В Российской газете 28 января была публикация о приписках в системе ОМС. Тема не новая.
Экспертом выступил некто Михаил Пушков, советник генерального директора страховой медицинской организации "Капитал-МС".
Не буду перечислять его суждения. Возьму один тезис. Он ниже.
А теперь извлечение из него.
Никто и никогда не сможет отказать застрахованному лицу в оказании медицинской помощи, мотивируя это тем, что на него или кого-то другого из системы ОМС уже потратили много денег или эту помощь ему уже оказали ранее.
Действительно, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" содержит следующую норму.
Но любой медицинской организации распределяются на текущий год конкретные объемы медицинской помощи и её финансовое обеспечение.
До конца 2021 года складывалась судебная практика, когда медицинские организации в судебном порядке без проблем взыскивали со страховых компаний сверхобъемную медицинскую помощь, ссылаясь на вышеназванную правовую норму.
С 2022 года в сознании судей произошел поворот на 180 градусов. Иски по взысканию сумм долга за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь сверх распределенных объемов перестали удовлетворяться.
Некоторые отказные «сверхобъемные дела» на конец 2022 года.
7 декабря 2022 Арбитражным судом города Санкт-Петербурга и Ленинградской области отказано ООО «АВА-Петер» во взыскании с ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» 9 985 521 руб. за оказанную в 2020 году медицинскую помощь застрахованным лицам сверх распределенных объемов.
5 декабря 2022 года Арбитражным судом Костромской области отказано областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.» во взыскании с АО «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в г. Костроме задолженности за оказанные медицинские услуги в ноябре – декабре 2020 года застрахованным лицам в размере 158 400 руб. сверх распределенных объемов.
Примеров можно приводить много. (Пример в Актуальнейшая проблема – финансирование медицинских организаций в системе ОМС!?)
Что мы имеем из данных решений?
Застрахованные лица свое право на получение медицинской помощи реализовали. Медицинские организации расходы на её производство понесли, но эти расходы страховые компании и ТФОМС не возместили. Убытки легли на плечи клиники и больницы.
Что будут делать в следующий раз ООО «АВА-Петер», БУЗ «Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.» и им подобные как только выберут распределенные объемы?
Заворачивать застрахованных лиц в страховые медицинские организации с приведением доводов из судебной практики. Можно еще в ТФОМС отправлять....
________________________________________________________________________________________
ПЕРСОНАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ЮРИСТА
Обсудить проблемы на работе с медицинским юристом Алексеем Пановым. Получить консультацию, для этого оформить заявку.
________________________________________________________________________________________
Буду признателен за оценку статьи «пальцем вверх». Можно сохранить публикацию, нажав три точки справа сверху над статьей.
Пишите комментарии, рекомендуйте коллегам!
Актуальнейшая проблема – финансирование медицинских организаций в системе ОМС!?