-2) младенцу через грудное молоко неизвестна, никаких побочных эффектов у новорожденного, мать которого получала терапию Ремдесивиром в связи с инфекцией Эбола, зарегистрировано не было. (36) Академия медицины грудного вскармливания не рекомендует прекращать грудное вскармливание, когда кормящие матери получают липосомальную вакцину на основе мРНК.
Новорожденные с инфекцией SARS-CoV-2
Незрелая иммунная система, пассивный перенос материнских антител IgG и более низкая экспрессия ACE-2 могут привести к меньшему воспалению, более легкой болезни и ускоренному выздоровлению у младенцев и детей по сравнению со взрослыми. (11) (48) однако в систематическом обзоре сообщалось, что новорожденные имеют более тяжелые заболевания (у 12% инфицированных новорожденных) по сравнению с детьми старшего возраста (3% детей старшего возраста нуждаются в интенсивной терапии). (47)(49) ОРВИ-ков-2–позитивные новорожденные должны находиться под клиническим наблюдением и изолироваться. Полный СИЗ должен использоваться клиницистами при уходе за этими новорожденными, как описано ранее. Раннее начало неонатального COVID-19 (начало заболевания между 2 и 7 днями после рождения), вероятно, вызвано перинатальной передачей (внутриутробно или чаще сразу после рождения). Большинство инфицированных новорожденных протекают либо бессимптомно (20%) или иметь легкие симптомы, такие как ринорея и кашель (40%-50%) и лихорадка (15%-45%) (рис. 6). также наблюдались умеренные и тяжелые симптомы, такие как респираторный дистресс (12% -40%), плохое питание, вялость, рвота и диарея (30%), а также клинические признаки полиорганной недостаточности лабораторные доказательства инфекции COVID-19 у новорожденного могут включать лейкоцитоз, лимфопению, тромбоцитопению и неспецифические находки повышенных маркеров воспаления.
Лечение симптоматических COVID-19–позитивных новорожденных в основном носит поддерживающий характер. При респираторном дистрессе рекомендуется соответствующая респираторная поддержка, такая как CPAP. Эндотрахеальная интубация, скорее всего, будет показана при наличии специфической для новорожденных патологии легких (такой как дефицит сурфактанта и синдром аспирации мекония), а не при заболевании легких COVID-19. вирусный фильтр может быть помещен в экспираторную конечность контура ИВЛ, чтобы свести к минимуму риск заражения медицинских работников путем аэрозолизации.
ВАКЦИНЫ ПРОТИВ COVID-19
Недавно 2 вакцины производства Pfizer-BioNTech и Moderna были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в соответствии с разрешением на чрезвычайное использование. Обе вакцины состоят из инкапсулированной липидной наночастицей, модифицированной нуклеозидами мРНК, которая кодирует гликопротеин Спайка (Спайков) SARS-CoV-2 (который опосредует прикрепление клеток хозяина, необходимое условие для проникновения вируса). Липидная наночастица преимущественно нацелена на дендритные клетки, которые взаимодействуют с другими клетками лимфатической системы после инъекции липидный слой разрушается, высвобождая мРНК. МРНК строится таким образом, что код белка S вставляется между сигналами запуска и остановки для трансляции, а дополнительный код включается для увеличения трансляции белка. Клетка-хозяин транслирует мРНК для получения белка S, который затем представлен на поверхности клетки Т-И В-лимфоцитам, которые, в свою очередь, производят иммунный ответ на белок, что приводит к клеточному иммунитету и выработке антител.
Вакцина Pfizer-BioNTech вводится отдельным лицам в 2 приема с интервалом в 21 день вакцина Moderna вводится в 2 приема с интервалом 28 дней лицам в возрасте 18 лет и старше. обе вакцины более чем на 90% эффективны в профилактике симптоматического лабораторно подтвержденного COVID-19. Обе вакцины могут вызывать местные побочные реакции, такие как боль и отек в месте инъекции, и/или системные реакции, такие как усталость, головная боль или лихорадка. Большинство реакций происходит в течение первых 1-2 дней, протекают слабо и проходят в течение 2-3 дней. Слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования в настоящее время набирают или планируют набирать детей в возрасте от 12 до 17 лет для изучения безопасности, иммуногенности и эффективности этих вакцин. Двенадцать женщин, которые были включены в исследование Pfizer-BioNTech и получили вакцину, впоследствии забеременели и не испытали никаких побочных эффектов. Требуются дополнительные доказательства безопасности вакцин у беременных женщин и детей, эффективности против новых и мутантных штаммов SARS-CoV-2 и потенциальной потребности в новых вакцинах, нацеленных на мутантные штаммы SARS-CoV-2.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Уход за матерями и новорожденными во время пандемии COVID-19 был проблемой для врачей здравоохранения. Это объясняется уязвимостью этих групп населения, отсутствием высококачественных фактических данных в стратегиях ведения и исходах инфицированных пациентов, необходимостью отделения или изоляции родителей от их детей, перегруженностью больничных систем во время резких скачков инфекции и трудностями в обеспечении адекватного последующего ухода. Беременные женщины и новорожденные с инфекцией SARS-CoV-2 должны находиться под наблюдением с помощью различных имеющихся национальных реестров (таких как NPC-19).
Появление вакцин в нынешнем сценарии дало луч надежды на приближение конца этой пандемии. Влияние вакцинации на передачу вируса остается неизвестным. Если вакциной будет иммунизировано достаточно большое население, то передача инфекции может быть уменьшена из-за уменьшения симптоматического COVID-19. Вакцинированные лица могут быть бессимптомными носителями вируса. Остается неясным, повлияет ли широко распространенная вакцинация на бессимптомное вирусное носительство, хотя вполне вероятно, что это также уменьшится. Однако при отсутствии строгой маскировки и социального дистанцирования передача вируса может продолжаться, несмотря на вакцинацию.