Экспериментально-психологическое исследование экзистенциальной исполненности больных раком молочной железы

Авторы статьи: Василина Васильевна Шабалина, Ольга Андреевна Долганина, Руслан Райнгольдович Руф

Аннотация. Экзистенциальная исполненность описывает особенности интегрального переживания человеком своей жизни в настоящий момент и определяется показателем того, что в жизни человека много осмысленного, он проживает свои ценности, живет с внутренним согласием, его решения и поступки соответствуют его сущности и через них он вносит себя в мир. По мнению ведущего представителя экзистенциального анализа А. Лэнгле, цель экзистенциально-аналитической работы состоит в том, чтобы помочь людям жить и действовать с чувством внутреннего согласия, в котором и проявляется аутентичность человека и его подлинность. Изучение особенностей эмоционального развития человека является крайне важным фактором контакта с собой и благополучия, эмоции оказывают влияние на жизнедеятельность и внутреннее состояние человека в целом. Когнитивно-поведенческая терапия помогает выявить базовые ценности человека и помочь ему планировать деятельность и поведение исходя из утвержденных ценностей.

В статье описывается понятие экзистенциальной исполненности, а также приводятся результаты исследования особенностей экзистенциальной исполненности у больных раком молочной железы. Описаны критерии экзистенциальной исполненности: духовность, ответственность, свобода, наличие системы ценностей — ценности творчества, ценности переживания, ценности отношения, смысл. Особое внимание в работе уделено оценке особенностей экзистенциальной исполненности у женщин, больных раком молочной железы, которые могут выступать в качестве ресурсов в психологическом сопровождении лечебного процесса.

В основу исследования вошли клинические наблюдения за 60 пациентами со злокачественными новообразованиями молочных желез, получившими комбинированное или комплексное лечение в Красноярском краевом клиническом онкологическом диспансере им. А. И. Крыжановского в 2017–2018 годах. Была разработана и описана психокоррекционная программа для психологического сопровождения лечебного процесса, основной целью которой являлись: поиск ценностно-личностных смыслов, преодоление страха, тревоги, напряжения, выработка новых жизненных смыслов, преодоление кризиса, создание эффективной позиции и стратегии отношения к болезни.

Ключевые слова: экзистенциальная исполненность, самодистанцирование, самотрансценденция, свобода, ответственность, когнитивно-поведенческая терапия, психологические особенности, психологическая поддержка, злокачественные опухоли молочной железы, жизненный ресурс.

Актуальность

Информация об онкологическом заболевании разрушительна для личности человека, и в связи с этим в последнее время большое внимание уделяется изучению психоэмоционального состояния больных с онкологическими заболеваниями [1].

В структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований женского населения России рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место. Абсолютное число заболевших в 2017 году составило более 71 тысячи — 21,1 % всех опухолей. Прирост стандартизованных показателей заболеваемости РМЖ за последние 10 лет — 22,68 %. 64,5 % больных РМЖ в Российской Федерации получают комбинированное или комплексное лечение [2, 3].

Заболевания такого рода характеризуются не только своей тяжестью, но и препятствуют экзистенциальной исполненности человека, снижая качество жизни. Вследствие этого данное заболевание сопровождается чрезмерным эмоциональным напряжением, приводящим к различного рода психологическим и нервно-психическим расстройствам. Недооценка важности внутреннего мира, личностных особенностей, отношение к заболеванию и лечению не позволяют осуществить целостный подход к лечению болезни, а это, в свою очередь, не позволяет использовать личностные ресурсы в полном объеме [4].

Понятие экзистенциальной исполненности, введенное В. Франклом, описывает субъективные переживания человеком качества своей жизни. Исполненность — это переживание глубокого внутреннего согласия с тем, что имеет место быть, или с тем, что сделано; переживание соответствия этого своей сущности и обстоятельствам [5].

Таким образом, это понятие отражает субъективную оценку личности относительно собственного прошлого. В качестве критериев экзистенциальной исполненности рассматриваются духовность, ответственность, свобода, наличие системы ценностей (ценности творчества, ценности переживания, ценности отношения), смысл. Это возможно, если человек имеет доступ к своим переживаниям, а также активно участвует в том, что представляется ему ценным. Жизнь с согласием внутри — это экзистенциально наполненная или экзистенциально исполненная жизнь.

Целью исследования явилась оценка особенностей коррекции экзистенциальной исполненности у женщин, больных РМЖ, посредством программы когнитивно-поведенческой терапии, которые могут выступать в качестве ресурсов в психологическом сопровождении лечебного процесса.

Материалы и методы

В основу исследования вошли клинические наблюдения за 60 пациентами со злокачественными новообразованиями молочных желез, получившими комбинированное или комплексное лечение в Красноярском краевом клиническом онкологическом диспансере им. А. И. Крыжановского в 2017-2018 годах. Критерии включения в исследование: гистологически верифицированный диагноз рака молочной железы; I–III стадии заболевания по классификации TNM; возраст пациенток от 30 до 55 лет; достаточный уровень образованности (не ниже среднего специального).

Все больные РМЖ были разделены на две группы: контрольная (n=30) и экспериментальная (n=30). Сравниваемые группы были сопоставимы по основным критериям включения.

Для диагностики экзистенциальной исполненности была использована методика «Шкала экзистенции» А. Лэнгле и К. Орглер. Методика «Шкала экзистенции» направлена на измерение субъективного переживания экзистенциальной исполненности. Общий показатель экзистенциальной исполненности включает четыре субшкалы:

• самотрансценденция (SD);
• самодистанцирование (SТ);
• свобода (F);
• ответственность (V).

Также методика содержит два суммарных показателя:

• персональность (сумма субшкал «самотрансценденция» и «самодистанцирование»);
• экзистенциальность (сумма субшкал «свобода» и «ответственность»).

Статистические расчеты проводились в программе IBM SPSS v.22.

Распределение количественных величин проверялось на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. Описательная статистика для нормально распределенных величин представлена в виде среднего значения и его стандартной ошибки (M±m); для непараметрических — в виде медианы и межквартальных интервалов (Мe (Q1; Q3). Значимость групповых различий проверялась по t-критерию Стьюдента (при нормальном распределении величины) и по критерию Манна-Уитни (при непараметрическом распределении). Значимость различий параметров до и после эксперимента проверялась путем дисперсионного анализа по критерию Фишера с вычислением внутригрупповой суммы квадратов для повторных измерений. Различия считались статистически значимыми при p ≤0,05.

Результаты

Из таблицы 1 следует, что до проведения эксперимента значимых различий между группами не наблюдалось ни по одному из параметров.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что по параметрам экзистенциальной исполненности значимых различий не наблюдается. Однако имеется специфика проявления данных параметров в исследуемых группах.

1. Самодистанцирование. Контрольная и экспериментальная группы обладают низкой способностью к самодистанцированию. Это означает, что у них отсутствует дистанция по отношению к самим себе. Можно предположить, что это связано с внутренним смятением (посттравматическое состояние) и потерей ориентации (пациенты не понимают, что с ними происходит). Преобладают навязчивые желания и мысли.
2. Самотрансценденция. Низкий показатель в обеих группах свидетельствует об эмоциональной уплощенности и скудности в отношениях с миром и людьми. Недостаток эмоциональной осознанности делает их беспомощными, неуверенными. Возникающие чувства ощущаются как мешающие и вводят в заблуждение.
3. Свобода. Низкий показатель означает неспособность принимать решения. Препятствия для нарушения свободы как человеческой способности могут иметь различные причины. Страх за будущее, здоровье и нерешительность мешают пациентам принять решение. Преобладает неуверенность в себе, в своих силах и возможностях.
4. Ответственность. Низкий уровень выявлен у контрольной группы. Пациенты не чувствуют персональной включенности в жизнь. Они понимают, что их жизнь не поддается планированию и контролю. Преобладает сдержанность. Чтобы совершить ответственный шаг, им необходимы гарантии, ориентиры и заданность. Средний показатель выявлен у экспериментальной группы. Пациенты больше затронуты соотнесением с жизнью и стараются придерживаться обязательного, заботливого обхождения с ней.
5. Персональность. Низкий показатель указывает на закрытость. Их персональные способности блокированы и не используются. Можно предположить, что из-за собственных проблем, душевных нагрузок или личностного расстройства пациенты замыкаются в себе.
6. Экзистенциальность. Низкий показатель у экспериментальной группы свидетельствует о том, что пациентам трудно заниматься собой и менять свою жизнь в лучшую сторону. Преобладает бездействие, связанное с неуверенностью в принятии решений, незнание того, что нужно делать. Малая способность выдерживать нагрузки. Средний показатель у контрольной группы. Это означает, что у пациентов растет степень решимости и ответственности за жизнь. Они стремятся устроить свою жизнь и свой мир.
7. Общий показатель. Низкий показатель в обеих группах указывает на неисполненную экзистенцию. Зацикленность на себе и эмоциональная неспособность к диалогу. Отсутствие ответственной вовлеченности в жизнь. Под воздействием стресса легче возникают психические расстройства.

Значимых различий у пациентов в отношении экзистенциальной исполненности не наблюдается. Согласно полученным результатам, большинство испытуемых из обеих групп обладают низким уровнем экзистенциальной наполненности.

Для психологической коррекции больных РМЖ с опорой на принцип комплексного подхода была использована программа, включающая когнитивные и поведенческие методы.

Первая часть программы — групповая психологическая работа. Каждое занятие посвящено определенной теме, где посредством когнитивно-поведенческой терапии женщины могут прояснить свои значимые чувства, способы и схемы их формирования, понять природу переживаний и страхов, которые бывает сложно выразить словами. Участницы открыто говорят о том, что их волнует, обсуждают насущные вопросы, которые не всегда можно озвучить родным и близким, обучаются новым способам взаимодействия с окружающим миром и с собой. Обучение техникам когнитивно-поведенческой терапии позволяет прояснить степень реального контроля над собственной жизнью.

В кругу людей, которые переживают подобное состояние, в атмосфере доверия и принятия женщины получают поддержку, возможность взглянуть на происходящие события совсем иначе, чем прежде, отвечают себе на вопросы: «Почему важно сейчас научиться справляться с сегодняшним состоянием?», «Что я могу сделать, чтобы поддержать себя в этой трудной жизненной ситуации?», «Как более эффективно научиться выражать эмоции и переживания?» и многие другие. Важным является осознание «я не одна», что дает душевные силы в борьбе с болезнью. После групповой работы участницы имеют возможность получения индивидуальных психологических консультаций в рамках данного проекта.

Длительность программы коррекции — четыре месяца. Частота занятий — три раза в неделю.

После проведения эксперимента наблюдались следующие изменения, представленные в таблице 2.

По результатам дисперсионного анализа повторных измерений статистически значимыми оказались изменения всех параметров в экспериментальной группе до и после эксперимента, а также различия всех параметров, кроме параметра «персональность», между экспериментальной и контрольной группами.

Оценка статистической значимости различий после проведения эксперимента

После проведения психотерапевтических мероприятий выявлены следующие изменения по исследуемым параметрам.

Обсуждение результатов

1. Самодистанцирование. Значимые различия, связанные с повышением показателей по параметру, зафиксированы в экспериментальной группе (р<0,01). Повысилась способность перенести внимание от себя вовне и приобрести ясность в отношении ситуации. Увеличилось самообладание и стремление к высоким достижениям.
2. Самотрансценденция. С ростом показателя обогащается эмоциональный внутренний мир и внутренняя способность чувствовать ценностные основания и ориентироваться на них. Пациенты начинают чувствовать эмоциональную внутреннюю соотнесенность и принимать себя вместе со своими желаниями и потребностями (самопринятие — основа для того, чтобы знать, что хочешь).
3. Свобода. У пациентов выросла ясность и прочность в формировании суждения и нахождении решения. На фоне реально возможного пациенты видят самое важное для них — то, на основании чего можно судить, свободно выбирать и решать. Появилась уверенность в своих силах и возможностях.
4. Ответственность. Ответственность достигла высокого показателя. Пациенты действуют с осознанием обязательности этого для себя. Выдерживать процесс воплощения в жизнь собственных замыслов — значит обрести чувство уверенности, что все делается правильно. Проживаемая ответственность является основой для формирования стабильной самоценности. Увеличивающийся показатель по этой субшкале указывает на временное постоянство — способность выдержать.
5. Персональность. Увеличилась открытость в обхождении с самим собой и открытость миру. При этом ST (самотрансцендентность) > SD (самодистанцирование), что свидетельствует о сильной эмоциональной отзывчивости, внутреннем переживании и сочувствии. Может сопровождаться трудностью в установлении дистанции и в сохранении внутреннего свободного пространства.
6. Экзистенциальность. Выявлено повышение способности ориентироваться в этом мире, приходить к решениям и воплощать их в жизнь, меняя ее таким образом в лучшую сторону. Это означает, что у пациентов растет степень решимости и ответственности за жизнь. Они стремятся устроить свою жизнь и свой мир. Комбинация F (свобода) < V (ответственность) показывает готовность идти в мир, при этом могут возникать проблемы с ограничением и чувство, что ты несвободен, а вынужден (чувство долга). Иногда эти чувства действуют как нагрузка, так как SD (самодетерминация) < ST (самотрансцендентность).
7. Общий показатель. Повысилась способность справляться с самим собой и с миром. Такой образ жизни помогает ориентироваться на чутье в отношении собственных потребностей и задач, а также в отношении требований ситуации, которые согласовываются друг с другом. Р (персональность) < Е (экзистенциальность), что означает, что пациенты еще относительно слабы в эмоциональных ощущениях, но сильны в осуществлении жизни.

Таким образом, у человека с его развитой персональностью и экзистенциальностью имеется предпосылка для того, чтобы находиться в диалогическом обмене с миром и тем самым прийти к исполнению своей сущностной структуры («экзистенциальное исполнение»).

Эффективность психокоррекционной работы в экспериментальной группе (n=30) по повышению уровня экзистенциальной исполненности доказана.

Выводы

Таким образом, проведенное экспериментально-психологическое исследование экзистенциальной исполненности у больных РМЖ позволяет выявить психологические особенности данной категории пациентов и подтверждает эффективность разработанной психокоррекционной программы, основанной на методиках когнитивно-поведенческой терапии для психологического сопровождения лечебного процесса, основной целью которой являлось преодоление страха, тревоги, напряжения, выработка новых жизненных смыслов, преодоление кризиса.

Список литературы

1. Карпова Э. Б., Чулкова В. А. Онкологическое заболевание как психологический кризис // Ананьевские чтения. СПбГУ. 2007. С. 556–557.
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2018.
3. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. 2018.
4. Сенина В. С. Психологический статус онкобольного пациента.
5. Лэнгле А. Фундаментальные мотивации экзистенции как действенная структура экзистенциально-аналитической терапии // Экзистенциальный анализ. Бюллетень. 2009. № 1. С. 9–31.
6. Чулкова В. А. Психологическое исследование больных раком молочной железы // Онкопсихология для врачей-онкологов и медицинских психологов. СПб.: Любавич; 2017. С. 116–127.
7. Кривцова С. В., Лэнгле А., Орглер К. Шкала экзистенции // Экзистенциальный анализ. Бюллетень. 2009. № 1. С. 141–171.
8. Демин Е. В., Гнездилов А. В., Чулкова В. А. Психоонкология: становление и перспективы развития // Вопросы онкологии. 2011. Т. 57, № 1. C. 86–91.
9. Калачинская О. А., Васильева О. С. Экзистенциальный подход в процессе реабилитации — необходимое условие для восстановления социального здоровья личности // Северо-Кавказский психологический вестник. 2009. № 2. С. 66–72.
10. Андрющенко А. В. Распространенность и структура психических расстройств в общей медицине // Психические расстройства в общей медицине. 2011. № 1. С. 14–28.
11. Русина Н. А. Психологический статус и адаптационные ресурсы онкологических больных // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2012. № 3. С. 116–123.
12. Давыдов М. И. Психоонкология// Психические расстройства в общей медицине. 2007. № 3. С. 3.
13. Кондаков А. В. Реабилитация женщин после мастэктомии // Вместе против рака. 2005. № 1. С. 14–21.
14. Кузнецова А. А. Эмоционально-аффективные расстройства в структуре отношения к болезни у женщин с онкологической патологией в зависимости от формы лечения // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 2008. № 1. С. 14–16.
15. Русина Н. А. Психологические защиты и механизмы совладания: отличия, проявления в психотерапевтической практике, эффективность // Ярославский психологический вестник. М.; Ярославль, 1999. С. 157–173.