Внимание: статья носит информационный характер и никак не может заменить визит к врачу. Не занимайтесь самолечением. У любого метода лечения есть противопоказания. Необходима консультация специалиста.
Новый 2021 год начался с потрясения в мире ЭКО. Виной всему новый приказ N 803н МЗ РФ от 31 июля 2020 г. «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», о котором я уже писала подробно.
Помимо прочих изменений в новом приказе появился пункт, который сразу резко усложнил доступ значительному количеству пациенток к лечению методами ВРТ, а именно – теперь указан чёткий пороговые уровень АМГ и количество антральных фолликулов (КАФ).
В предыдущем приказе, регламентирующим программы ВРТ, №107н от 2012 г. в качестве ограничений для программы ЭКО было описано снижение овариального резерва (по данным ультразвукового исследования и уровня АМГ в крови), но конкретные значения этих показателей не были прописаны, и всё оставалось на усмотрение врача.
В приказе 803н (точнее в Приложении 1 к этому приказу) теперь чётко прописаны параметры запаса яичников, при которых ВРТ проводить нецелесообразно:
12. Ограничениями для проведения программы ЭКО и переноса криоконсервированных эмбрионов являются:
а) снижение овариального резерва (уровень антимюллерова гормона менее 1,2 нг/мл, количество антральных фолликулов менее 5 суммарно в обоих яичниках) (перенос криоконсервированных эмбрионов возможен);
а значит пациентке будет отказано в проведении ЭКО.
Пусть Вас не обнадеживает слово "ограничения". Здесь однозначно имеется в виду запрет:
15. В случае наличия ограничений для проведения программы ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов применение программы ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов происходит после устранения выявленных ограничений.
То есть повысите уровень АМГ или фолликулов у Вас больше станет - милости просим лечиться. А до тех пор - устраняйте выявленные ограничения.
Также обращаю Ваше внимание, что этот приказ распространяется на все клиники (отделения) ЭКО в России, т.е. и государственные, и частные; и неважно лечитесь ли Вы за счет средств ОМС (тут прослеживается логика: кто платит, тот и устанавливает правила), или если Вы платите из своего кармана.
Сначала давайте разберемся, что же это за Антимюллеров гормон (АМГ), который выступает главным показателем, на который ориентируется врач при отказе в программе ВРТ, а потом поговорим о том, что же делать.
АМГ более известен нам как маркер функции яичников женщины. АМГ секретируется гранулезными клетками растущих фолликулов в самой начальной стадии их созревания. В то время, как фолликул овулирует и превращается в «желтое» тело, то выработка в нем АМГ снижается, но на смену совулировавшему фолликулу из запаса фолликулов в яичниках выходят новые, поэтому в течение менструального цикла уровень АМГ остается относительно стабильным. Оттого и измерение уровня АМГ возможно в любой день менструального цикла.
АМГ у женщин коррелирует с числом полученных яйцеклеток при стимуляции суперовуляции в программе ЭКО.
С возрастом общее количество фолликулов, находящихся в яичниках женщины снижается. Как известно, их «запас» конечен. Исследования примерно 20-летней давности показывают, что уровень АМГ прямо коррелирует с возрастом женщины и снижается в более старшем репродуктивном возрасте.
Основываясь на этих исследованиях, АМГ был выдвинут в качестве косвенного маркера овариального резерва, несмотря на то, что до сих пор не известны все факторы, регулирующие выработку АМГ и отсутствие стандартизированных анализов АМГ. Некоторые исследования говорят нам, что уровень АМГ в любом репродуктивном возрасте отражает разницу между пулом покоящихся фолликулов и фолликулов растущих (так называемый функциональный овариальный резерв (ФОР), и лишь в старшем репродуктивном возрасте АМГ отражает истинный «запас» фолликулов в яичниках.
Поэтому существуют понятия: истинное снижение АМГ –сохраняется после устранения провоцирующих факторов, и ложное снижение АМГ. А это значит, что у пациенток моложе 35 лет с низким уровнем АМГ необходимо рассмотреть все варианты, так или иначе влияющие на показатель АМГ в настоящий момент времени и при устранении некоторых факторов показатель может измениться.
Мое мнение как врача таково: АМГ полезный анализ и дает адекватное представление о состоянии яичников, но абсолютизировать его (как это сделали в приказе), на мой взгляд, не стоит.
Что касается количества антральных фолликулов, то тут всё просто – их подсчитывают вручную на экране при УЗ исследовании органов малого таза.
Эти два параметра хорошо коррелируют, и ситуации, когда АМГ низкий, а фолликулов много (и наоборот), встречаются очень редко.
Но это все теория, а вот как быть пациентке, которая резко стала «непроходной»? Еще в декабре 2020 года она могла пройти цикл ЭКО за счет ОМС, а теперь ей отказывают (по крайней мере, должны) даже в лечении за свой счет на совершенно законном основании. Волшебной таблетки, чтобы повысить уровень АМГ, нет. Однако есть косвенные данные, что можно улучшить результат, устранив факторы, негативно влияющие на уровень АМГ.
Факторы, влияющие на уровень АМГ:
Прием оральных контрацептивов (ОК).
У женщин, принимающих контрацептивы не менее 1 года, уровень АМГ снижается примерно на 30-40%. Но это связано не с прямым угнетением выработки АМГ, а с уменьшением «выхода» новых фолликулов из запаса. Яичники на ОК как бы «спят» и сохраняют резерв на будущее. И уже другие авторы показали, что при отмене оральных контрацептивов происходит резкий скачок уровня АМГ на 53% и количества антральных фолликулов на 41% в ближайшие 2 месяца.
Правда, в этом исследовании принимали участие молодые женщины (средний возраст 29,4 года) после 8 лет приема ОК. Малая выборка (всего 74 женщины) не дает нам возможность окончательно утверждать, что уровень АМГ может измениться после отмены ОК. Да и в практическом плане нам эти данные не помогут. Просто будьте внимательны и не сдавайте анализ на АМГ на фоне приема оральных контрацептивов.
Ожирение
Некоторые авторы отмечают, что повышенный индекс массы тела (ИМТ) связан с более низким АМГ. Да редко, ведь чаще ожирение присутствует при СПКЯ, при котором АМГ высокий.
Возможно, это связано с влиянием гормона лептина, вырабатываемого жировыми клетками. Чем больше жировой ткани, тем выше уровень лептина. Разные исследования показывают как повышение секреции АМГ, так и угнетение его на фоне действия лептина.
Но это еще пока гипотеза и окончательный механизм влияния лептина на АМГ предстоит выяснить. Но снизить вес всегда полезно для репродуктивного здоровья. Это повышает успешность ЭКО и снижает вероятность выкидыша, а при подготовке к ЭКО возможно, но пока не точно, поможет повысить низкий АМГ.
Дефицит витамина Д
В последнее время все чаще признается, что витамин Д влияет на уровень АМГ. У женщин без СПКЯ витамин Д, вероятно, увеличивает АМГ, а при СПКЯ - снижает. И тот и другой вариант способствует наступлению беременности.
Также известно, что уровни витамина Д имеют сезонные вариации. А некоторые авторы отмечают что уровень АМГ снижается на 18% зимой по сравнению с летними значениями, возможно находясь в зависимости от уровня витамина Д, также повышающегося летом. Но мы–то с вами можем не зависеть от сезонных колебаний, а просто принимать препараты витамина Д и поддерживать необходимый уровень круглогодично.
Приведу данные двух исследований о влиянии витамина Д на АМГ (для тех, кто хочет сам во всем разобраться):
1) Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование с участием молодых женщин (18–25 лет) с регулярными менструальными циклами. Цель исследования: оценить влияние резкого повышения уровня витамина D на системные уровни АМГ в течение одной недели. Исследование проводилось ранней весной, когда уровень витамина D, как правило, находится на самом низком уровне. Женщины получали перорально 50000 МЕ витамин D3 ( 27 женщин) или плацебо ( 22 женщины) один раз в неделю.
Авторы сообщили, что у женщин, получавших лечение витамином D3, наблюдалось устойчивое повышение уровня 25OH-D в сыворотке крови в течение одного дня лечения (15,8 ± 1,1 нмоль / л,) с последующим постепенным повышением уровня АМГ в течение следующей недели со средним увеличением на 12,9% ± 3,7% ( у 24 женщин). Это отличалось от группы плацебо, в которой не наблюдалось значительных изменений уровней АМГ .
2) В исследовании 30 бесплодных иранских женщин> 35 лет с регулярными циклами, но уменьшенным резервом яичников ( АМГ <0,7 нг / мл) и дефицитом или недостаточностью витамина D (уровни <30 нг / мл), аналогичным образом сообщалось о значительном повышении уровня АМГ в сыворотке (с 0,39 ± 0,26 до 0,92 ± 0,62 нг / мл) после трех месяцев приема 50 000 МЕ пероральных добавок витамина D3 один раз в неделю.
Кроме того, наблюдалась значимая положительная корреляция между уровнями 25OH-D в сыворотке после лечения и уровнями АМГ, при этом средние уровни АМГ после лечения были выше у женщин с достаточным уровнем 25OH-D по сравнению с женщинами с недостаточным 25OH-D (1,048 ± 0,644 против 0,513 ± 0,284 нг /мл).
Выводы из исследований: прием 50 000 ЕД витамина Д перорально 1 раз в неделю молодыми женщинами с регулярным менструальным циклом повышает уровень АМГ примерно через неделю от приема. В случае снижения фолликулярного резерва и старшего репродуктивного возраста (!) при восполнении дефицита витамина Д приемом 50 000 ЕД перорально 1 раз в неделю на протяжении 3-х месяцев уровень АМГ также повышается.
Приведенные и существующие в настоящее время исследования о влиянии витамина Д на АМГ пока не могут обнадежить нас в плане поиска волшебной таблетки для повышения АМГ ввиду недостаточной мощности исследований.
Также важно понимать, что повышение АМГ после приема витамина Д, возможно, связано не с истинным увеличением яичникового резерва. Но если речь идет о получении нужного результата на гормон АМГ, необходимого для прохождения программы ЭКО по ОМС, (а для кого-то это, возможно, последний шанс перед тем, как провести ЭКО с донорскими ооцитами (ДО)), то почему не попробовать, особенно когда результаты анализов «на грани»?
Впрочем, если Вы и так принимаете витамин Д не один месяц и у Вас высокий уровень витамина Д в крови (выше 30 нг/мл), то Вы сделали все возможное, чтобы максимально повысить АМГ.
Аутоиммуные заболевания
Исследования показывают снижение АМГ при системной красной волчанке, ревматоидном артрите (при продолжительности болезни более 6 лет), аутоиммунном тиреодите (АИТ) (данные противоречивы и не показывают значительного влияния на АМГ). Но это тоже нужно учитывать при интерпретации результата АМГ , если данные болезни присутствуют в анамнезе.
Прием препаратов андрогенов
Ранее были получены некоторые обнадеживающие результаты для андрогенных препаратов по увеличению количества полученных яйцеклеток после стимуляции яичников. В 2023 г. опубликованы результаты масштабного исследования этого вопроса, проведённого по лучшим правилам научного исследования и сразу в нескольких центрах в разных странах Европы. Увы. Андрогены не показали увеличения частоты положительных исходов у пациентов с низким АМГ.
Если вдруг кто-то решится ещё раз проверить на себе, знайте что методики применения андрогенов пока экспериментальные, поэтому пациентке будет предложено подписать соответствующие бумаги с перечнем возможных побочных эффектов, главным из которых является маскулинизация -рост волос по мужскому типу, изменение тембра голоса, изменение психического состояния.
Что делать?
Итак, Вы видите, что в принципе возможно немного "подтянуть" уровень АМГ, но лишь чуть-чуть и отнюдь не всегда. Нельзя сказать что исследования, на основании которых я составила список выше, проводились на очень большом числе пациенток (хотя, конечно, они вполне добросовестные).
Дело в том, что мировая медицинская наука в принципе пока не задавалась вопросом "как бы нам подтянуть АМГ до уровня 1,2 нг/мл, чтобы соответствовать новому русскому приказу?"
Сама постановка вопроса (если какой-нибудь автор принес такую статью) в редакцию Human Reproduction или Fertility-Sterility (очень уважаемых медицинских журналов об ЭКО) вызвала бы искреннее недоумение. Какой уровень АМГ есть, с тем и работайте, - сказали бы незнакомые с российскими реалиями иностранные профессора.
Но что же делать пациенткам с "непроходными" анализами?
Если говорить про частную медицину (для которой, напомню, приказ тоже обязателен), то пациентка и врач находятся "в одной лодке". В этой же лодке чуть поодаль сидят главврач и главбух частной клиники вместе с директором (а на веслах - муж пациентки). Все эти люди хотят, чтобы программа ЭКО состоялась, поэтому "умные люди всегда договорятся", кажется, в "Крестном отце" была такая фраза.
Хотя каких-то схем, насколько я знаю, еще не сложилось. ЭКОшная медицина пока переваривает нововведение.
С ЭКО по ОМС сложнее. Логика государства, которое платит за это самое ЭКО, понятна - давайте брать в программу только таких женщин, которые вероятно забеременеют быстро и с первого раза (так и хочется написать "перспективных"), а значит мы получим много детей и красивые высокие цифры в отчетах.
Врач, работающий с пациентами по ОМС, на отбор кандидатов повлиять никак не может: кому дали направление, того и лечит. Идти "навстречу" пациенту с низким АМГ такому врачу резона нет: ОМС проверяют довольно строго и придирчиво и за излишнюю либеральность врача по голове не погладят. А главное - за дверью стоит очередь из других пациенток с вполне "проходными" анализами.
Всякие "сдаем АМГ с подругой/сестрой/тетей", "я и друг мой Фотошоп" всерьез я рассматривать не стану. У мало-мальски опытного врача такая пациентка уже 101-я, и он, конечно, усомнится в огромном значении АМГ в бланке, рассматривая очень одинокий фолликул на экране УЗИ.
Поэтому советы я могу дать только очень общие. Самое главное - не откладывать рождение ребенка, обратиться к врачу-репродуктологу как можно быстрее. Вместе мы что-нибудь придумаем.
Будьте здоровы!