Одно из моих самых частых противоречий с гинекологами состоит в необходимости снижать уровень ТТГ ниже 2,5 при планировании беременности. Если честно, я не знаю, откуда взялась эта рекомендация, поэтому я попробую обрисовать, как НА САМОМ деле обстоит ситуация с ТТГ перед зачатием.
- Если у женщины НЕТ субстрата болезни щитовидной железы (не повышены АТ-ТПО, нет характерных изменений на УЗИ), то даже если ее ТТГ находится в пределах от 2,5 до 4,0, с ним ничего не нужно делать. У женщины ЗДОРОВАЯ щитовидка, которая адекватно ответит на беременность повышением функции и снижением ТТГ.
- Если ТТГ 2,5-4,0, и есть признаки АИТ (АТ-ТПО, характерная ультразвуковая картина), то, действительно, есть вероятность, что в условиях повышенной потребности в тиреоидных гормонах (беременность) ЩЖ не справится, женщина укатится в гипотиреоз и беременность прервется. Мы точно не знаем, будет гипотиреоз во время беременности или нет, но понимаем, что назначение тироксина точно не повредит, поэтому при ТТГ, приближающимся к 4,0, многие назначают тироксин. Хотя по рекомендациям мы не обязаны этого делать, т.к. преимущества данной терапии не доказаны. По мне, так при ТТГ 2,5-3,5 – можно не лечить, а вот когда 3,7-3,9, уже хочется «подстелить соломки» и назначить тироксин из расчета примерно 1 мкг/кг массы тела.
- И, наконец, то, что не вызывает сомнений: ТТГ > 4,0 при планировании беременности требует коррекции. Если мы выявили такой ТТГ пару-тройку раз подряд, то даже не важно, что там с антителами – лечим!
Отдельно стоит вопрос с ЭКО.
Дело в том, что стимуляция яичников в протоколе ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) приводит к значительному повышению уровня эстрогенов в крови (до уровня второй половины беременности!), что, в свою очередь, резко повышает синтез тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) печенью. ТСГ связывает часть свободных тиреоидных гормонов, и щитовидная железа должна быстренько насинтезировать новые, дабы не допустить их дефицита в организме (связанные с белком гормоны не работают!).
Если ЩЖ здорова, она без проблем справится с поставленной задачей: выделит столько ТЗ и Т4, сколько нужно, чтобы восстановить уровни свободных гормонов. А вот если она поражена, например, тем же аутоиммунным процессом (АИТ), то есть вероятность, что ее функциональных резервов не хватит и мы получим гипотиреоз. Именно из этого и вытекает стремление «снизить ТТГ до 2,5» перед ЭКО.
■ Однако если АИТ НЕТ (нет ни антител, ни изменений на УЗИ), то ТТГ до 4,0 является нормой и не нуждается в коррекции (см. все, что сделает САМА ЩЖ - выше).
■ Если ТТГ > 4,0 - перед ЭКО, то однозначно нужна поддержка тироксином. На фоне приема тироксина снижаем ТТГ ниже 2,5 и проводим ЭКО.
■ А вот если ТТГ 2,5-4,0 + повышены АТ- ТПО, то совершенно так же, как и при беременности, вопрос о назначении тироксина решается ИНДИВИДУАЛЬНО. Т.е. мы точно не знаем, получим ли мы какие-то бонусы от снижения ТТГ (данные исследований противоречивы), поэтому решение остается на откуп врача. Естественно, большинство врачей решит НАЗНАЧИТЬ тироксин, т.к. навредить дозой 50-75 мкг невозможно, а вот если что-то пойдет не так, то во всем обвинят «высокий ТТГ» (хотя совсем не факт, что дело в нем).
Про антитела к ТПО и бесплодие.
Если ЕСТЬ антитела и ТТГ стремится к 4,0 или выше 4,0 - смотри все, что написано выше про назначение тироксина.
Но проблема на этом не заканчивается. Носительство антител даже с идеальным ТТГ ассоциировано с субфертильностью у женщин. И дело тут может быть уже не в щитовидной железе и не в гипотиреозе. Носительство антител к ЩЖ может отражать общее аутоиммунное неблагополучие в организме, которое затрудняет имплантацию эмбриона и прогрессирование беременности, кроме того, носительство антител ассоциировано с СПКЯ, заболеванием, которое само по себе подразумевает снижение фертильности. Главное, что нужно делать при планировании в данной ситуации:
- ТТГ > 4,0 - назначить тироксин, снизить ТТГ < 2,5
- ТТГ <2,5 - ничего не делаем
- ТТГ 2,5-4,0 - большой вопрос (см. выше, снижать или нет - НЕТ ОТВЕТА)
Антитела к ТПО/ТГ - снижать не нужно (проблема не в них, а в том, что в организме может иметься другой процесс, мешающий зачатию, на который мы не всегда знаем, как повлиять). Поэтому я предлагаю расслабиться, удостовериться в наличии овуляции и отсутствии очевидных причин бесплодия (мужской, трубный фактор, гипотиреоз и т.д.) - и заниматься зачатием (половые акты не менее 2-3 р/ нед), а не охотой за привидениями.