Слово «депрессия» относится к числу сугубо специальных терминов, получивших широчайшее распространение также и в непрофессиональных средах (где этот термин порой звучит в вульгарно-сленговых, исковерканных формах: «я в де́прессе» или даже «в ди́прессе», «у него депрессняк» и т.д.). При этом состояния, описываемые подобными выражениями, с реальной депрессией имеют, как правило, мало общего. У аффективных расстройств много граней и много имен; собственно депрессию легко спутать с раздражительно-взвинченной дистимией («все не так»), со злобно-угрюмой эпилептической дисфорией, с апатией как отсутствием влечений и побуждений, с абулией как отсутствием воли, с гипотимией как сниженным фоном настроения, а также с обычной хандрой, с пьяной или старческой депримированностью («не ценят по заслугам»), с циклотимическими колебаниями настроения, с поэтической светлой грустью или с тревожной озабоченностью завтрашним днем, с реакцией мужа на помятый женой бампер или с реакцией жены на «измену» мужа, который позвонил на пять минут позже обычного. Однако для простоты мы все это, не задумываясь, называем депрессией, и нас понимают. Мы как-то постоянно готовы к депрессии – или впасть в нее, или поделиться рекомендациями по выходу из. «Надо взять себя в руки», например.
Согласно общепринятым и наиболее лаконичным современным определениям, депрессия (в медицинском значении слова) – это психическое расстройство, суть которого заключается в угнетении психической деятельности, преимущественно в эмоционально-волевых ее составляющих. Депрессия – это болезнь, это в любом случае патологическое, требующее специальной помощи состояние, а не вариант нормы. И даже естественные для человека психологические реакции на горе, тяжелые обстоятельства или пережитое потрясение далеко не всегда квалифицируется в психиатрии как депрессия.
Причины
Итак, депрессия сегодня рассматривается специалистами как полиэтиологическое и мультифакторное заболевание. В исследованиях этиопатогенеза активно изучается роль и удельный «вклад» отягощенной наследственности, нарушений нейрогуморальной регуляции, соматических и сопутствующих психических заболеваний, вытесненных детских переживаний и пережитых в зрелости психотравмирующих ситуаций, систематических перегрузок, дефицита инсоляциии и витамина D, приема медикаментов и веселящих зелий вроде алкоголя, нарушений мышления и «когнитивной карты мира», и т.д.
Вырабатываемые организмом биоактивные вещества-нейромедиаторы представляют собой, упрощенно говоря, особую группу гормонов (хотя механизм действия иной), отвечающих за нервную деятельность, в том числе высшую. Теория, согласно которой депрессия развивается при избытке одних нейромедиаторов и дефиците других, долгое время доминировала как наиболее логичная, непротиворечивая, обоснованная и, главное, отвечающая известному принципу Уильяма Оккама, т.е. не требующая излишнего усложнения и введения дополнительных объяснительных конструктов, когда можно обойтись уже существующими. Более того, в многочисленных исследованиях эта концепция подтверждалась опытами на животных (которые, безусловно, имеют собственные эквиваленты и формы депрессивных расстройств, – в отличие от шизофрении, опять же). Однако к настоящему времени все чаще публикуются аналитические работы, авторы которых приходят к выводу: нейромедиаторная теория депрессии объясняет далеко не все и подтверждается далеко не всегда, то есть не может считаться достаточно аргументированной или, по крайней мере, всеобъемлющей.
Следовательно, причин у депрессии все-таки много; количество всех возможных их сочетаний можно вычислить разве что методами статистической комбинаторики, и какая именно комбинация «сдетонирует» в каждом конкретном случае, – на современном этапе развития психоневрологии непредсказуемо. Вообще, депрессия – это скорее группа заболеваний и психопатологических синдромов, чем единая болезнь.
Симптоматика
В разные периоды времени предлагалось и применялось (в научных исследованиях, методологических разработках, медицинской статистике, повседневной клинической работе, официальном медицинском документообороте и т.д.) множество классификаций депрессии. В свою очередь, каждая из них отражала существующие на тот момент представления, традиции национальной психиатрической школы, воззрения автора, – и включала множество типов этого расстройства: депрессия тоскливая, тревожная, реактивная, невротическая, соматизированная и соматогенная (соотв., проявляющаяся телесно-физиологическими нарушениями или ими обусловленная), апатическая, адинамическая, апатико-адинамическая, тревожно-тоскливая и т.д.; депрессия с ипохондрическими, параноидными, нигилистически-бредовыми, галлюцинаторными включениями; по типу течения – рекуррентная, единственный эпизод, биполярное расстройство… К слову, последнее заболевание относится к т.н. «большой психиатрии», до сих пор часто именуется устаревшим названием «маниакально-депрессивный психоз» и характеризуется циклической сменой четко очерченных клинических фаз, – возбуждения и угнетения, – зачастую в явной зависимости от времени года.
Многие выдающиеся исследователи занимались также проблемой атипичных депрессий (ироничная, улыбающаяся, депрессия без депрессии, латентная, ларвированная, маскированная и т.д.).
Диагностика
Основной диагностический инструмент психиатрии – клинико-психопатологический метод, включающий тщательное изучение анамнеза, беседу с пациентом и отдельно – с его ближайшими родственниками, сопоставление субъективных жалоб (или их отсутствия, что тоже не редкость) с имеющимися анамнестическими сведениями, наблюдениями среднего и младшего персонала за поведением больного (если пациент госпитализирован); анализ мимики, речи (темп, содержание, словарный запас, целенаправленность, соотношение спонтанной и отраженной речи, логико-семантическая адекватность суждений и мн.др.), степени критичности пациента, динамики состояния в ходе терапии. Во многих случаях целесообразным, очень информативным (в плане оценки состояния основных психических функций) и потому необходимым является экспериментально-психологическое обследование.
Большое значение в диагностике депрессий, – да и в современной медицине вообще, особенно в дисциплинах психоневрологического направления, – имеют клинические шкалы. Они представляют собой бланк с перечнем симптомов, признаков, значимых феноменов, выраженность каждого из которых врач оценивает в баллах, – или же, в анкетно-опросном варианте, оценивает сам пациент. Общая сумма, а также суммы по отдельным группам или рубрикам, позволяют судить о степени тяжести состояния и о структуре симптоматики (например, о доминирующих переживаниях – тоска, тревога, фиксированность на здоровье и т.п.). Одной из первых таких шкал, получивших широкое распространение во всем мире, стала шкала Гамильтона (1960) – обширная, подробная и включающая множество психопатологических феноменов. Она применяется по сей день; в то же время, разработано множество других инструментов такого рода, более компактных и в какой-то мере отражающих патоморфоз депрессии (патоморфоз – тенденция к изменению типичной клинической картины заболевания с течением времени).
Следует, однако, заметить, что применение подобных формализованных диагностических инструментов, незаменимых в масштабных научных или скрининговых исследованиях, в клинике может привести именно к формализму, к недооценке сугубо индивидуальных характеристик и нюансов. Поэтому окончательный клинический диагноз никогда не устанавливается на основе одной лишь шкалы или опросника: во всех случаях это серьезная кропотливая работа лечащего врача, требующая учета массы факторов и показателей, а иногда и коллегиального клинического разбора или кафедрального консилиума.
Лечение
Традиционно много публикаций о роли психотерапии и социальной терапии в лечении депрессий. Сообщается о случаях, когда пациента удавалось вылечить без применения фармакотерапии или даже на фоне ее неэффективности. Широко практикуются и другие немедикаментозные методы: депривация (лишение) сна, многочисленные физио- и иглорефлексотерапевтические техники, транскраниальная магнитная стимуляция, краниоцеребральная гипотермия и т.д.
Однако тяжелую, – психотического или субпсихотического уровня, – депрессию сегодня во всем мире лечат с применением антидепрессантов. К настоящему времени сменилось уже несколько поколений этих препаратов, и разработаны отдельные их группы, позволяющие прицельно устранять те или иные доминирующие симптомокомплексы. Как и все прочие лекарства, абсолютно безопасными, конечно, не являются даже новейшие антидепрессанты; потенциальная опасность стократно возрастает при попытке самоназначения и самолечения – делать этого нельзя категорически. Лечение депрессии входит в исключительную компетенцию дипломированных и аттестованных специалистов психоневрологического профиля, и назначать антидепрессанты (а также контролировать их эффективность, менять схему приема и т.д.) может только врач.
Вместе с тем, роль оказываемого лечащим врачом психотерапевтического воздействия поистине огромна. Вселяемая им уверенность в исцелении, подробные разъяснения путей и способов лечения, антисуицидная работа, дезактуализация всевозможных предрассудков и болезненных идей – чрезвычайно важны в терапии депрессии, в каком бы режиме ни осуществлялось лечение (не все, но очень многие случаи позволяют обойтись без стационирования) и в какой бы форме ни протекало депрессивное расстройство.