Читатели моего Блога и пациенты , прошедшие лечение расстройства пищевого поведения , конечно, знакомы с моей книгой "Неправильное питание" с особенностями работы нашей клиники с нервной анорексией и нервной булимией, начиная от зеркальных ванн и кончая самостоятельным выбором калорий в процесс самостоятельного приготовления пищи, телесно - ориентированной терапии и когнитивно-бихевиоральной терапией . Мой опыт работы с расстройствами пищевого поведения на протяжении почти 20 лет , знакомство с ведущими зарубежными клиниками, которые занимаются лечением расстройств пищевого поведения ( Швеция, Дания, Германия, Италия, Турция , Литва , Беларусь и др ) позволяет сделать определенные выводы о вариантах оптимальной терапии этой патологии.
В этой заметке отражены мои последние исследования , посвященные лечению нервной анорексии , а также достижения современной нейропсихиатрии в диагностике и терапии расстройств пищевого поведения.
Нервная анорексия (АN) — серьезное нейропсихиатрическое расстройство , характеризующееся стремлением к похудению ( недостаточным весом), искажением образа тела и боязнью увеличения веса . AN является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний у девочек-подростков, занимая третье место после ожирения и астмы, и продолжает расти в этой популяции населения. Лечение нервной анорексии длительное и сложное, с участием мультидисциплинарной команды ( врач, клинический и социальный психолог).
Общий анализ крови при нервной анорексии
Нервная анорексия (NA) связана с различными гематологическими нарушениями, примерно в 3% случаев наблюдается панцитопения. Почти во всех случаях NA с панцитопенией анализ костного мозга показал атрофию жировых клеток и потерю гематопоэтических клеток с отложением аморфного желатинового материала
79% пациенток с нервной анорексией имеют лейкопению (WBC <4,5 кл / мкл), 29% - сниженное количество нейтрофилов ( <1,0 к / мкл), 25% - тромбоцитопению (тромбоциты <150 к / мкл), и у 17% пациентов развивается тромбоцитоз (тромбоциты> 400 к / мкл) во время госпитализации, у 89% пациентов нейтропения проходит после выписки из стационара.
Патология пораженного костного мозга при нервной анорексии демонстрирует гипопластический костный мозг с желатиновым отложением и атрофией серозного жира. Тем не менее, нет никаких характерных изменений в размере эритроцитов у большинства пациентов с нервной анорексией.
Некоторые авторы предлагали поддерживающее лечение нервной анорексии гемато-поэтическими факторами роста, таких как эритропоэтин и гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор (G-CSF), которые доказали свою эффективность. Однако, этот вариант терапии остается дискуссионным, причем, накопление гиалуроновой кислоты не может само по себе объяснить наблюдаемую гипоплазию костного мозга при нервной анорексии. Тяжелый дефицит питательных веществ вызывает аномалии костного мозга, называемые «желатиновой трансформацией», что приводит к лейкопении и / или нейтропении у большинства пациентов (Morii et al, 2013).
Лабораторные и биохимические показатели при нервной анорексии включают в себя изменения ESR, HB, WBC, количества тромбоцитов, ALP, ASAT, ALAT, неорганического фосфата, мочевины, связанные с потерей веса. Изменения биохимических измерений, однако, при нервной анорексии в основном остаются в пределах нормальных диапазонов и предсказывают биохимические отклонения лишь в небольшой степени, а у отдельных пациентов результаты анализов вообще часто предполагают нормальные значения. В связи с вышесказанным, эти анализы могут не подходить для оценки выраженности потери веса при расстройствах пищевого поведения. Они могут, однако, быть полезными для исключения других заболеваний, которые могут также показывать потерю веса и биохимические отклонения (Swenne I., 2004).
Анемия, тромобоцитопения, лейкопения строго связаны с длительностью заболевания, а также с недостаточностью питания белка, в частности, с ИМТ. Гематологические нарушения, связанные с недоеданием, вероятно, недооцениваются из-за гемоконцентрации, что часто встречается у пациентов с нервной анорексией.
Обычно анемия при нервной анорексии бывает нормоцитарной и нормохромной, а лейкопения характеризуется лимфоцитопенией или нейтропенией; тромбоцитопения также может присутствовать. При исследовании костного мозга в большинстве тяжелых случаев выявляются признаки атрофии и / или гипоклеточности; желатиновая трансформация костного мозга может также присутствовать при увеличении количества костного мозга.
Гематологические изменения при нервной анорексии тесно связаны с хроническим недоеданием, особенно, учитывая тот факт, что их разрешение обычно достигается с помощью реабилитации после разного периода времени.
Эти изменения не кажутся полностью зависимыми от дефицита питательных микроэлементов, таких как витамины и железо.
Фактически цитопения пациентов с анорексией также может быть обнаружена при наличии нормальной концентрации этих элементов в сыворотке крови. С другой стороны, нормальные концентрации витаминов и макронутриентов в плазме не следует неверно истолковывать у пациентов с нервной анорексией как нормальные микроэлементы и витаминный статус, так как на эти значения также может влиять обезвоживание.
Точность анализа биоэлектрического импеданса (BIA) ограничена у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) ниже 16 кг / м 2 и у пациентов с AN, но"фазовый угол" (PA) - параметр BIA, может быть считается показателем целостности клеточной мембраны. "Фазовый угол" идентифицирует экстра / внутриклеточное распределение воды: низкий уровень этого показателя является распространенным явлением при тяжелой недостаточности питания.
Недавно Zhang и Wang (2013) сообщили об увеличении преадипоцитарного фактора Pref-1 - члена семейства белков, подобных эпидермальному фактору роста, и регулятора дифференцировки адипоцитов и остеобластов у пациентов с нервной анорексией. Следствием этого измененного производства Pref-1 было дефектное образование остеобластов в костном мозге. Поскольку остеобласты строго связаны с гематопоэзом, можно предположить, что снижение их генерации после увеличения секреции Pref-1 может повлиять на гематопоэз у пациентов с данным расстройством пищевого поведения. Кроме того, предполагалось, что лептин участвует в развитии кроветворного костного мозга с помощью эритропоэтических стимулирующих агентов. Дисбаланс отношения лептин / Pref-1 может привести к другому нарушению микросреды с последующим вмешательством в кроветворение у пациентов с AN.
Эритроциты
Исследователями зафиксировано , что 83% пациентов страдают анемией (гематокрит < 37%) ( повышенный гематокрит обычно наблюдается после чрезмерных физических нагрузок), и только у небольшого числа больных (6%) отмечается дефицит железа.
Физические свойства мембран эритроцитов, изученных методом электронной спин-резонансной спектрометрии, значительно различаются у пациентов с анорексией и здоровых людей. Жидкость из гидрофобной части мембраны эритроцитов, оцениваемая по частоте корреляции, снижена у пациентов, страдающих этим расстройством пищевого поведения. Одним из возможных механизмов изменения текучести мембран эритроцитов может быть влияние холестерина на структуру мембран. Повышенный уровень холестерина у пациентов с анорексией может снизить текучесть мембраны (Lejoyeux M., et.al., 1996).
Hb
Уровень гемоглобина обычно нормальный, хотя в состояниях обезвоживания наблюдается его повышение. Если наблюдается анемия, то она связана с менструальной кровопотерей, так как у этих пациентов обычно аменорея.
ESR
У больных нервной анорексии отмечается вариабельность изменчивость ESR( скор. ос. эрит.) в зависимости от темпа снижения веса и даже при небольшом снижении веса показатель ESR может снижаться (Walter M., Anyanjr R., 1974)
Лейкоциты
При нервной анорексии отмечается снижение количества лейкоцитов.
Эти гематологические нарушения обычно связаны с длительностью заболевания и недостаточностью белковой энергии, включая сниженный ИМТ (De Filippo et al., 2016). Отдельные случаи заболевания пациентов с нервной анорексией показали, что опасный для жизни сепсис может развиться вследствие снижения числа нейтрофилов (Foppiani et al., 2014; Komatsu et al., 2018).
Лейкопения, однако, в большинстве случаев не считается признаком того, что у пациента повышенный риск заражения инфекций (Bettina E., et.al., 2019)
Тромбоциты
Исследователями было продемонстрировано, что тромбоцитопения является частым осложнением нервной анорексии, которое часто проходит с возвращением обычного питания. Стоит отметить, что по мнению одних авторов при нервной анорексии тромбоцитопения встречается реже, чем анемия и лимфопения, другие исследователи придерживаются противоположной точки зрения.
В литературе сообщалось, что частота тромбоцитопении у пациентов с анорексией составляет от 5% до 11%, в то время, как анемия минимум у 20% пациентов .
Изменения в количестве клеток периферической крови у пациентов с анорексией, как правило, связаны с атрофией костного мозга. Они также могут быть вызваны множественным дефицитом витаминов и минералов, вследствие недостаточного потреблением калорий.
В литературе сообщалось о корреляции между низким уровнем PLT и продолжительностью расстройства пищевого поведения.
Расстройства пищевого поведения
Нервная анорексия
Анемия (17-83%), лейкопения (8-79%), тромбоцитопения (9-25%)
Изменение мембраны эритроцитов
Изменчивость ESR (, склонность к снижению) в зависимости от темпа снижения веса
Тромбоцитопения и повышение PDW коррелируют с продолжительностью нервной; крупные и реактивные тромбоциты
Нервная булимия
Снижение количества лимфоцитов коррелирует с выраженностью тревоги
Значения PDW у пациентов с нервной анорексией значительно выше, чем в контрольной группе здоровых лиц. Кроме того, значения PDW коррелировали с продолжительностью заболевания и скоростью потери массы тела у пациентов с анорексией.
Известно, что продукция тромбоцитов в костном мозге увеличивается в ответ на снижение PLT. "Новые" тромбоциты могут быть более крупными и более реактивными. Статистические различия при нервной анорексии были найдены для PDW, но не для MPV. Отметим, что PDW потенциально может предоставить больше информации о созревании тромбоцитов, чем MPV. Поскольку PDW тесно коррелирует с различиями в объеме тромбоцитов, более высокий PDW может быть индикатором нарушения созревания тромбоцитов.
Эти результаты согласуются с предыдущими наблюдениями пациентов с серповидной клеточной анемией. PLT у этих пациентов был в пределах нормы, в то время как MPV не отличался от значений, наблюдаемых в группе без данной анемии. Однако PDW был выше, что указывало на выработку слабо функциональных тромбоцитов. Исследователи указали на связь размера тромбоцитов со степенью заболевания костного мозга, более низким у пациентов с тромбоцитопенией с нарушениями в костном мозге по сравнению с пациентами с тромбоцитопенией со сниженной выживаемостью тромбоцитов. Следовательно, более высокие значения PDW и более низкие значения PLT могут подтвердить нарушение регуляции созревания тромбоцитов при нервной анорексии, что, скорее всего, связано с трансформацией костного мозга, влияющей на изменчивость размера тромбоцитов.
Более высокий PDW при нервной анорексии может не отражать воспалительный ответ, потому что активация системного воспаления, включая острый фазовый ответ, по-видимому, не является признаком нервной анорексии. Кроме того, снижение PLT и увеличение PDW не коррелирует с концентрациями СRP в сыворотке.
Размер тромбоцитов является показателем реакционной способности тромбоцитов и продукции проагрегирующих медиаторов. Как с точки зрения метаболизма, так и ферментативных реакций, более крупные тромбоциты могут быть более активными, чем более мелкие. Отметим, что была продемонстрирована роль тромбоцитов при аллергических заболеваниях, особенно при дерматите.
Лечение нервной анорексии
Несмотря на то, что понимание причин анорексии расширилось, психофармакологическое лечение больных анорексией по-прежнему малоэффективно. Пациенток с нервной анорексией трудно лечить, а прогноз и результаты часто неутешительны.
Проблемы терапии здесь включают двойственное отношение пациента к изменениям; устойчивость к лечению; сопутствующие заболевания и особенности личности; и когнитивные нарушения. Мой опыт показывает, что психиатры обычно руководствуются биомедицинскими теориями и делают акцент на видимых признаках анорексии, а именно на соматическом состоянии пациента, его весе и поведении. На самом деле , психологическое благополучие, по-видимому, является центральным критерием выздоровления от расстройства пищевого поведения, в дополнение к ремиссии проблем с пищевым поведением.
Однако, несмотря на то, что подростки сосредотачиваются на своих психических состояниях и эмоциях, большинство врачей не обращают внимания на эмоциональные проблемы и желание подростков восприниматься как цельная личность. Пациенты часто считают, что врачи слишком много внимания уделяет физическому восстановлению и нормализации питания и веса. Такой подход может восприниматься как неэмпатический и создавать у пациентов впечатление, что врачи не понимают реальных проблем нервной анорексии.
Доверительные отношения
Необходимость построения доверительных отношений основана на том факте, что медицинские работники (включая психиатров , медсестер, диетологов и детских гастроэнтерологов) не могут легко установить терапевтические отношения с пациенткой при первой встрече. В начале пациентка обычно очень защищается и не хочет выражать свои мысли и чувства. Она мало участвует в социальном взаимодействии и демонстрирует апатию или жесткое поведение.
Таким образом, установление первоначальных доверительных отношений очень важно. После того, как такие отношения построены, может начинать лечение. Этот блок включает две составляющие , которые необходимо понять специалистам : (а) необходимо тратить время на установление доверительных отношений с пациенткой и (б) важно установить доверительные отношения с родителями пациентки. Первая составляющая «трата времени на укрепление доверия, ” показывает, что для установления доверия требуется потратить время на то, чтобы завоевать доверие, понять пациентку и медленно убедить ее поделиться своими сокровенными мыслями. Я рекомендую специалистам руководствоваться следующим тезисом : « Вы должны найти время, чтобы установить с отношения с пациенткой . Она готова положиться на вас, и она готова сказать вам, в чем проблема. Медленно измените ее мнение и посмотрите, сможет ли она осознать, что отказ от еды вреден для нее". Также важно, чтобы родители знали, что семейные отношения очень важны. « родители должны давать детям достаточно любви и терпимости, тогда и с ними будет легче иметь дело, и с меньшей вероятностью они дойдут до того момента, когда надо поместить пациентку в стационар.