Диагностика и лечение типичных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) обычно не вызывает трудностей: классические симптомы (изжога, жжение по ходу пищевода, боли по ходу пищевода) довольно быстро купируются стандартной антисекреторной терапией, а наличие эрозий в пищеводе на гастроскопии является несомненным критерием этого заболевания.
Однако наряду с типичными формами ГЭРБ нередко встречаются и маскированные клинические варианты, с лечением которых все не так однозначно. Например, даже при наличии типичных симптомов примерно у 60% пациентов во время гастроскопии эрозивно-язвенных изменений в пищеводе не наблюдается.
Клиническая ситуация становится ещё более сложной, когда и симптомы нетипичные: например, хронический кашель, связанный с предполагаемым гастроэзофагеальным рефлюксом, при этом у пациента нет изжоги и нет эрозий в пищеводе. Для достоверного подтверждения патологических рефлюксов в таких случаях показано проведение суточной (24-часовой) рН-импедансометрии пищевода.
Таким образом, первое показание к рН-импедансометрии пищевода – диагностика ГЭРБ в сложных случаях.
Кроме того, периодически встречаются так называемые устойчивые, резистентные к лечению варианты ГЭРБ, или, как говорят, рефрактерная ГЭРБ: диагноз установлен, стандартное лечение назначено, но оно не помогает или помогает частично. Для того, чтобы узнать индивидуальную зависимость симптомов от гастроэзофагеальных рефлюксов, а также оценить эффективность кислотосупрессивной терапии также показана суточная рН-импедансометрия пищевода.
В-третьих, небольшой процент пациентов, имеющих ГЭРБ в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), являются кандидатами для хирургического лечения, т.к. изменение анатомии пищеводно-желудочного перехода у таких людей таково, что неизбежно в короткие сроки приведет к рецидиву тяжелого эзофагита даже после курса вполне успешной терапи.
Для установления степени выраженности гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с ГПОД и ГЭРБ показана суточная рH-импедансометрия пищевода. Она же может понадобиться и после операции, если спустя несколько лет эффективность сформированной во время хирургического пособия манжетки пищевода станет ниже и/или у пациента вернутся симптомы гастроэзофагеального рефлюкса.
Уточнение показаний к хирургическому лечению и оценка его отдаленной эффективности – еще одно показание к суточной рН-импедансометрии пищевода.
Несмотря на сравнительно небольшой перечень показаний к проведению суточной рН-импедансометрии пищевода цели и задачи исследования в каждом случае определяет лечащий врач или гастроэнтеролог-консультант. Исследование инвазивное: пациенту предстоит сутки провести с зондом, установленным через носовой ход в пищевод.
Существует ряд противопоказаний к проведению этого исследования:
Техническая невозможность провести зонд через нос, наличие эрозивно-язвенных изменений в пищеводе, повышенная чувствительность слизистых у пациента, что делает невозможным или даже опасным нахождение инородных тел в носу или носоглотке, особенности психо-эмоционального статуса.
В ряде ситуаций возможен вариант «слепой» эмпирической терапии неподтвержденной ГЭРБ, на фоне которой по изменению симптомов пациента можно предполагать наличие или отсутствие заболевания у обследованного пациента.
Вдумчивый, внимательный подход к каждому пациенту, взвешенное решение по назначаемой терапии с учетом рисков и предполагаемой пользы, а также оценка ожидаемых результатов исследований, их влияния на назначаемое лечение – вот залог успешной терапии и эффективного решения медицинских вопросов наших пациентов.
Автор: Новожилов Никита Викторович, врач-гастроэнтеролог
