Хронический колит — еще один диагноз, в большинстве случаев, не несущий никакой практической информации. Очень часто устанавливается не обоснованно. Не освещен никакими современными рекомендациями. И вообще, представляет собой «сборную солянку» из жалоб, клинических проявлений и результатов обследований, позволяющий сделать вывод, иногда ложный, что с «кишками что-то не то».
Тема очень обширна. Изложить структурно, как я люблю, не получится. Но все равно начнем.
Медицинский термин «колит», означает воспалительное заболевание толстого отдела кишечника.
Когда пациенту устанавливается диагноз «колит»? Тогда, когда пациента беспокоят боли в нижней части живота, вздутие, урчание, избыточное выделение газов из кишечника, а также при нарушении стула. Но ведь кишечник может болеть и без воспаления, например, при функциональных заболеваниях, таких как синдром раздраженного кишечника. Вздутия\урчания могут быть следствием не только проблем толстого кишечника, но и тонкого, а иногда вообще могут быть связаны с нарушением в работе других органов пищеварительной системы. Причин нарушения стула также огромнейшее множество, как кишечных, так и не кишечных, как воспалительных, так и без него.
Но ведь есть инструментальные исследования! Очень часто в заключении после колоноскопии или ирригоскопии мы видим фразу «признаки хронического колита». Разве это не подтверждает диагноз? Не-а. Без биопсии, доказывающей воспаление в слизистой оболочке, любые гиперемии (покраснения), усиления сосудистых рисунков не несут никакого смысла. Покраснеть и раздражиться ваша слизистая кишки имеет полное право после проведенной подготовки к исследованию, чем бы вы не готовились — клизмами или слабительными средствами.
Более того такие формулировки, как гиперкинетический (гипермоторный), гипокинетический (гипомоторный), спастический колит считаются устаревшими и не должны применяться в формулировке диагноза. Первые два термина — гиперкинетический и гипокинетический, от слова кинезис — движение, означают повышение и снижение моторной (двигательной) активности кишечника. Никто не спорит, что кишечник в определенных ситуациях или заболеваниях может ускорять и замедлять свою перистальтику. Но. Во-первых, предположение о скорости перистальтики кишечника врачом-эндоскопистом ориентировочно. Одному исследователю может казаться, что кишечник перистальтирует быстрее, чем должен, другому — что все окей. Во-вторых, во время колоноскопии кишечник подвергается воздействию эндоскопом, а накануне исследования он испытывал на себе все прелести очистительных процедур. Поэтому утверждать, что и в обычных условиях кишечник будет вести себя также, мы не можем. В-третьих, эти формулировки очень часто не соответствуют клинической картине. У человека, который не предъявляет жалоб на запоры, могут выявить гипомоторный вариант, а у того, чья основная жалоба диарея, могут обнаружить, например, нормокинетический вариант.
Да, возможно, какую-то полезную информацию мы можем получить и от таких формулировок, но уж точно, они не должны быть частью диагноза. Очень часто гипермоторные или гипомоторные колиты, спастический колит оказываются синдромом раздраженного кишечника, который не относится к воспалительным заболеваниям кишки. Вопрос формулировок? Игра слов? Не совсем. Потому как, правильный диагноз — это ключ к эффективному лечению.
Существует ли диагноз «хронический колит» на самом деле? Существует. Но мы должны найти причину, по которой возникло воспаление в стенке кишки. Колит может быть инфекционным, химическим, лучевым, аутоиммунным (болезнь Крона, язвенный колит, микроскопический колит), эозинофильным и пр. Сразу установить причину, может быть невозможно и тогда возможна формулировка «неуточненный колит». Но успокоиться на этом, и объяснять наличием колита без установленной причины какие-либо проявления — это неправильно. Что я имею в виду? Пролежал, допустим, человечек с жалобами на диарею в стационаре, и выписали его с диагнозом — хронический колит гиперкинетический обострение. И дальше что? Из-за чего диарея-то. Может быть это хологенная диарея в следствие избыточного поступления желчных кислот в кишечник после удаления желчного пузыря (нечастое осложнение, но бывает), или диарея у него - побочный эффект, например, приема метформина, а может быть у человека редкое воспалительное заболевание микроскопический колит, или же синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, или может быть это проявление экзокринной недостаточности поджелудочной железы, когда она не может вырабатывать достаточное количество ферментов, или же мы имеем дело с воздействием инфекционного агента? Ведь все эти патологии лечатся совершенно по разному. Если причина не установлена, как лечить будем? Пальцем в небо? (да, бывает, что причину найти не смогли, но тогда не стоит говорить пациенту, что диарея у него из-за колита, лучше всего установить диагноз неуточненный колит и продолжить поиски, подобрав симптоматическое лечение).
Промежуточный вывод:
- Если вас беспокоят боли в нижней части живота, вздутие, запоры или диарея;
- Если при проведении колоноскопии или ирригоскопии не выявлено эрозий, язв, контактной кровоточивости, не проводилась биопсия, но в заключении указан колит ( какой угодно — атрофический, спастический, гиперкинетический, гипомоторный),
Все это абсолютно не говорит, что у вас диагноз - хронический колит. Диагноз ваш по-прежнему требует уточнения!
Немного классификации.
Заболевания кишечника подразделяются на заболевания толстого и тонкого отделов кишечника. Также заболевания кишечника можно разделить на органические (когда при инструментальном обследовании что-нибудь нашли) и функциональные. А еще — на воспалительные и невоспалительные.
К заболеваниям тонкого кишечника (на латыни тонкий кишечник — это «энтерос») относятся энтериты и энтеропатии. Энтериты — это воспалительные заболевания тонкого кишечника. Энтеропатии — более широкий термин, включающий в себя и воспалительные и невоспалительные патологии тонкой кишки. Энтерит- это не колит! Это разные отделы кишечника. Если воспаление затрагивает тонкий кишечник и желудок, мы говорим об гастроэнтерите. Если воспаление присутствует и в тонком , и в толстом отделах кишечника, то — это энтероколит. Если и в желудке, и во всем кишечнике — это гастроэнтероколит. Одной из самых частых причин энтерита является инфекция — особенно вирусная или бактериальная. Инфекционные энтериты — чаще острые заболевания. Среди энтеропатий хочу выделить глютеновую энтеропатию. Это заболевание связано с непереносимостью белка глютена, который содержат пшеница, рожь и ячмень. Манифестировать может диареей, метеоризмом и многими другими симптомами. В связи с чем ошибочно может быть установлен диагноз хронический колит, хотя к толстому кишечнику данное заболевание отношения не имеет. (Но глютеновая энтеропатия заслуживает отдельной статьи, так как окутана мифами, спекуляциями и всякой самодеятельностью вокруг своей диагностики).
Поговорим о толстом кишечнике. Органические заболевания толстого кишечника — это те, которые мы можем установить, проведя инструментальную диагностику. Например, образования (злокачественные и доброкачественные), дивертикулы ( выпячивания, «мешочки» в стенке кишки), язвы и эрозии, которые могут возникать по очень разным причинам (аутоиммунное воспаление, лекарства, облучение и прочее), аномалии строения, которые могут быть причиной страданий пациента, например болезнь Гиршпрунга, а могут быть случайной находкой и индивидуальной особенностью, как например, долихосигма (длинный сигмовидный отдел кишечника) (Да, долихосигма — это не причина запоров, запоры могут быть и при нормальной длине кишки, а при удлинении не то, что сигмы, но и всего толстого кишечника (долихоколон), может быть совершенно нормальный стул).
Одной из причин появления воспаления в кишечнике может быть аутоиммунный процесс в кишке. В этом случае мы говорим о ВЗК (воспалительные заболевания кишечника). Такое воспаление часто может приводить к появлению эрозий, язв, контактной кровоточивости. В таком случае, мы имеем дело с болезнью Крона и Язвенным колитом. Эти заболевания требуют особого внимания и подбора лечения, длительной противорецидивной терапии. Такое редкое заболевание, как микроскопический колит, также относится к ВЗК, доставляет много неприятностей и может быть установлено только на основании биопсии слизистой толстого кишечника, взятой из всех его отделов.
Большое значение среди патологий толстого кишечника имеет группа функциональных заболеваний. Это те заболевания, признаков которых мы не увидим при проведении инструментальных методов диагностики. Но они существуют! Это настоящие заболевания, с доказанным механизмом возникновения, имеющие определенные клинические признаки и утвержденные протоколы лечения. В основе развития функциональных заболеваний лежит феномен висцеральной гиперчувствительности. Это, когда рецепторы в органе воспринимают небольшие и физиологические ( нормальные) раздражители, как избыточные, что также может запускать нарушение двигательной функции органа за счет нарушений нервной регуляции кишечника головным мозгом. Такой сбой в управлении, когда верхи не понимают низов, дают команды, а получается только хуже. При таких нарушениях могут появляться сильные ненужные сокращения кишечной стенки, которые ощущаются как спастические боли (привет, дедуля — спастический колит, и не колитом вовсе оказался), замедление двигательной функции может привести к запорам, а ускорение перистальтической волны кишки — к диарее. Провоцирующим фактором, запускающим обострение, могут стать перенесенные инфекции, отравления, прием продукта-провокатора (очень индивидуально!) или стрессовые ситуации, тревога, депрессия. Самым распространенным функциональным заболеванием кишечника является синдром раздраженного кишечника. Именно с него началось активное изучение функциональных заболеваний пищеварительной системы во второй половине 20 века. Также довольно распространенными функциональными болезнями являются функциональный запор, функциональная диарея, функциональное вздутие.
Немного о диагностике.
Какие методы исследования могут быть использованы для подтверждения диагноза? Золотым стандартом диагностики считается колоноскопия с биопсией. Предпочтительнее делать колоноскопию под седацией (под наркозом). Так и у доктора больше времени для осмотра, и пациенту легче. Мнение о том, что якобы при процедуре под наркозом можно травмировать кишку из-за того, что пациент не чувствует боли — дремучий и возмутительный миф!
При обнаружении так называемых красных флагов, должно быть проведено углубленное обследование пациента с обязательным проведение колоноскопии. Красные флаги: потеря веса, симптомы, которые будят во время ночного сна, дебют симптомов в пожилом возрасте, наличие крови в кале, в том числе выявленной анализом кала на скрытую кровь, лихорадка, снижение уровня гемоглобина, повышение уровня лейкоцитов и или СОЭ в общем анализе крови.
В случае невозможности проведения колоноскопии, или в случае постановки дополнительных целей, может быть рекомендована ирригоскопия или КТ кишечника. Ирригоскопия — это рентгенологическое исследование, которое проводится после наполнения кишечника с помощью клизмы рентгеноконтрастным веществом — сульфатом бария. Другой рентгеновский метод — это КТ кишечника, позволяет сделать больше рентгеновских снимков в разных плоскостях для более детального осмотра органа. ( А вы знали, что при компьютерной томографии также используются рентгеновские лучи?).
Иногда бывает необходимо ультразвуковое исследование брюшной полости. Только, как метод первичной диагностики УЗИ мало информативно. Этот метод может быть рекомендован пациентам с уже установленным диагнозом для того, чтобы, например, уточнить толщину кишечной стенки или оценить состояние тканей вокруг кишки, например, для диагностики воспалительных инфильтратов при дивертикулите или ВЗК.
Кроме инструментальных обследований большое значение имеет лабораторная диагностика. Необходимость общего анализа крови даже не хочу обсуждать. Несет много информации. Должен быть сдан при любой патологии. Все остальное — по ситуации.
Предостерегу от сдачи такого анализа, якобы отражающего состояние кишечной микрофлоры, как ХМС по Осипову. Метод, который обоснованно критикуется научным сообществом и не рекомендован ни российскими, ни зарубежными клиническими рекомендациями.
Анализы кала, куда уж без них при диагностике заболеваний кишечника.
Анализ кала на скрытую кровь используется для скрининга колоректального рака (онкологического заболевания прямой кишки и толстого кишечника). Входит в число методов обследования, рекомендованных при прохождении диспансеризации для лиц старше 40 лет. Тем, у кого будет выявлена кровь в кале, показано дообследование. А вы знаете, что в некоторых странах (например, в Ирландии) баночки для сдачи этого анализа присылают в конверте с инструкцией по почте? Человек дома собирает анализ, запечатывает конверт и отправляет в свой медицинский офис или лабораторию. Оплачивается все это естественно медицинской страховкой. К чему я это все? Важный анализ это. Не игнорируйте его, когда идете обследоваться по диспансеризации.
Анализ кала на копрологию (копрограмма) входит в план обследования при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Поэтому врач гос. поликлиники или стационара скорее всего вынужден будет его назначить. Информативность его очень низкая. Какие-то выводы можно сделать при обнаружении повышенного количества лейкоцитов или эритроцитов. Но ценность обнаружения всевозможной переваренной, недопереваренной или непереваренной еды слишком низка. Зависит и от того, что человек накануне ел, насколько тщательно жевал, насколько быстро все это продвигалось по его кишечнику, насколько узнаваемы для лаборанта были все эти штуки. Пищеварительные ферменты на основании результатов копрограммы не назначаются! ( А назначаются они на основании анализа кала на панкреатическую эластазу, но это уже не про кишечник, а про поджелудочную железу). Кстати говоря, выявление грибов в копрограмме также не патология. Это безобидные товарищи, проходящие через наш кишечник транзитом. Поражение кишечника мицелием грибов очень тяжелое состояние, возникающее у людей в состоянии тяжелейшего иммунодефицита, например, при нелеченном СПИДе.
Анализ кала на дисбактериоз (дисбиоз) также морально устаревшее, и уже никем не рекомендованное исследование. Почему так? Микрофлора кишечника ведь очень важна. Важность микрофлоры никем не оспаривается, только еще не появилось надежного метода для ее оценки. Значение имеет пристеночная микрофлора кишки, а анализ на дисбактериоз рассказывает нам о микробах, оказавшихся в просвете прямой кишки, тех, которые не прижились, отжили свое, которых попросили на выход. У каждого человека в раннем детстве формируется индивидуальный «микробный пейзаж», состоящий из нескольких тысяч видов бактерий, а анализ на дисбиоз показывает нам 20 — 30 видов бактерий. И еще. Никто не знает откуда взялись нормы в бланке анализа на дисбиоз. Вообще пока еще с нормами ученые не определились. Если сдавать этот анализ каждый день, велика вероятность каждый день получать новый результат.
Существуют анализы для поиска определенных инфекционных агентов. Это могут быть и анализы крови (в основном, определение антител, как правило не самые точные методы диагностики), и анализы кала, и даже дыхательные тесты для определения синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке или выявления хеликобактерной инфекции в желудке.
Цель статьи не показать какие анализы стоит сдать при подозрении на наличие заболевания кишечника. Вся эта информация в статью не вместится. Диагностику должен проводить врач, назначая определенное обследование, чтобы подтвердить или опровергнуть свои теории, которые сформировались после сбора жалоб, анализа истории заболевания и осмотра пациента.
Так что вопрос: А что мне попринимать от колита? - Не имеет ответа. Пока не установлено, колит, это на самом деле, или не колит. Если колит, то какой?
Пыталась составить какой-то алгоритм, но ничего не получается. Уж слишком много нюансов. Всем — общий анализ крови. Всем после 40 лет — анализ кала на скрытую кровь. Всем, обладателям красных флагов, всем, чьи родственники страдают или страдали онкологическими или аутоиммунными заболеваниями кишечника, всем, чей диагноз требует уточнения, всем после 40 - 50 лет — колоноскопия, лучше под наркозом.
Делать или нет биопсию при отсутствии видимой патологии кишки, какие анализы сдавать, какие еще диагнозы следует исключить — все это должен решить врач на очной консультации. Как-то так.
Всем добра и здоровых кишочков!