Пациентке А. было 64 года, и у нее был серьезный медицинский анамнез, включающий ревматоидный артрит, частые инфекции мочевыводящих путей и гигантоклеточный артериит. Некоторое время она принимала иммунодепрессанты от ревматоидного артрита; болезнь ограничивала ее подвижность, и она страдала патологическим ожирением, что требовало использования инвалидной коляски и ухода со стороны ее дочери и взрослой внучки, которые жили с ней по соседству. Иммунодепрессанты в конечном итоге были прекращены.
Пациентка А. часто посещала прием у врача общей практики для лечения своих заболеваний и находилась под наблюдением урологов по поводу частых инфекций мочевыводящих путей. ПациенткаА. в профилактических целях принимала 50 мг нитрофурантоина каждый вечер в течение ряда лет в соответствии с предписаниями.
Пациентка А. обратилась к доктору Y с жалобами на легкую одышку при ходьбе и отеки до лодыжек. Доктор Y провел аускультацию грудной клетки и отметил двусторонние хрипы, но не не назначил никакого лечения. Диагностировал, также поверхностный флебит правой голени. Доктор Y прописал короткий курс фуросемида на 14 дней и кодеин от боли. Доктор попросила вернуться пациентке для дальнейшего обследования в конце курса.
Через несколько дней пациентка А. позвонила в хирургию и поговорила с доктором X, дежурившим в тот день по вызову. Она сообщила доктору X, что у нее проблемы с дыханием и что она может страдать муковисцидозом. Он отметил, что она сообщила ему, что у нее кашель, одышка, озноб, озноб и усталость. Доктор Х попросил госпожу А прийти в операционную для личной консультации, и она пришла позже в тот же день.
При аускультации грудной клетки доктор X обнаружил адекватное поступление воздуха во всех областях с односторонними хрипами в левой нижней части. У пациентки А. был продуктивный кашель после предыдущей консультации с доктором Y. Она задыхалась и чувствовала озноб, но была нормальная температура тела.
Доктор Х диагностировал легочную инфекцию и прописал цефалаксин 500 мг. Пациентка А. возвращалась к своему терапевту в другие дни в течение следующих нескольких месяцев, но записи не указывали на какие-либо симптомы инфекции грудной клетки до одной консультации с доктором Х, где симптомы были такими же, как два месяца назад. Доктор X счел это новым проявлением легочной инфекции, и пациентке был назначен дополнительный курс цефалаксина.
Через несколько дней пациентка А. обратилась в нерабочее время с жалобами на озноб с повышенной температурой и одышкой. Был поставлен диагноз инфекции грудной клетки. Ее назначение стероидов было увеличено до 30 мг в день, и ей прописали кларитромицин.
Пять дней спустя пациентка А. снова пришла на операцию, и доктор Z посоветовал ей продолжать принимать назначенные антибиотики и ингаляторы со стероидами. На следующий день ее должны были снова осмотреть. Позднее в тот же день пациентке А. сделали рентген грудной клетки.
На следующий день пациентка А. повторно посетила ее с доктором Z. Отчет о рентгенографии грудной клетки был недоступен. Было отмечено, что пациент «чувствует себя немного лучше, чем на прошлой неделе, вчера сделана рентгенографию, но отчет не доступен» . Грудь осмотрели, хрипов обнаружено не было. Доктор Z потребовал, чтобы заявительница проверила общий анализ крови и d-димер.
Позже в тот же день пациентка А. посетила клинику в нерабочее время и была осмотрена другим врачом общей практики. Она рассказала, что в тот день у нее был тест на д-димер, и она была уставшей, у нее болела грудь, а ее лодыжки «всегда опухали». Было отмечено, что у нее были «плохие ощущения в груди в течение последних двух недель без плеврита – боли за грудиной без кровохарканья» . Пациентка А. была впоследствии осмотрена другим врачом, и при осмотре в анамнезе было три недавних курса антибиотикотерапии по поводу инфекции грудной клетки, но было отмечено, что у нее нет цианоза, нет рецессии, хороший двусторонний вход воздуха – нет притупления сознания, нет боли в груди. Был поставлен диагноз одышки, и в связи с ухудшением симптомов одышки и тахикардии у пациентки А. планировалось обследование на легочную эмболию и возможную легочную инфекцию. Впоследствии она была госпитализирована.
Позже в тот же день после выписки из местной больницы пациентка А обратилась в отделение неотложной помощи другой больницы. Рабочий диагноз: инфекция нижних дыхательных путей с аномальными результатами тестов функции печени, и пациентке А. нужно было пройти ультразвуковое сканирование брюшной полости, ей нужно было повторить и продолжить прием нитрофурантоина.
Три дня спустя был рассмотрен диагноз легочного фиброза, вторичного по отношению к ревматоидному артриту и иммуносупрессивной терапии; Пациентка А. была направлена на респираторное направление. Нитрофурантоин был продолжен.
Через два дня сделали КТ. Сообщалось, что сканирование показало распространенный фиброз в груди. Внешний вид соответствовал острому нитрофурантоиновому легкому. Нитрофурантоин был остановлен респираторной бригадой, так как было сочтено, что он является возбудителем фиброза легких.
Пациентка А. была выписана из больницы через неделю, но осталась под наблюдением респираторной бригады.
Три месяца спустя возникли опасения по поводу этиологии фиброза. И было решено, что клиническая и рентгенологическая картина соответствует подострой легочной токсичности нитрофурантоина.
После прекращения приема нитрофурантоина состояние заявительницы улучшилось, и она была выписана домой на триметоприме под присмотром членов семьи.
Претензии
Пациентка А. поручила адвокатам подать иск о небрежности, утверждая, что врачи общей практики должны были прекратить прием нитрофурантоина при ее первоначальном обращении, и если бы это произошло, у нее не было бы одышки, требующей госпитализации. Она утверждала, что у нее развились нарушения дыхания и/или синдром гипервентиляции в результате предполагаемой небрежности двух врачей общей практики, доктора X и доктора Y, что отрицательно сказалось на ее подвижности, весе, качестве жизни и трудоспособности.
Пациентка А. утверждала, что ее врачи общей практики должны были знать о связи между нитрофурантоином и легочным фиброзом, и их неспособность принять во внимание эту связь при ее осмотре была нарушением их обязанностей по оказанию медицинской помощи. Она утверждала, что на основании имеющихся у нее симптомов ее должны были направить на срочную рентгенографию грудной клетки. Пациентка А. утверждала, что после получения этого рентгена грудной клетки были бы обнаружены тревожные признаки, и здравомыслящий врач общей практики немедленно прекратил бы назначение нитрофурантоина. Она утверждала, что это позволило бы избежать влияния на ее вес, качество жизни, мобильность и доход.
Сторона защиты (Адвокат)
Доктор X был членом организации Medical Protection, и мы собрали команду юристов, чтобы помочь ему, а также внешнюю адвокатскую фирму. Судебное разбирательство также было возбуждено в отношении доктора Y, интересы которого представляли отдельно.
Свидетельства эксперта общей практики подтверждали первоначальный уход доктора Х за пациенткой А., но позже поставили под сомнение его практику. Эксперт предположил, что нужно было приложить больше усилий, чтобы выяснить результаты рентгенограммы, которые показали бы признаки фиброза.
Были также получены данные от врача-пульмонолога, чтобы прокомментировать вероятное лечение пациентки А. и влияние этого лечения, если бы оно было предоставлено ранее, и от радиолога о том, что показала бы срочная рентгенограмма, если бы она была проведена. Дополнительные экспертные заключения были получены от ревматолога.
Заявление было решительно защищено от имени доктора X. Его также защищал доктор Y.
Эксперты обвиняемых и пациентка А. встретились, чтобы обсудить случай, и радиологи согласились, что невозможно сказать, что показал бы срочный рентген после первой консультации. Они согласились с тем, что любой рентген, сделанный после более поздней консультации, показал бы аналогичные, но менее тревожные признаки, чем те, которые были выявлены при компьютерной томографии, проведенной в больнице.
Эксперты общей практики согласились с тем, что разумный врач общей практики может не знать о связи между нитрофурантоином и легочным фиброзом. Тем не менее, они не согласились с вероятными симптомами у пациентки А. во время ее первоначальных консультаций терапевта, а также с тем, какие признаки и симптомы будут присутствовать, если у нее будет инфекция грудной клетки или реакция на нитрофурантоин, неблагоприятно влияющая на легкие.
Несмотря на то, что ее лечащие врачи диагностировали легочный фиброз, эксперты сторон согласились, что, исходя из баланса вероятностей, пациентка А. действительно страдала от интоксикации легких, вызванной нитрофурантоином, но у нее не было легочного фиброза; она страдала пневмонитом, который разрешился после прекращения приема нитрофурантоина. Любые остаточные проблемы с дыханием после разрешения пневмонита были связаны с ранее существовавшим ревматоидным артритом.
Иск передан в суд.
Результаты дела.
За день до начала судебного разбирательства пациентка А. попыталась изменить свой заявленный иск против доктора Y, утверждая, что доктор Y должен был провести обследование пациентки А на наличие сердечной недостаточности на основании ее первоначального обращения. Хотя это упоминалось в показаниях пациентки А. от ее эксперта общей практики, она предпочла не затрагивать эту тему до дня, предшествующего суду.
Из-за того, как была составлена предложенная поправка к состязательным бумагам, она также оказала бы влияние на дело против нашего члена, доктора X. Предложенная поправка была отклонена, поскольку она считалась предвзятой по отношению к ответчикам, поскольку они не могли предоставить свидетельские или экспертные показания в ответ на новые обвинения, а они поступили очень поздно и могли повлиять на ход судебного разбирательства.
На второй день судебного разбирательства пациентка А. попросила судью первой инстанции указать конкретные причины, по которым их ходатайство о внесении поправок в заявленное ею дело не было удовлетворено. Судья первой инстанции привел свои доводы и особенно критически отозвался о группе юристов пациентки А. и о том, как они вели дело.
Затем пациентка А. просила разрешения обжаловать решение об отказе от предложенной поправки. В разрешении на апелляцию судья первой инстанции отказал. Затем судебное разбирательство было отложено на короткий период, и за это время группа юристов пациентки А. получила инструкции от страховщиков, финансировавших ее иск. Стало ясно, что ее финансирование иска было прекращено.
Истец прекратил подачу иска против обоих ответчиков во второй половине дня второго дня судебного разбирательства.
От имени доктора X было запрошено и успешно получено распоряжение о возмещении расходов в отношении части расходов, понесенных от его имени. По сути, в данном случае было предписано возместить расходы, чтобы наказать пациентку А за подачу иска.
Вывод.
В то время как врачи общей практики должны знать о потенциальной связи между нитрофурантоином и проблемами с дыханием, существует разумное количество врачей общей практики, которые не знали бы об этой связи, когда произошел этот случай. Любой такой диагноз вряд ли будет поставлен врачом общей практики, и, скорее всего, его поставит врач-пульмонолог в условиях стационара.
Британский национальный формуляр предлагает следующее руководство, которое применимо к пациентам, длительно принимающим нитрофурантоин: «необходимо контролировать функцию печени и легочные симптомы, особенно у пожилых (прекратить прием при ухудшении функции легких). »
Источник: описание судебного дела любезно предоставлено Medical Protection - ведущей в мире некоммерческой организацией по защите прав врачей, стоматологов и медицинских работников. Переведено. Зайцевым Евгением Геннадьевичем.