Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)- распространенная и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или не вызванные преимущественно каким-либо особыми окружающими обстоятельствами («свободно плавающая тревога»). Заболевание характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному суицидному риску.
Длительность тревожного состояния составляет как минимум 6 месяцев, не поддается сознательному контролю, то есть ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями, при этом интенсивность тревожных переживаний несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента. ГТР может развиваться в любом возрасте, наиболее часто – до 30 лет. Заболевание обычно начинается постепенно, симптомы медленно прогрессируют и приобретают хроническое течение. ГТР проявляется осознанной избыточной тревогой, которая характеризуется не эпизодическим, а непрерывным течением.
Ведущими симптомами ГТР являются ощущения постоянного, чрезмерного, плохо контролируемого беспокойства, напряженного ожидания и опасений по поводу возможных неблагоприятных событий, которые могут произойти в будущем. Тревога носит генерализованный характер. Преувеличенные, не оправданные ситуацией и не адекватные жизненным обстоятельствам опасения могут касаться любых сфер деятельности. Пациенты испытывают беспокойство по поводу возможных несчастных случаев, опасаются возникновения маловероятных заболеваний, профессиональной несостоятельности, неспособности закончить учебу. Тревожное ожидание неудач и преувеличенные страхи плохо контролируются и не адекватны объективным обстоятельствам жизни пациента. При этом тревога никогда не бывает изолированным симптомом и обязательно сочетается с другими проявлениями ГТР [2].
Но стоит различать обычную тревогу от тревожного расстройства. Интенсивность тревоги при ГТР не соответствует неблагоприятному событию. Люди с ГТР тратят гораздо больше времени в день на волнение и переживание о чем-то, чем неклинические группы населения.
Диагностические критерии ГТР согласно классификации DSM-IY:
А. Чрезмерные тревога и беспокойство (боязливое ожидание) по поводу различных событий или активности (работа, учеба) в течение большей части дней на протяжении не менее 6 мес. Б. Это беспокойство трудно контролировать.
В. Тревога и беспокойство связаны ≥3 следующими симптомами (ряд этих симптомов присутствует большую часть дней в последние 6 мес):
1) беспокойство, неусидчивость, чувство взвинченности;
2) повышенная утомляемость;
3) трудности сосредоточения и концентрации внимания;
4) раздражительность;
5) мышечное напряжение;
6) нарушения сна (сложности засыпания, беспокойный сон).
Г. Ощущения тревоги и беспокойства не соответствуют критериям других тревожных расстройств (панические расстройства с паническими атаками, социальная фобия, обсессивно-компульсивные расстройства, нервная анорексия, соматизированные заболевания, ипохондрия, посттравматическое стрессовое расстройство).
Д. Тревога, беспокойство и физические проявления тревоги вызывают выраженный дистресс и нарушают ту или иную деятельность и социальную активность.
Е. Ощущения не связаны с употреблением лекарств или иных веществ, с соматическими заболеваниями и не являются проявлением депрессии или психотических расстройств [1].
ГТР необходимо дифференцировать от состояний адекватной ситуационной тревоги, которая обязательно сопровождает любой стресс, помогает человеку мобилизоваться. Характерным признаком продуктивной тревоги является ее ситуационная обусловленность, т. е. она не появляется вне стрессовых ситуаций, ее интенсивность соответствует силе стрессового события, она не ухудшает, а улучшает деятельность и носит преходящий характер. Другими словами, нормальная тревога всегда является временной ситуационной реакцией организма на повседневные стрессовые события. Только в тех случаях, когда тревога не соответствует вызвавшей ее жизненной ситуации ни по силе, ни по длительности или возникает вне стрессовых ситуаций и нарушает повседневную жизнь, следует говорить о ее непродуктивности и относить к тому или иному варианту тревожных расстройств. Чрезмерная, неадекватная генерализованная тревога, сохраняющаяся не менее полугода и направленная на множество жизненных обстоятельств, в том числе маловероятных, сопровождающаяся физическими эквивалентами и мешающая нормально жить, учиться или работать, относится к проявлениям ГТР.
В происхождении ГТР имеют значение как биологические, так и психосоциальные факторы. Определена наследственная предрасположенность к расстройствам всего тревожно-депрессивного спектра. Наследуется не склонность к конкретному тревожному расстройству, а определенные свойства личности, такие как повышенная чувствительность к тревожным стимулам, склонность к сверхчувствительности на незначительные изменения внешней среды, эмоциональная и вегетативная лабильность. Огромное значение в развитии ГТР имеют особенности воспитания в раннем детском возрасте. Наибольшую роль играет гиперопекающее поведение родителей. Гиперопека формирует у ребенка ощущение, что он живет в мире, полном постоянных внешних угроз, с которыми он не в состоянии справиться без помощи взрослых. Чрезмерная опека специфична для тех семей, в которых один из родителей страдает тревожными расстройствами. Тревожное поведение одного из взрослых формирует сходное поведение у ребенка. Большое значение для развития тревожных расстройств имеют сверхсильные переживания в раннем детстве, связанные с разлукой с матерью, физическим или сексуальным насилием, алкоголизмом в семье [5].
Лечение и профилактика тревожного расстройства
Лечение ГТР представлено комбинацией двух направлений: психофармакотерапия и психотерапия.
Рекомендованный вид психотерапии генерализованного тревожного расстройства — когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Методические рекомендации ссылаются на мета-анализы различных исследований эффективности когнитивно-поведенческой терапии: КПТ значительно уменьшает симптомы ГТР и заметно более эффективна, чем плацебо. Эффективность КПТ при ГТР сопоставима с эффективностью медикаментозной терапии. Индивидуальная, групповая и цифровая формы терапии (онлайн-консультации) одинаково эффективны с точки зрения уменьшения симптомов, но индивидуальная терапия может привести к более раннему уменьшению симптомов тревоги и депрессии. Исследований эффективности других психотерапевтических методов в отношении ГТР проводилось недостаточно, чтобы их рекомендовать [1].
Длительность курса КПТ при ГТР может быть разной и зависит от тяжести течения расстройства, коморбидности с другими заболеваниями, опытности психотерапевта и особенностей клиента. Психотерапевт оценивает все факторы и сообщает клиенту ориентировочную длительность терапии. Психотерапия направлена на физические, когнитивные и поведенческие симптомы, а также менеджмент рецидива. Типичные программы КПТ при ГТР включают три этапа и множество компонентов. Полностью протокол предоставить не можем, так как специалист всегда адаптирует его под конкретного клиента.
Первый этап — диагностика и формулирование случая; предоставление общих сведений о генерализованном тревожном расстройстве с обоснованием лечения; установление факторов, которые способствуют или мешают терапии; обучение клиента замечать его обычное беспокойство.
Второй этап лечения генерализованного тревожного расстройства — сокращение выраженности симптомов ГТР. Для физических симптомов — это расслабление мышц, тренировка дыхания и кардио упражнения. Для когнитивных симптомов — это идентификация и работа с когнитивными искажениями, недооценкой способности справляться с проблемами, непереносимостью неопределенности, убеждениями о выгоде беспокойства. К когнитивным искажениям относится, например, катастрофизация — переоценка вероятности того, что что-то плохое обязательно произойдет. Используются техники структурированного решения проблем для конвертации беспокойства в план действий при необходимости.
Работа с поведением — это поощрение пациентов к формированию неизбегающего поведения, использование градуированной экспозиции и поведенческих экспериментов для получения нового жизненного опыта.
Третий, заключительный этап — менеджмент рецидивов. Прохождение курса фармако- и психотерапии не гарантирует отсутствие рецидивов. Поэтому целью психотерапии ГТР является также обучение профилактике рецидивов и самопомощи. Этот этап включает определение стратегий поддержания здоровья, раннего выявления признаков рецидива и составление плана действий при появлении таких признаков. На протяжении всего процесса психотерапии периодически проводится мониторинг симптомов.
Назначать или менять схему фармакотерапии может только врач.
Лечению должно предшествовать обучение пациента (психообразование) распознаванию тревоги и симптомов генерализованного тревожного расстройства, а также советы о факторах образа жизни, которые могут поддерживать проявление болезни. Врач и пациент должны обсудить варианты лечения, примерную скорость наступления эффекта и возможные побочные эффекты.
Фармакотерапия может меняться в зависимости от реакции (или ее отсутствия) организма на препараты. В общих чертах несколько методических руководств разных стран сходятся в рекомендациях относительно первой и второй линии фармакотерапии [3].
Первая линия — препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Вторая линия — другой СИОЗС или СИОЗСН (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина).
Специфической профилактики для ГТР на данный момент не существует, но многие специалисты советуют своим пациентам в качестве профилактики и снижения тревожности заниматься небольшими физическими нагрузками и практиковать медитации. Для того, чтобы поддержать человека с подобным диагнозом, не стоит «стыдить» человека, просить «взять себя в руки», упрекать и критиковать [5]. Не пытайтесь разубеждать и пытаться объяснить человеку, что то, о чем он переживает, не так уж и важно.
Подобные разговоры еще больше усиливают критику и чувство вины. Не стоит и поддерживать разговор о бесконечной тревоге, это только усилит симптомы. В такой ситуации важно оказать посильную поддержку, показать, что человек не находится «один на один» со своим диагнозом, а рядом есть любящие его люди, которые не оставят его одного. Лучше предложите заняться совместными делами: спорт, просмотр фильма, прогулка или готовка.
Список используемой литературы:
1. Алмагамбетова А. А. Клинические особенности и терапия генерализованного тревожного расстройства / А. А. Алмагамбетова, Ш. Б. Толеубаева, С. К. Сатаева, Е. А. Павлюкова // Наука и здравоохранение. – 2013. – № 4. – С. 71–74.
2. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессии в неврологической практике. 3-е изд. М.: МИА, 2007;197 с.
3. Волель Б.А. Когнитивные нарушения при тревожных расстройствах / Б. А. Волель, Д. С. Петелин, Р. В. Ахапкин, А. А. Малютина // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2018. – Т. 10, № 1. – С. 78–82.
4. Вознесенская Т.Г., Фокина Н.М. Эффективность и переносимость антидепрессанта из группы СИОЗС – пароксетина (адепресс) при психовегетативном синдроме в рамках тревожно-депрессивных расстройств. Неврология нейропсихиатрия психосоматика 2012;2:56–60.
5. Холмогорова А.Б. Когнитивно-бихевиоральные модели и методы лечения генерализованного тревожного расстройства / А. Б. Холмогорова // Современная терапия психических расстройств. – 2014.– № 1. – С. 19–24.