Посттравматическое стрессовое расстройство, или ПТСР – это одно из наиболее распространенных психопатологических последствий эмоциональной травмы. Оно возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовые события, причем как кратковременные, так и продолжительные. Это могут быть природные катастрофы, боевые действия, утрата близких, перинатальная потеря, изнасилование и т.д. Такие события носят угрожающий или катастрофический характер и могут вызвать общее потрясение практически у любого человека с повторно вторгающимися в сознание представлениями, отражающими экстремальные события, острыми драматическими вспышками паники или дисфории на фоне хронического чувства оцепенелости, эмоциональной отчужденности, избегания деятельности и людей, которые могли бы напомнить о травме.
Латентный период может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев. Это хроническое заболевание (если длительность сохраняется более 3 месяцев), которое может продолжаться в течение всей жизни и существенно нарушать её качество. Если признаки расстройства проявляются спустя 6 месяцев после получения психологической травмы, такое течение называют отсроченным [1].
Клиническая картина ПТСР:
1) так называемые флэшбэки. Человек при этом непроизвольно, постоянно, мысленно возвращается в травмирующую ситуацию (рис.1.). Перед глазами вдруг появляется картина пережитого ужаса. Нередко этому предшествуют триггеры – провоцирующие напоминания, которые могли быть частью стрессорной ситуации. Например, плач ребенка, определенное изображение, звук летящего вертолета и т. д. В это время тело человека находится в реальности, а мысленно он попадает обратно в ту ужасную атмосферу, которая нарушила его психический баланс. Такое часто случается с военными, пережившими ужас боевых действий. Стоит только им услышать звук пролетающего самолета, их поведение меняется: они падают на землю, закрывают голову руками или заставляют других бежать, спасаться. Становятся возбужденными, агрессивными, не поддаются убеждениям. Флэшбэки способны длиться от нескольких минут до нескольких часов. Кроме самих картин больной может испытывать те же ощущения, как сопровождающие его во время катастрофы [13].
2) навязчивые воспоминания. Они внедряются в жизнь пострадавшего и через сновидения, но двумя разными путями. Первый вариант: во сне человек видит ужасающие картины пережитой травмы. Он может кричать во сне, метаться по кровати, кричать, занимать оборонительную позу, просыпается в холодном поту. Из-за этого сон его нарушается, он недосыпает и, как результат, упадок сил и апатия. Второй вариант более благоприятен. Во сне человек видит удачное для него разрешение событий. Яркий пример: девочка пережила ужаснейшее землетрясение и потеряла в результате него всех своих родных. Ей снится сон, в котором земля расходится, и из нее выходят ее близкие, поднимаются на крышу дома и таким образом спасаются от гибели [13].
3) избегание травматического опыта. То есть, человек пытается вытеснить из своего сознания мысли о пережитом событии. Для этого он избегает всего, что могло бы навести его на устрашающую мысль: места, людей, разговоры. В результате круг его интересов сужается, снижается активность, разрываются дружественные связи. Человек оказывается один на один со своей проблемой. Гамма его эмоций сужается, даже к близким людям он чувствует холодность и равнодушие. Появляется ощущение, что никто не в силах ему помочь. Он в тупике, он винит себя за неправильный исход ситуации: не то сделал или недоделал. На этой почве нередко формируется депрессивное состояние. Опасность составляет высокий риск суицидов.
4) формирование и психогенной амнезии - человек не способен вспомнить в подробностях устрашающее событие [13].
Из других основных признаков расстройства выделяют:
- эмоциональная тупость. Как замечают сами пострадавшие, им становится сложно проявлять эмоции, особенно любви, сострадания, заботы по отношению к детям. На фоне эмоциональной скудности нередко формируется твердое убеждение, что их никто не понимает;
- ощущение тревоги и бесперспективности в будущем. Человек теряет возможность строить планы, верить в свои силы и надеяться;
- ощущение вины за то, что остался жив. Такой симптом характерен для участников негативных событий с большим скоплением людей, например, война, стихийное бедствие.
Клинический случай:
В 13 лет молодой человек подвергся нападению и получил травму, нанесенную ножом. После этого у него развилось ПТСР, а в 17 лет появились симптомы панической атаки. Из анамнеза было известно, что в детстве молодой человек не раз подвергался физическому, психологическому и даже сексуальному насилию.
Ножевое ранение было получено парнем в возрасте 13 лет, однако официальный диагноз был установлен ему в возрасте 36 лет. И весь этот временной промежуток симптомы болезни сохранялись в большей или меньшей степени. Все эти годы он жил с мыслью о том, что уже никогда не станет таким, как прежде, до нападения. Он считал, что нигде не может чувствовать себя в безопасности, даже дома. После ножевого ранения в течение нескольких месяцев, стоило ему только закрыть глаза, и перед ним всплывало лицо нападающего. Он вновь переживал те же чувства, которые сопровождали его во время атаки. В течение нескольких лет он не мог находиться в доме один, а спустя 4 года перестал выходить из квартиры.
Но постепенно симптомы стали отступать, и он практически вернулся к нормальной жизни. Расстройство обострилось, когда он случайно очутился на том месте, где несколько лет назад пережил свой кошмар. Это событие послужило триггером обострения. Однако теперь тревожные, страшные мысли переметнулись на дочь. Он опасался за ее здоровье и безопасность, ему казалось, что кто-то обязательно нанесет ей вред.
Как мы выяснили, ПТСР у детей совсем не редкость. Среди его причин в первую очередь следует выделить насилие, которое испытывает ребенок от близких. Причем, как моральное, так и физическое. Сюда же можно отнести пренебрежительное отношение со стороны близких людей. Тяжелым испытанием станет для детей не только агрессия по отношению к ним, но и непреднамеренное свидетельство преступления или насилия – случаи, когда ребенок становится наблюдателем. Опираясь на многолетний клинический опыт, некоторые авторы утверждают [2], что именно эмоциональное насилие приводит к крайне тяжелым отдаленным последствиям по сравнению с другими видами травматизации (например, физическим и сексуальным насилием). Эти наблюдения подтверждаются эмпирически: вербальный абьюз со стороны родителей имеет негативное воздействие на развивающийся мозг ребенка и выраженность психопатологической симптоматики, сравнимый или даже превышающий по силе воздействие других видов травматизации [7;12].
Кроме этого, сильным потрясением для ребенка станет смерть одного или обоих родителей, а также, возможно, и усыновление. Развод родителей, смена места жительства, природные катастрофы и автомобильные аварии – тоже в списке травмирующих факторов.
Школьный коллектив – особая среда для ребенка, в которой он проводит значительную часть времени. Несостоявшиеся отношения со сверстниками, агрессия, издевательства и насилие с их стороны способны стать тем хроническим стрессовым воздействием, нередко перерастающим в ПТСР.
Расстройство поражает детей любого возраста. У школьников его можно распознать по агрессивному поведению к окружающим, чаще к сверстникам, возникновением страха смерти, самообвинением по поводу произошедшей ситуации. Нередко страх и тревогу косвенно определяют через рисунки, игры или истории детей (рис.2.).
У подростков ПТСР проявляется и через заниженную самооценку, замкнутость и отстраненность, уход в алкоголь или наркоманию.
Маленькие дети и дошкольники с ПТСР часто страдают ночными кошмарами и бессонницей. Можно заметить, что они становятся более несобранными и рассеянными, сложнее концентрируют внимание, больше времени проводят в одиночестве, пассивны, отказываются играть с другими детьми.
Большую роль в диагностике расстройства у детей играют родители. Тщательное наблюдение за ребенком поможет вовремя распознать отклонения в поведении. Главное, не пустить все на самотек, приняв симптомы ПТСР за возрастные особенности [10].
Когда следует обратиться к врачу?
К психотерапевту нужно обратиться после пережитого травматического опыта и стрессовых ситуаций, таких как насилие, катастрофы и другие угрозы жизни. Для скрининга взрослых используется ряд скрининговых инструментов, таких как шкала PTSD, установленная клиницистами. Существует также несколько инструментов скрининга и оценки для использования с детьми и подростками. К ним относятся шкала симптомов детской ПТСР (CPSS) [8]. Диагноз ПТСР требует, чтобы человек подвергался воздействию чрезмерного стресса, например, угрожающего жизни. Любой стресс-фактор может привести к диагнозу расстройства адаптации, и он является подходящим диагнозом для стресса и симптома, который не соответствует критериям для ПТСР.
Как можно справиться с ситуацией?
Существует несколько научно обоснованных подходов к психотерапии ПТСР [9;11]. Однако исследования, проведенные для доказательства эффективности этих подходов, проведены преимущественно на лицах, переживших единичные травматические события. Ариэль Шварц в своем руководстве по терапии КПТСР [3] в качестве основных подходов для психотерапевтической работы указывает следующие: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), телесно ориентированная психотерапия, комплементарная и альтернативная медицина (техники релаксации, осознанность, лечебная йога).
Группой экспертов Международного общества исследований посттравматического стресса (International society for posttraumatic stress studies — ISTSS) на основе консенсуса было создано руководство для лечения комплексного ПТСР [4]. Руководство предполагает три фазы лечения, каждая из которых имеет определенные задачи.
В фазе 1 «Стабилизация и развитие навыков» усилия направляются на развитие чувства безопасности, т. е. на работу с теми характеристиками пациента и его окружения, которые представляют угрозу. Если покинуть опасные условия жизни не представляется возможным, обсуждаются ресурсы, которые могут быть задействованы в случае актуальной опасности. На этой фазе также проводится информирование клиента о последствиях травмы для развития человека, его картины мира и отношений. Акцент делается на развитии навыков регуляции эмоций и управления стрессом. Дополнительно могут применяться медитация и техники, направленные на повышение осознанности (mindfulness). Одну из главных ролей в достижении задач в этой фазе играют терапевтические отношения, которые реализуются в поддержке клиента и поощрении его в развитии навыков безопасного поведения в отношениях.
Вторая фаза терапии «Обзор и переоценка травматических воспоминаний» является основной в терапии травмы со времен классического психоанализа. На этом этапе происходит работа с травматическими воспоминаниями через их ре-переживание в безопасном контексте терапевтических отношений. Пересмотр и переоценка травматического нарратива способствует интеграции травматических воспоминаний в структуру автобиографической памяти, что, в свою очередь, повышает когерентность и континуальность представлений о собственном Я и улучшает качество отношений с другими. В процессе проработки травматических нарративов в фокусе внимания удерживается развитие навыков управления эмоциями, самоэффективность (вера в эффективность собственных действий и ожидание успеха от их реализации) и межличностные навыки.
В третьей фазе «Консолидация достижений» прогресс в виде усиленных эмоциональных и социальных компетенций клиента, которые апробируются в реальных жизненных условиях. Терапевт поддерживает клиента в процессе трансформации его жизни. Планируются «бустерные» сессии на случай необходимости «обновить» знания и навыки, обобщаются ресурсы [5].
Что еще может помочь?
Физическая активность может влиять на психологическое состояние и физическое здоровье. Умеренные упражнения используются как способ отвлечься от тревожных эмоций, повысить самооценку и обрести чувство контроля над собой.
Игровая терапия для детей - считается, что игра помогает детям связывать свои внутренние мысли с внешним миром, связывая реальные переживания с абстрактным мышлением. Повторяющаяся игра также может быть одним из способов, когда ребенок переживает травматические события, и это может быть симптомом травмы у ребенка или молодого человека [6].
Литература:
1. Бостанова Лариса Шамильевна, Богатырева Асият Сагитовна, Акбаева Диана Джашарбековна «Психологические особенности посттравматических стрессовых расстройств» // Ученые записки университета Лесгафта. 2019. №11 (177).
2. Гарнов, В. М. Критические замечания по поводу посттравматического стрессового расстройства / В. М. Гарнов // Съезд психиатров России, 13-й: Матер. М., 2000. - С. 102
3. Кадыров Руслан Васитович, Венгер Вероника Владимировна «Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство: современные подходы к определению понятия, этиологии, диагностики и психотерапии» // Психолог. 2021. №4.
4. Линдауэр, Р. Й. Л. Нейробиология посттравматического стрессового расстройства / Р. Й. Л. Линдауэр, И. В. Е. Карльер, Б. П. Р. Герсонс // Соц. и клин, психиатрия. -2003.-№1,-С. 146-152
5. Падун М.А. Комплексное ПТСР: особенности психотерапии последствий пролонгированной травматизации // Консультативная психология и психотерапия. 2021. Т. 29. № 3. С. 69—87. DOI: https://doi.org/10.17759/cpp.2021290306
6. Шварц А. Терапия комплексного посттравматического расстройства: практическое руководство. СПб: «Диалектика», 2020. 176 с.
7. Эффективная терапия посттравматического личностного расстройства / Под ред. Э.Б. Фоа, Т.М. Кин, М. Дж. Фридман [пер. с англ. под общ. ред. Н.В. Тарабриной]. М.: Когито-центр, 2005. 466с.
8. Blankenship, D. M. Five efficacious treatments for posttraumatic stress disorder: an empirical review // Journal of Mental Health Counseling. 2017. Vol. 39(4). P. 275— 288. DOI: 10.17744/mehc.39.4.01
9. Cloitre M., Courtois C.A., Ford J.D., Green B.L., Alexander P., Briere J., Herman J.L., Lanius, R., Stolbach B.C., Spinazzola, J., Van der Kolk B.A., Van der Hart O. The ISTSS Expert Consensus Treatment Guidelines for Complex PTSD in Adults, 2012. https://www.istss.org/ISTSS_Main/media/Documents/ISTSS-ExpertConcesnsus-Guidelines-for-Complex-PTSD-Updated-060315.pdf
10. Grossman F.K., Spinazzola J., Zucker M., Hopper E. Treating Adult Survivors of Childhood Emotional Abuse and Neglect: A New Framework // American Journal of Orthopsychiatry. 2017. Vol. 87. № 1. P. 86—93. DOI: 10.1037/ort0000225
11. Spinazzola J., Hodgdon H., Liang Li-Jung, Ford J.D., Layne C.M., Pynoos R., Stolbach B., Briggs E.C., Kisiel C. Unseen Wounds: The Contribution of Psychological Maltreatment to Child and Adolescent Mental Health and Risk Outcomes // Psychological Trauma Theory Research Practice and Policy. 2014. Vol. 6. № 1. P. 18—28. DOI: 10.1037/a0037766
12. Teicher M.H., Samson J.A., Anderson C.M., Ohashi K. The effects of childhood maltreatment on brain structure, function and connectivity // Nature reviews Neuroscience. 2016. Vol. 17. № 10. P. 652—666. DOI: 10.1038/nrn.2016.111