Пациенты часто задают анестезиологу вопрос - доктор, а не проснусь ли я во время операции?
Известно, что после общей анестезии (ОА) некоторые пациенты предъявляют жалобы на присутствие во время своей операции, а некоторые больные даже могут рассказать - о чём говорили врачи и медсёстры в операционной. Пациентов, которые предъявляют подобные жалобы, можно разделить на две большие группы.
Группа 1 - пациенты, которые действительно присутствовали на своей операции.
Группа 2 - пациенты, которые думали, что операция продолжается, но на самом деле пробуждение произошло после окончания операции, а жалобы на раннее и несвоевременное пробуждение связаны с тем, что во время выхода из состояния наркоза ассистенты хирурга производили, например, манипуляции с дренажами, заклеивали операционную рану и, возможно, так или иначе воздействовали на область оперативного вмешательства.
Перед тем, как мы перейдём к обсуждению истинного пробуждения, следует сказать ещё и про тех пациентов, которые бурно и агрессивно реагируют на интубационную трубку в трахее во время выхода из состояния ОА уже после окончания операции. Такие пациенты чаще жалуются анестезиологу и рассказывают - как им было плохо, как не хватало воздуха, как руки и ноги у них были крепко привязаны, как они всё слышали, как не получалось сделать глубокий вдох и долго не удаляли ужасную трубку из трахеи. В дальнейшем подобные отрицательные переживания некоторые пациенты начинают связывать с ранним пробуждением, когда операция якобы ещё не закончилась. Ведь в случае сильного психомоторного возбуждения во время выхода из ОА, бригада старается удержать пациента на операционном столе, чтобы он не упал и неизбежно применяют методы жёсткой фиксации, а сознание у пациента ещё полностью не восстановлено и пациент не может критично оценивать происходящие с ним события. Психомоторное возбуждение при выходе из ОА может быть связано с подсознательными установками, особенностями воспитания, детскими страхами, недостаточным обезболиванием, стрессовыми факторами в семье и на работе, неотреагированными ранее негативными эмоциями, неправильным выбором анестетиков, перенесёнными ранее психическими травмами, алкоголизмом, болевым порогом, типом темперамента, психотропными препаратами или неврозом, наличие которого пациент мог скрыть от анестезиолога. Поэтому перед наркозом анестезиолог может спросить - какой у пациента характер и как он ведёт себя, например, после принятия алкоголя. Некоторые культурные на вид господа так витиевато матерятся при пробуждении, что диву даёшься. А бомжеватые и небритые субъекты, пахнущие денатуратом и одеколоном, наоборот могут проявлять чудеса вежливости, могут совсем не воевать с анестезиологом и готовы послушно выполнять все его указания. Тем не менее по ряду признаков можно с определённой уверенностью говорить о вероятности возникновения агрессивных реакций. Например татуировки. Особенность и характер рисунков позволяют косвенно судить о потенциальной агрессивности пациента. Воистину - подсознание это целый мир, о существовании которого человек может совсем не догадываться. Анестезиолог часто сталкивается с различными реакциями подсознания в основном при выходе из ОА. Больные могут рассказывать о себе такие вещи, что у начинающих врачей и медсестёр волосы дыбом встают. Недаром, когда ОА проводят у ответственных важных лиц силовых ведомств, в операционной могут присутствовать молчаливые серьёзные ребята с отличной мускулатурой, горячим сердцем и холодным взглядом. Иногда наоборот - пациенты видят волшебные, фантастические по своей красоте сны. Наверное это происходит, когда бессознательное находится у человека в состоянии равновесия и гармонии.
Но вернёмся к проблеме пробуждения непосредственно во время операции. По данным американской ассоциации анестезиологов (ASA), восстановление сознания (awake under anesthesia) происходит с частотой 1-2 случая на 1000 общих анестезий. Или 0.1- 0.2%. В России можно встретить публикации, в которых указана частота восстановления сознания на уровне 2-4 случая на 1000 общих анестезий. Поэтому сразу следует сказать: попытки сделать вид, что такой проблемы не существует, приводят к недоверию со стороны пациентов и, как следствие, к ухудшению качества сотрудничества между врачом и пациентом.
Причины восстановления сознания во время общей анестезии.
Причина 1. Для полного выключения сознания больному необходима доза анестетика, превышающая расчётную по причине высокой устойчивости пациента к данному препарату. В качестве дополнительных факторов риска могут быть условия, при которых, например, операционная не обеспечена современными методами мониторирования глубины ОА, а анестезиолог имеет небольшой опыт работы и недостаточно высокую квалификацию (нет даже 2-й квалификационной категории). В моей практике были случаи, когда пациенту с целью выключения сознания приходилось вводить двойную или даже тройную дозу анестетика без каких либо последствий для здоровья больного.
Причина 2. Организационная. Анестезиолога позвали в соседнюю операционную (у соседей внештатная, крайне опасная ситуация -например остановка сердечной деятельности) при которой необходима помощь второго врача. Штат сотрудников недоукомплектован, анестезиолог оставляет в операционной одну медсестру-анестезистку, квалификация которой не позволяет правильно оценить глубину ОА. Ещё один вариант развития событий - массовое поступление экстренных больных. Сразу три-четыре экстренных операции. Анестезиолог работает один на 2 или даже 3 стола (если хватает хирургов), и физически не может уследить сразу за тремя больными. Спасать всё равно надо прямо сейчас. Иначе смерть от кровотечения.
Причина 3. Халатность, невнимательность анестезиолога. Чрезмерная усталость - работа на износ, много ночных дежурств, когда анестезиолог не успевает восстанавливаться, засыпает на ходу. Притупляется бдительность, замедляются реакции, снижается самокритика, иногда возникает парадоксальная эйфория, возникает ложное ощущение, что пациент в безопасности и ничто ему не угрожает. Работа в операционной, когда анестезиолог болен или недостаточно восстановился после болезни (ковидные времена с жесточайшей нехваткой персонала).
Причина 4. Алкоголизм у пациентов. Приём психотропных препаратов. Наркомания - труднопредсказуемая реакция центральной нервной системы на анестетики и наркотические аналгетики.
Причина 5. Характер операции или сопутствующей патологии. Например, операции по поводу сочетанной травмы, сопровождающиеся значительной кровопотерей и геморрагическим шоком на догоспитальном этапе. Операция - кесарево сечение. Кардиохирургические операции. Иногда организм настолько слаб, истощён, а сердце настолько плохо работает, что ввести дозу анестетика для полного выключения сознания бывает опаснее, чем допустить поверхностную анестезию. В более простых случаях пациенты просто не выдерживают ту рассчитанную дозу анестетика, которая должна гарантировано выключить сознание. Такая грубая ошибка иногда случается у неопытных, начинающих анестезиологов, пытающихся сохранить стабильную гемодинамику в ущерб другим показателям.
Если говорить о последствиях пробуждения во время операции и ОА, то эта грубая ошибка может привести к избыточному стрессу. Особенно, если выход на поверхностный уровень ОА был достаточно длительным и не соответствовал степени хирургической агрессии. В результате таких грубых ошибок у больных могут развиться всевозможные осложнения. Например, у пациента с язвенной болезнью желудка могут образоваться стрессовые эрозии или язвы. У больных с ИБС и стенокардией в периоперативном периоде может развиться ишемия миокарда. А у эмоционально лабильных пациентов, страдающих пограничными невротическими расстройствами, пробуждение во время операции может привести к тяжёлым неврозам, депрессиям или фобиям.
Анестезиология - сложный раздел медицины, требующий от врача знаний в самых различных областях медицины, быстрой реакции, необходимости принимать ответственные решения в очень короткий промежуток времени, владения большим количеством инвазивных процедур, умения проводить быструю диагностику и интенсивную терапию экстремальных состояний, постоянного повышения квалификации, железобетонного здоровья, устойчивой, гибкой психики и хорошо развитого эмоционального интеллекта.
Не все врачи справляются с такими задачами, физическими и психологическими нагрузками. Выгорание, алкоголизм, наркомания, депрессии и ранний уход из специальности, а порой даже из жизни - довольно частые спутники этой профессии.
Берегите себя, не доводите своё здоровье до такого состояния, когда требуется уже не плановая терапия, а экстренная интенсивная терапия и срочные инвазивные вмешательства в операционной. А лучше вообще сохраняйте своё здоровье до глубокой старости!
Гармония, любимая профессия, альтруизм,
вера в людей, физические упражнения и обретение смысла жизни поможет многим людям избежать психосоматических нарушений, операционных и отделений реанимации.
Удачи!!!