Внематочная беременность (ВБ) составляет 2% всех беременностей; однако его частота высока в отделениях неотложной помощи и колеблется от 6% до 16%.Текущий метод диагностики ВБ основан на определении уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови и трансвагинальном УЗИ (TV-УЗИ).
Вполне возможно, что принятие клинического решения может быть улучшено при объективном подходе.Одним из примеров является использование теоремы Байеса. Теорема Байеса - одна из основных теорем элементарной теории вероятностей, которая позволяет определить вероятность события при условии, что произошло другое статистически взаимозависимое с ним событие. Для расчета этой вероятности в формуле учитываются распространенность состояния, а также чувствительность и специфичность теста. Чувствительность и специфичность теста можно перевести в отношение правдоподобия (LR). Результат этого теста дает посттестовую вероятность (PTP). С этим PTP принимается клиническое решение.
Цель исследования- проверить эффективность онлайн-алгоритма диагностики ВБ с использованием реальной когорты пациенток первого триместра, обратившихся в отделение неотложной гинекологической помощи на юге Бразилии. Этот калькулятор учитывает риск ВБ на основе клинических данных, LR результатов TV-УЗИ и уровней ХГЧ (для дискриминационной зоны и вариантов) этой популяции.
- Он-лайн алгорит, ссылка: Online Nomogram https://docs.google.com/spreadsheets/d/1jStXlMBjbPyDf6_W0deKGKQLZHU5EFAe8rLhNVPuJuY/edit?
- с 2009 г. по 2016 г. в исследование вошли 2495 беременных женщин в 1-м триместре беременности, обратившихся в отделение неотложной гинекологической помощи по любой причине. Это были пициентки имеющие беременность <13 недель, подтвержденную недавним (+) тестом на беременность; цифровым изображение или электронным отчетом трансвагинального УЗИ (TV-УЗИ). В конечном итоге в исследуемую популяцию вошли беременные с диагнозом: внутриматочная беременность (ВМБ), самопроизвольный выкидыш (СВ), внематочная беременность (ВБ) и беременность неустановленной локализации (БНЛ), которая перешла в ВБ, ВМБ или СВ.
- Все женщины наблюдались в соответствии со стандартной тактикой, если диагноз не был установлен на первой консультации. Стандартная помощь заключалась в повторном обследовании каждые 2 дня с ТV-УЗИ и контролем уровня ХГЧ в сыворотке до тех пор, пока не был поставлен окончательный диагноз. Максимальное количество консультаций составило 7. Для целей исследования исходы были разделены на 2 группы: ВБ (случаи ВБ и БНЛ-ВБ) и не-ВБ (случаи ВМБ, СВ, БНЛ-ВМБ, БНЛ-СВ).
- Клинические признаки и симптомы (вагинальное кровотечение и/или тазовая боль), наличие факторов риска ВБ (операции на маточных трубах, ВБ в анамнезе, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, бесплодие), результаты TV-УЗИ при каждой консультации и уровни ХГЧ были независимыми переменными, полученными из электронных медицинских записей.
- На основе этих данных была рассчитана претестовая вероятность, основанная на клинической картине и факторах риска, а также отношение правдоподобия для каждой переменной для их использования в алгоритме, что дало посттестовую вероятность.
- Предварительно заданное пороговое значение после теста >95% и <1% рассматривалось для диагностики и исключения ВБ соответственно. Посттестовые значения от 1% до 95% рассматривались для последующей консультации, пока не было достигнуто определение. Эти отсечки были выбраны произвольно. Если определение не было достигнуто после 7-й консультации, оно считалось «не определенным».
- Окончательный диагноз ВБ и самопроизвольный выкидыш был поставлен по гистологическому заключению. Патологоанатомы не были осведомлены о результатах алгоритма. Для ВМБ и полного самопроизвольного выкидыша, без гистопатологического отчета, эталонным стандартом было TV-УЗИ.
Результаты:
- Частота ВБ составила 8,5% (212/2495); 310 женщин были исключены, потому что они были подвергнуты хирургическому вмешательству с порогом принятия решения <95%. Алгоритм был применен к 2185 женщинам. Только один случай остался безрезультатным после 3 консультаций, и это было расценено как ошибка в прогнозе.
Значения чувствительности, специфичности и точности (доверительный интервал 95 %) алгоритма составили 98,9 % (96,1–99,8 %), 98,9 % (98,3–99,2 %) и 98,9 % (98,3–99,2 %) соответственно. .
Примеры использования алгоритма.
Случай 1. Женщина поступила с жалобами на тазовую боль и вагинальное кровотечение; у нее нет факторов риска. Ее PTP составляет 15%, а TV-УЗИ показывает образование в области придатков без свободной жидкости (LR = 38); с этими результатами PTP составляет 87%, затем были учтены уровни ХГЧ (590 мМЕ/мл, ниже ДЗ и LR = 13, PTP ВБ составил 98,8%. Направлена на лапароскопию, выявлен ВБ.
Случай 2. Женщину несколько раз просили вернуться, несмотря на то, что пороги исключения ВБ уже были достигнуты. На первой консультации у нее были жалобы на боли и вагинальные кровотечения, бесплодие в анамнезе как фактор риска; эти результаты дали PTP 46%. Ее TV-УЗИ был нормальным (LR = 0,07), в результате чего ее PTP составил 5,63%; уровень ХГЧ в сыворотке составил 342,6 мМЕ/мл (LR = 1), и она была настроена вернуться через 48 часов. Во время второй консультации у нее все еще были жалобы на боль и вагинальное кровотечение, в результате чего ее скорректированное PTP составило 49%. Второе TV - УЗИ было нормальным (LR = 0,07), таким образом, ее PTP составила 6,3%. Второй уровень ХГЧ составил 167 мМЕ/мл, снижение на 51,25% (LR = 0), что позволило ей поставить диагноз самопроизвольный выкидыш. Однако у этой женщины было еще 3 консультации, и, в конце концов, был поставлен диагноз самопроизвольный выкидыш.
Дискуссия
Анализ фактических результатов неправильных диагнозов с использованием нашего алгоритма - показывает, что, несмотря на высокий PTP, было выполнено 8 ненужных операций, из которых 6 были оправданы на наш взгляд. Лапароскопические данные выявили наличие трубного абсцесса или узла воспаления (n = 3), паратрубную кисту (n = 3) и норму в 2 случаях. В этих 2 случаях уровень ХГЧ был выше 2000 мМЕ/мл; один случай перешел в нормальную внутриматочную беременность, а другой был БНЛ-СВ. Остальные 14 пациентов не были отправлены на лапароскопию. Одна из этих женщин не имеет диагноза.В конце концов, это был БНЛ-СВ.
У женщин с выраженным болевым синдромом, гиповолемическим шоком или наличием большого количества свободной жидкости в малом тазу выше уровня матки диагноз был поставлен однозначно. В нашей выборке женщин с такими характеристиками сразу направляли на операцию; у всех был подтверждена ВБ патологоанатомическим заключением. В остальных случаях приведенный здесь алгоритм оказался очень полезным во время первой консультации. Пример, приведенный в разделе результатов (случай 1), показывает, как алгоритм может помочь при первой консультации по сравнению с текущей литературой. Алгоритм, предложенный Tulandi et al. попросит женщину вернуться через 2 дня, тогда как в нашем алгоритме диагноз был поставлен на первой консультации.
Кроме того, хорошая клиническая практика предлагает начинать консультацию с сбора анамнеза и физического осмотра. В нашем случае мы стремились выявить факторы риска, симптомы (боль) и наличие или отсутствие вагинального кровотечения. Следующим этапом является TV-УЗИ. Если не выявлена внутриматочная беременность, и за пределами матки не наблюдается никаких отклонений от нормы, уровень ХГЧ важен для последующей консультации. Этот подход соответствует рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов и Королевского колледжа акушеров и гинекологов по использованию ДЗ. Американский колледж утверждает, что уровень ХГЧ в сыворотке крови помогает в диагностике женщин с риском ВБ. Однако одни только значения ХГЧ в сыворотке не должны использоваться для диагностики ВБ и должны коррелировать с анамнезом женщины, симптомами и данными УЗИ. В нашей модели мы применили эти соображения. Например, у женщины без симптомов, без факторов риска, со свободной жидкостью при TV-узи и уровнем ХГЧ выше 2000 мМЕ/мл вероятность ВБ составляет 8%, тогда как тот же случай, но с образованием придатков при TV-УЗИ, будет имеют 96% шанс ВБ. В первом случае пациентку попросят вернуться через 2 дня, тогда как второго отправят на лапароскопию для операции (или лечения метотрексатом). Новым аспектом в нашей модели является использование PTP первой консультации для корректировки PTP при последующей консультации.
Это исследование имеет некоторые ограничения. Использование одного центра и одного набора ХГЧ снижает внешнюю валидность; необходима дополнительная проверка перед клиническим использованием в других центрах.
Сильные стороны этого исследования — надлежащий размер выборки, использование отчетов о патологии и телефонных звонков для подтверждения результата, а также применение реальных сценариев отделений неотложной помощи у женщин с симптомами или без них. Отделение экстренной гинекологической помощи в Бразилии является открытым и бесплатным; женщины прибывают либо сами, либо на машине скорой помощи. Анонимизированные необработанные данные также доступны для дальнейшего анализа. Насколько нам известно, мы предлагаем новый скорректированный PTP для последующей консультации и онлайн-алгоритм для расчета вероятности ВБ с использованием комбинации клинических данных, результатов TV-УЗИ и значений ХГЧ, а также вариации. Онлайн-алгоритм после поправки на местные особенности можно использовать в качестве шаблона для мобильных приложений. Это приложение может помочь врачам скорой помощи, когда они имеют дело с кровотечением в первом триместре.
Будущие исследования, добавление дополнительных консультаций для анализа, вариации значений ХГЧ через 4 и 7 дней по сравнению с первым визитом, передовые методы, такие как машинное обучение и подтверждение нашей модели в предполагаемой когорте, открыты для будущих исследований.