Формирование рубцовой ткани - нормальная физиологическая реакция на повреждение кожи и слизистых оболочек ниже уровня базальной мембраны. В большинстве случаев процесс рубцевания проходит в "штатном режиме", образовывая нормотрофические соедительнотканные структуры. Но, у 1,5-4,5% лиц из общей популяции происходит нарушение метаболизма внеклеточного матрикса вновь синтезированной соединительной ткани, которое и приводит к формированию патологических рубцов.
Для понимания патогенеза рубцевания необходимо знать, как происходит заживление ран. В ответ на повреждения кожи вступают в силу нейрогуморальные механизмы, цель которых заключается в восстановлении целостности организма. Чем быстрее происходит восстановление целостности кожных покровов, тем больше вероятности получения безрубцового заживления или заживления с образованием нормального рубца. Скорость репаративных процессов в коже зависит от площади и глубины повреждений, наличия сопутствующих патологий, состояния микроциркуляторного русла, микроэлементного состава тканей, степени инфицированности раны, рациональности лечения раневого дефекта.
В норме заживление ран происходит следующим образом (рис. 1).
Фаза воспаления. Первое, что происходит при заживлении раны, — образуется гематома. Это обеспечивает прекращение кровотечения из поврежденных сосудов и создание барьера, препятствующего попаданию в рану микроорганизмов. Тромб представляет собой временный матрикс, в который мигрируют воспалительные клетки. При разрушении тромбоцитов выделяется множество факторов роста, в том числе трансформирующий фактор роста-β1 (ТФР-β1), эпидермальный фактор роста 1-го типа (ИФР-1) и тромбоцитарный фактор роста, которые привлекают в рану нейтрофилы и моноциты. Эти клетки приходят из кровотока путем диапедеза сквозь эндотелий прилежащих к ране капилляров.
Основная функция нейтрофилов — фагоцитоз и уничтожение микроорганизмов внутри клеток. Кроме того, нейтрофилы вырабатывают медиаторы воспаления, под действием которых уже на этой стадии заживления могут активироваться кератиноциты и макрофаги. По окончании острой воспалительной реакции (через 1—2 сут) мигрировавшие из кровотока моноциты становятся макрофагами и уничтожают оставшиеся микроорганизмы и погибшие клетки. Эти макрофаги также служат источником факторов роста и медиаторов воспаления, в частности тромбоцитарного фактора роста, которые привлекают к месту повреждения фибробласты.
Фаза пролиферации. Свежая грануляционная ткань богата сосудами и клетками. На первой стадии заживления начинается пролиферация фибробластов, прилежащих к ране участков дермы. Фибробласты мигрируют в рану, выстилая внеклеточный матрикс, состоящий из фибрина, фибронектина, витронектина и гликозаминогликанов. В «свежей» грануляционной ткани высокое соотношение коллагена III типа по отношению к коллагену I типа. В ответ на активацию факторов роста в ране начинается пролиферация кератиноцитов и фибробластов. По мере образования грануляций и появления излишков коллагенового матрикса количество клеток уменьшается вследствие апоптоза. Под действием веществ, стимулирующих ангиогенез, которые служат индукторами фактора роста эндотелия, ТФР-β1, ангиотропина и тромбоспондина, во внеклеточный матрикс начинают врастать сосуды. Миофибробласты способствуют сближению краев обширных ран, что уменьшает количество грануляционной ткани, необходимой для заполнения раневой полости, и сокращает площадь эпителизации. За счет сократительных белков актина и десмина сближению краев раны способствуют и фибробласты. Механическое напряжение, возникающее после того, как края раны сомкнуты, подает сигнал о прекращении натяжения. Эпителизация начинается уже через несколько часов после появления раны. Мигрирующие кератиноциты активируют тканевый активатор плазминогена и урокиназу и повышают количество рецепторов к урокиназе, что в свою очередь способствует фибринолизу — важному этапу, необходимому для миграции кератиноцитов.
Для того чтобы пройти через временный матрикс, образованный тромбом, кератиноциты образуют дополнительные рецепторы фибронектина и коллагена. Натяжение краев раны способствует миграции кератиноцитов и эпителизации.
Фаза реорганизации рубца и эпителизации. На стадии перестройки, излишек коллагена и временный матрикс удаляются тканевыми ферментами, клетки воспаления покидают рану. При созревании рубца возникает равновесие между процессами разрушения временного матрикса и синтеза коллагена. С одной стороны, фибробласты синтезируют коллаген, сократительные белки и внеклеточный матрикс, с другой — фибробласты, тучные клетки, клетки эндотелия и макрофаги выделяют ряд ферментов (матриксные металлопротеиназы), необходимых для разрушения и перестройки. Равновесие между этими протеиназами и их тканевыми ингибиторами играет важную роль в восстановлении поврежденных тканей. Интерфероны (ИФН), вырабатываемые Т-лимфоцитами (ИФН-γ), лейкоцитами (ИФН-α) и фибробластами (ИФН-β), препятствуют развитию фиброза и подавляют синтез фибробластами коллагена и фибронектина. Процесс перестройки продолжается 6—12 мес, но может растягиваться на годы. Прочность и эластичность рубца обычно составляет лишь 70—80% от таковых возможностей неповрежденной кожи, поэтому рубцы в большей степени подвержены повторным травмам.
К патологическим рубцам согласно классификации А. Е. Резниковой, относятся гипертрофические и келлоидные.
Гипертрофические рубцы представляют собой узлы куполообразной формы различных размеров (от мелких до очень крупных), с гладкой или бугристой поверхностью. Свежие рубцы имеют красноватую окраску, в дальнейшем она становится розоватой, белесоватой. По краям рубца возможна гиперпигментация. Образование рубцов происходит в течение первого месяца после повреждения ткани, увеличение в размерах – в течение последующих 6 месяцев; часто в течение 1 года рубцы регрессируют. Гипертрофические рубцы ограничены границами первоначальной раны и, как правило, сохраняют свою форму. Очаги поражения обычно локализуются на разгибательных поверхностях суставов или в областях, подверженных механическим нагрузкам.
В развитии гипертрофических рубцов основную роль играет нарушение метаболизма внеклеточного матрикса вновь синтезированной соединительной ткани: гиперпродукция и нарушение процессов ремоделирования межклеточного матрикса с повышенной экспрессией коллагена I и III типов. Кроме того, нарушение системы гемостаза способствует избыточной неоваскуляризации и увеличивает время реэпителизации.
Келоидные рубцы представляют собой четко очерченные плотные узлы или бляшки, от розового до лилового цвета, с гладкой поверхностью и неравномерными нечеткими границами. В отличие от гипертрофических рубцов, они часто сопровождаются болезненностью и гиперестезиями. Покрывающий рубцы тонкий эпидермис нередко изъязвляется, часто наблюдается гиперпигментация. Келоидные рубцы образуются не ранее чем через 3 месяца после повреждения ткани, а затем могут увеличиваться в размерах в течение неопределенно длительного времени. По мере роста по типу псевдоопухоли с деформацией очага они выходят за границы первоначальной раны, спонтанно не регрессируют и имеют тенденцию к рецидивам после эксцизии. Образование келоидных рубцов, в том числе спонтанное, наблюдается в определенных анатомических областях (мочки ушей, грудь, плечи, верхняя часть спины, задняя поверхность шеи, щеки, колени).
Ключевую роль в формировании келоидного рубца играют аномальные фибробласты и трансформирующий фактор роста - β1. Кроме того, в тканях келоидных рубцов определяется увеличение числа тучных клеток, ассоциированных с повышенным уровнем таких промоторов фиброза, как индуцируемый гипоксией фактор-1α, сосудистый эндотелиальный фактор роста и ингибитор активатора плазминогена-1.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Таблица 1. - Дифференциальная диагностика патологических рубцов.
Способы лечения гипертрофических рубцов смотрите в продолжении статьи на нашем сайте
Источники:
Круглова Л.С., Стенько А.Г., Шматова А.А. К вопросу коррекции гипертрофических и келоидных рубцовых деформаций. Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(6):46‑54.
Клинические рекомендации. Келоидные и гипертрофические рубцы