Практически любого медика, продолжающего исполнять свой профессиональный долг в нынешних непростых социально-экономических и политических условиях, так или иначе интересует вопрос, насколько оправдала себя реформа здравоохранения, провозглашённая и проводимая вот уже не одну пятилетку федеральным министерством и территориальными органами управления здравоохранением на местах. Дать однозначный ответ на этот вопрос, мол, оправдала на все сто, не представляется возможным. Нужен хоть какой-то анализ перемен, происходящих в результате проводимых преобразований. Конечно, в рамках одной статьи сделать это практически невозможно, но попробуем разобраться в этом вопросе на примере ряда реальных ситуаций, проявивших себя в процессе так называемого, реформирования отрасли.
Особенно непростая ситуация с оптимизацией лечебно-профилактической сети сложилась именно в Москве. Функционеры столичного здравоохранения приступили к оптимизации московской медицины с непродуманной ломки стационарного звена, следствием которой стало жёсткое сокращение койко-мест, снижение объёмов госпитализаций и беспрецедентное сокращение врачей стационаров.
В результате такой оптимизации произошло повальное сокращение узких специалистов, большинство из которых были тут же разобраны частным медицинским бизнесом столицы. Ну, а далее подобные сокращения прошли в московских поликлиниках.
В результате такой оптимизации московские поликлиники оказались перегружены пациентами, что сразу же отразилось на доступности, своевременности, квалифицированности, безопасности и качестве медицинской помощи, организуемой ими.
Наивные рассуждения столичных функционеров от здравоохранения о том, что врачи стационарного звена неизбежно «перетекут» в поликлиническую службу, оказались несостоятельными. Если такие прецеденты и имели место, то не так уж часто и, уж точно, не системно. Врач стационара и участковый врач - это два, совершенно отличных друг от друга типа специалистов, с принципиально разным медицинским мышлением. В результате оптимизации лечебная сеть уже потеряла немало хороших врачей стационаров, а амбулаторное звено продолжает испытывать острую нужду в участковых врачах. А все усилия по «переучиванию», например, фтизиатров, во врачей общей практики (ВОП), никоим образом не способствуют решению данной проблемы.
Московская медицина стала заложницей политики развертывания высокотехнологичных центров. Декларируется, что в них пациенты могут получить качественную первично-санитарную и амбулаторную медицинскую помощь, позволяющую выявлять заболевания на ранней стадии. Но даже с внедрением проекта «Московский стандарт поликлиник», отрицательные последствия сводят на нет скромный позитивный результат.
Насколько хороши инновации, внедряемые с целью «оптимизации» работы Московских поликлиник можно в какой-то степени судить по результатам внедрения таких инноваций. Размышляя о результатах, врачи столичных поликлиник свидетельствуют о резком снижении качества медицинской помощи (опрос врачей проводился в ходе собеседования на циклах повышения квалификации в РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Речь идет о достаточно репрезентативной выборке медицинских организаций г. Москвы). Происходит колоссальная потеря медицинских кадров. Так, количество участковых врачей-терапевтов в некоторых филиалах московских поликлиник сократилось более чем в два раза. Увольняются как терапевты, не один год проработавшие на одном участке, так и вновь пришедшие врачи. Вновь принимаемые на работу врачи, сталкиваясь с реальным положением дел, нарушениями федерального законодательства и более чем скромной заработной платой, также не задерживаются на своих рабочих местах. Из поликлиники уходят сотрудники с многолетним опытом, но это не заставляет их администрации задуматься о последствиях своих действий. Растёт нарушение нормативной численности курируемого участковыми врачами населения – не более 1700 человек на участок. На некоторых участках численность прикрепленного к филиалам населения более чем в 3 раза превышает нормативную нагрузку, т.к. в настоящее время право на получение государственной медицинской помощи используют те, кто прикреплен к поликлинике по полису, и нагрузка, с точки зрения количества обслуживания населения, неизбежно увеличивается».
Представьте себе следующую ситуацию. Филиал одной московской поликлиники рассчитан на 15 участков. В настоящее время там работают три терапевта, один врач общей практики и один врач для хроников. То есть вместо 15 полагающихся врачей работает всего пять (5) медиков. И хорошо если вся эта пятёрка находится на рабочих местах. А если двое-трое из них уйдут в отпуск? Или – заболеют? Получается, что в смену трудится один-два врача, и те дежурные. И как же в этом случае оценивать доступность и своевременность медицинской помощи? А как оценивать её качество?
В соответствии с требованиями проекта норматив времени приема составляет 12-15 минут на одного пациента. Даже с учетом сокращенной длительности повторного приема в среднем норматив должен составлять около 13 минут, то есть больше того интервала, который применяется в системе электронной записи на прием.
Положение усугубляется тем, что, внедряя новые стандарты, администрации медучреждений фактически лишают участковых врачей помощи медицинских сестер, возлагая на последних иные, не предусмотренные их должностью и трудовым договором обязанности. Все рабочее время участковой медсестры посвящено маршрутизации пациентов, работе дежурного администратора, работе консультанта у терминала, работе в регистратуре по подборке карт пациентов, предварительно, записавшихся на прием к врачам, что не оставляет времени на ведение врачебного участка совместно с участковым врачом. Количественно одна медсестра на сестринском посту оформляет около 100 человек за 6 часов работы, что приводит к постоянной стрессовой рабочей нагрузке.
Участковые врачи работают в жестких временных рамках (12-15 минут на прием 1 человека, с учетом оформления соответствующей медицинской документации). В указанное время, без помощи медсестры, невозможно уделить необходимое время пациенту и одновременно качественно оформить медицинскую документацию, что может приводить к ухудшению качества процесса. Дополнительного времени на работу не отводится. Этим ловко пользуются страховщики, взимая дополнительные штрафы.
В период эпидемии участковым терапевтам и медсестрам приходится работать сверхурочно после 8-часового рабочего дня. Чаще всего, выходы по вызовам осуществляются врачами пешком, хотя по новым правилам, должны выполнять «мобильные бригады», но их не хватает. Становятся нормой, посещения врачами пациентов на дому за полночь, а в ряде ситуаций медикам приходится работать в свои законные выходные, однако учет этих переработок работодатель не ведёт и не компенсирует.
Вышеперечисленные проблемы всё чаще стали приводить к нарушению прав пациентов: право на врачебную тайну (нарушается в коридоре, куда вынесены сестринские посты), право маломобильных пациентов на патронаж на дому, право на индивидуальный врачебный подход.
Принудительно ведется переподготовка врачей стационаров амбулаторно-поликлинических организаций по программе Врач Общей Практики (ВОП). Проходит это обучение достаточно формально и его качество оставляет желать лучшего. При этом идеологи модели организации медицинского обслуживания врачами общей практики почему-то игнорируют тот факт, что в мировом здравоохранении неуклонно растет спрос именно на узких специалистов. В экономически развитых странах Запада никому в голову не придет экономить на подготовке и создании рабочих мест для узких специалистов. Однако в российском здравоохранении подготовка узких специалистов и создание (сохранение) для них рабочих мест является статьей экономии в бюджетах всех уровней.
Таково мнение видного профессора-организатора здравоохранения. Согласны ли вы с ним, коллеги?