Что искать, если повышены АЛТ и АСТ в анализах?
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ), а также щелочная фосфатаза и билирубин являются биохимическими маркерами повреждения печени.
Причем АЛТ является более специфическим маркером поражения печени, чем АСТ.
Конечно, в первую очередь тактика зависит от клинической картины, которая может варьироваться от опасной для жизни (например, подозрение на острую печеночную недостаточность) до случайной находки у человека без симптомов. Вариантов для поиска причины много - это и вирусный гепатит, и гепатотоксичность от лекарств или токсинов, алкогольную болезнь печени, ишемический гепатит и даже онкологические поражения (но редко).
С чего мы начинаем?
- сдаём дополнительные анализы, или оцениваем их, если они уже сданы (например, биохимические тесты печени в дополнение к АЛТ и АСТ - это общий и прямой билирубин, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтранспептидазу [ГГТ], альбумин, электролиты сыворотки, мочевина, креатинин, глюкоза и другие биохимические показатели; общий анализ крови; МНО и ПТИ
- Важно собрать тщательно анамнез. В первую очередь нас интересует, какие человек принимает лекарства, или принимал последние три месяца, лечение травами, употребление алкоголя или наркотиков, воздействие токсинов. Во многих странах парацетамол является наиболее распространенным препаратом, вызывающим лекарственное поражение печени, за ним следуют антибиотики. А следом идут препараты на травах. Вы должны понимать, что парацетамол может вызвать лекарственный гепатит, когда принимается долго или в больших дозах, а не просто из-за одной таблетки. Но более трех дней его лучше не принимать.
Когда должно быть подозрение на острую печеночную недостаточность?
- АЛТ и АСТ превышают норму в 10 раз и более
- Есть симптомы печеночной энцефалопатии (сонливость, апатия, заторможенность, нарушение внимания, нарушение речи, тремор, нарушение интеллекта)
- МНО повышается - выше 1,5
В такой ситуации нужно срочно начать лечение, еще до получения данных дополнительных обследований для выяснения причины.
Почему еще может повышаться АСТ и/или АЛТ значительно(например, примерно в ≥15 раз выше верхнего предела нормы) без признаков острой печеночной недостаточности:
- острый гепатит
- хроническое заболевание печени
- Массивное повышение АЛТ, АСТ (>5000 международных единиц/л) чаще связано с ишемическим или лекарственным гепатитом
- рабдомиолиз
- тепловой удар
Какие дополнительные обследования мы делаем (делать все надо очень быстро, поскольку у пациентов с выраженным повышением аминотрансфераз может быстро наступить декомпенсация):
- Уровень парацетамола в крови, токсикологический скрининг (например, скрининг на кокаин, метамфетамин, героин - это может быть актуально для подростков, в частности)
- Серологические исследования на гепатиты, в том числе:
• Иммуноглобулин М к гепатиту А
• Поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), анти-HBc, HBsAg
• Антитела к вирусу гепатита С, РНК гепатита С
- Маркеры аутоиммунного заболевания — антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре (маркер аутоиммунного гепатита), антитела к микросомальной фракции печени и почек
- УЗИ печени с допплерографией воротной и печеночной вен, печеночной артерии
✔️Что может быть, если повышение уровня АЛТ и/или АСТ от легкого до умеренного без признаков печеночной недостаточности?
Чаще всего это:
- неалкогольная жировая болезнь печени
- употребление алкоголя
- хронический гепатит С
- лекарственное повреждение (включая травы и БАДы)
Стоит помнить про то, что повышение может быть на фоне сердечной недостаточности, инфаркта, заболеваний щитовидной железы, анорексии, цирроза, целиакии.
✔️А если АЛТ и АСТ повышены непропорционально?
- Непропорциональное увеличение АЛТ и/или АСТ по сравнению с щелочной фосфатазой свидетельствует о гепатоцеллюлярном повреждении
- непропорциональное увеличение щелочной фосфатазы (≥4 раз выше верхней границы нормы по сравнению с повышением уровней АЛТ, АСТ) предполагает холестатический процесс (уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку по разным причинам).
- Преимущественное повышение АЛТ, АСТ – подозреваем хроническое употребление алкоголя.
Если нет, то сдать еще:
• Серологические тесты на хронический гепатит В и С
• Железо сыворотки, общая железосвязывающая способность, ферритин (подозреваем перегрузку железом, а не дефицит!).
• Липидный профиль
• Гликированный гемоглобин
• УЗИ печени и желчевыводящих путей
В любом случае, во всех этих случаях важно тщательно собрать анамнез, провести осмотр.
Надеюсь, полезно.
