Уважаемые подписчики, дорогие друзья!
Продолжая тему интересных и весьма поучительных клинических случаев, хочу поделиться с Вами еще двумя историями из категории неправильно установленного диагноза\ятрогения.
Сегодня я расскажу вам, как ошибочный диагноз «несахарного диабета» едва не стоил жизни двум зарубежным пациентам.
Буквально на днях, пациент К., 48 лет был доставлен в реанимационное отделение одной из центральных больниц Израиля на самолете из Тбилиси. Пациент находился в состоянии комы, будучи на ИВЛ (Искусственной вентиляции лёгких).
Коллеги из реанимационного отделения обратились ко мне, как к главному специалисту моего профиля, с просьбой прояснить ситуацию. Прислали мне его историю болезни на 20 листах. Из его истории я выяснил, что пациент К. в течение нескольких месяцев до случившейся госпитализации страдал жаждой, употреблял большое количество жидкости. Однако повышенного мочеиспускания у пациента К. не отмечалось. Тем не менее, на основании низкого уровня антидиуретического гормона в крови (выделяется задней долей гипофиза), ему был поставлен диагноз «Несахарный Диабет». Это заболевание характеризуется сильной жаждой, частым мочеиспусканием, сгущением крови и повышением в ней натрия. Если больному не давать пить вволю, он может погибнуть. Лечение - это заместительная терапия антидиуретическим гормоном ( АДГ) в виде таблеток или капель для закапывания в нос. Обычно хватает 1-2 капель в день. Диагноз несахарного диабета невозможен без полиурии - обильного мочеиспускания, с выделением иногда до 10 и более литров в сутки. Никакой полиурии у больного выявлено не было. Не было и повышения натрия в крови, или, как мы говорим, повышенной осмолярности крови. Тем не менее, диагноз несахарного диабета был ему выставлен, и было назначено лечение АДГ – 4 капли в день. Доза сама по себе немаленькая. И вот, через несколько дней наш пациент «благополучно» впадает в кому. При поступлении в реанимационной отделение в Тбилиси – уровень натрия в крови настолько низок, что практически не совместим с жизнью. После героических усилий врачей, уровень натрия удалось «приподнять». Больной из комы не вышел, и было решено переправить его к нам. Как только я ознакомился с историей пациента К., передо мной, как в «дежавю» предстала другая картинка 20- летней давности.
Прихожу утром в свое отделение эндокринологии, тут же звонок из реанимационного отделения: «Проконсультируй пожалуйста девушку, туристку из США. Поступила к нам вчера вечером с очень низким натрием, в состоянии дезориентации и спутанного сознания, но мы ее за ночь так хорошо полечили, что она может спуститься к тебе в отделение своими ножками. Единственное, что мы не в состоянии понять – что явилось причиной данного состояния». Хорошо, говорю, жду ее у себя. И вот, не прошло и 5 минут, на пороге моего кабинета возникли три юные американские леди ( пациентка лет 16ти и две ее подружки). Выяснилось, что наша больная, назовём ее М., находится в Израиле по программе для юношества из дружественных стран, предусматривающей экскурсии, путешествия, изучение традиций, культуры и языка. Начинаю ее расспрашивать – абсолютно здоровый ребенок. Никаких лекарств не употребляет, не курит и не пьёт. Физикальный осмотр – тоже ноль информации. Начинаю расспрашивать по второму разу, она роется в сумочке , и оттуда выпадает пластмассовый пузырёк «Минирина» ( АДГ).
- Откуда у тебя это, деточка? – вкрадчиво спрашиваю я, ощущая себя гончей, взявшей след
- Папа дал, - лопочет мне в ответ дитя
- Папа??? А кто твой папа?
- Мой папа врач в Америке. Семейный доктор
- Деточка, а зачем он дал тебе это?
- А чтоб я слишком много не писала – признается мне 16 – летний ангел
- А ты писала слишком много ?
- Нет, но иногда я встаю ночью в туалет.
- Деточка, мне нужно срочно поговорить с твоим папой.
- Это вряд ли возможно: у нас в Америке – глубокая ночь
- А мне глубоко плевать, что у вас там в Америке. Срочно звони ему! – рявкнул я
Слегка перепуганная М. отправилась на поиски телефон – автомата. Нормальной мобильной связи тогда ещё не было. И вот, мы стоим все вчетвером у больничного телефон – автомата. Слышу булькающий заспанный голос на том конце провода.
-Алё, это доктор Майк?
- Да.
- Слушай, парень, ты в курсе что твоя дочь попала в интенсивную терапию с натрием ниже плинтуса?
В ответ – бульканье.
- У меня к тебе только один вопрос, продолжаю я: ты какого черта дал ей Минирин? Каковы показания? У нее что, несахарный диабет?
- Нет, отвечает Америка. Она здорова. Минирин я ей назначил «по социальным показаниям». Это как? – опешил я.
- Ну, она спит с подружками в одной комнате. Ей неловко ходить в туалет ночью. Вот я ей и назначил.
- А ты что, не знал, чем это может кончиться?
В аппарате опять забулькало.
Я повесил трубку. И тут же процитировал министра иностранных дел Лаврова. Точнее, много лет спустя, как выяснилось, он процитировал меня. Известная цитата всего из двух слов в отношении своих коллег. Три юные девы удивленно на меня посмотрели. Тогда я был уверен, что они меня не поняли, так как я сказал это по-русски. Сегодня, что -то мне подсказывает, что они явно догадались, что дядя-русский доктор сказал про дядю-доктора из США.
Два описанных случая – являют собой чистую ятрогению, едва не стоившую жизни наивным пациентам. На этот раз причиной послужил «безобидный» гормон, назначенный без достаточных оснований. Благодаря ошибочно назначенному препарату, у пациентов резко снизился уровень натрия в крови. Гипонатриемия – опаснейшее и зачастую угрожающее жизни и здоровью состояние. Более того, иногда осложнения после перенесенной гипонатриемии могут остаться на всю жизнь. Описанные случаи демонстрируют, как профессионализм одних докторов помогает победить непрофессионализм других. Здесь главное, чтобы баланс профессионалы/непрофессионалы не сместился бы в пользу последних. Я, признаться, этого очень опасаюсь.
Институт эндокринологии пр. Левит Телеграмм
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ИЗЛЕЧИМ