Эндометриоз – очень многоликое заболевание. Ему подвержены разные возрастные группы женщин от девочек до женщин в менопаузе. Наступление менопаузы снижает активность эндометриоза, но не исключает его распространение.
Эндометриоз невозможно излечить полностью. Это заболевание хроническое, иногда активное, иногда вялотекущее. Структура эндометриоза – клетки, схожие по своему строению с нормальными клетками эндометрия, но не являющиеся нормальными клетками тела человека.
У эндометриоза несколько теорий возникновения, одна дополняет другую (например, генетическая и иммунная). Ни одна из них не объясняет все случаи. Клетки эндометриоза способны мигрировать и существует миграционная теория (с ретроградным током крови по маточным трубам клетки эндометриоза попадают в полость малого таза и распространяются по брюшине). Этой теорией невозможно объяснить развитие эндометриоза у женщины, которая в менопаузе, или у ребенка.
Виды эндометриоза
Эндометриоз бывает генитальный (репродуктивная система) и экстрагенитальный (все остальные органы).
При эндометриозе легких кровохарканье случается именно в период менструации. Описаны ситуации, когда эндометриоз достигал даже глаз и в период менструации текли кровяные слезы.
Эндометриоидная ткань при генитальном эндометриозе чаще всего внедряется в ткани матки.
Если эндометриоидная ткань расположена в стенке матки, это называется – аденомиоз. Фактически аденомиоз – это внутренний эндометриоз матки.
Эндометриоидные клетки научились обеспечивать себя. Они вырабатывают особые вещества, которые их защищают. Эти клетки способны вырабатывать для себя эстрогены, а также подкармливающие вещества. Эндометриоидные клетки вырабатывают факторы, которые стимулируют рост сосудов вокруг них, а сосуды содержат всё необходимое, образуется маленькая вселенная, которая обеспечивает сама себя.
Эндометриоз потихоньку захватывает здоровые ткани и поражает их.
Сущность поведения эндометриоза даже иногда сравнивают с неким проопухолевым состоянием. Бывают случаи, когда эндометриомы (эндометриоидные кисты яичников) превращаются в онкологическое заболевание.
Клиническая картина эндометриоза
Случается, что даже при широком распространении эндометриоза, пациентки не ощущают ничего значительного, а иногда небольшие очаги дают выраженные клинические проявления. От чего зависит клиническая картина эндометриоза? Зависит она от того, как эндометриоз распространяется не только вширь, но и вглубь. Когда эндометриоз распространяется вглубь, он называется инфильтративным эндометриозом.
С какими жалобами приходят женщины к гинекологу? В первую очередь женщину (девочку, женщину в менопаузе) беспокоит боль. У женщины репродуктивного возраста – это боль накануне менструации, во время менструации и после. Боль очень сильная, требующая постоянного приема обезболивающего. Боль может появляться при интимной близости, при мочеиспускании и дефекации. Эта боль связана с распространением эндометриоза и формированием спаечного процесса. Когда эндометриоз захватывает новые территории, он оставляет после себя пустыню и спайки. Если эндометриоз захватывает пространство между влагалищем и прямой кишкой, то пациентка будет испытывать боль при интимной близости и дефекацией. Если между влагалищной стенкой и мочевым, то боль будет проявляться при интимной близости и мочеиспускании.
Иногда боль может отражаться в поясничной области, в ногу.
Еще одно проявление – очень обильные менструации, по типу кровотечений. Существует официальный диагноз в международной классификации болезней МКБ10 – аномальные маточные кровотечения. Среди причин таких кровотечений не только патология эндометрия, полипы, но также эндометриоз и миома матки. Кровотечение может быть в рамках месячных, может продолжаться дольше, могут быть выделения со сгустками или обильные жидкие выделения. Женщина теряет очень много крови, что приводит к анемии, потере большого количества белков, на восстановление которых организму потребуется недели 3-4. Может быть, женщина успеет восстановиться к следующей менструации, а может быть, и нет. Также наблюдается укорочение менструального цикла: например, менструации приходят через 21 день, организм не успевает восстанавливаться. Характерным признаком являются в том числе и длительные мажущие выделения до менструации и после (могут появиться дней за 5 до даты начала менструации). Мажущие выделения за 1-2 дня до месячных – не являются патологией. Плохо, когда они длятся 5 дней и более (например, выделения возникают за 5 дней до менструации, затем идет сама менструация, потом 5 дней после нее снова выделения). Фактически, постоянно что-то выделяется из половых путей.
На что должен обратить внимание репродуктолог?
Часто репродуктологи сталкиваются с невозможностью достичь беременности или с проблемой невынашивания. Чтобы понять, насколько виноват эндометриоз, важно понимать, где именно расположен эндометриоз.
Если на УЗИ мы видим небольшое количество фолликулов, а также эндометриомы, то эти эндометриодные кисты яичников как раз и являются причиной снижения овариального резерва.
Сам по себе эндомтериоз является как будто радиоактивным веществом. Эндометриома оказывает негативное влияние на фолликулы, которые ее окружают. Иногда мы получаем достаточное количество клеток, клетки выглядят хорошо, но в процессе культивирования они не дают удовлетворительный выход по бластоцистам по причине эндометриоза яичников.
Если мы говорим об эндометриозе матки, аденомиозе, то негативное влияние эндометриоза испытывает на себе эндометрий. Эндометриоз имеет иммунный компонент. При появлении нестандартных клеток наша иммунная система реагирует, уничтожая их. Но когда такие клетки всё же возникают, то иммунная система, пытаясь справиться, создает измененный иммунный ответ, в том числе, и в эндометрии. Эндометрий становится настроен достаточно агрессивно по отношению к эмбриону.
Эндометриоз может распологаться на брюшине («платочек», который покрывает матку и маточные трубы, кишечник). Этот «платочек» нужен для того, чтобы во время перильстатики органы скользили друг по другу, не образовывая шероховатостей. Это важный приспособительный механизм. Клетки эндометриоза начинают пускать вглубь тканей брюшины корешки, образовывать спаечный процесс, который не способствует благополучному развитию беременности.
Диагностика эндометриоза:
1. Беседа с пациенткой (сколько длится кровотечение, насколько интенсивно, есть ли боли при интимной близости, можно обратиться к маме и бабушке пациентки, узнать, было ли что-то подобное у них).
2. Гинекологический осмотр (зеркало, состояние стенок влагалища, шейки матки). При осмотре влагалища в зеркалах может дать о себе знать последствие эндометриоза, расположенного между маткой и прямой кишкой, между маткой и мочевым пузырем: укорочение сводов влагалища, изменение объема влагалища за счет спаечного процесса. Он не связан с бактериями, он связан с агрессивностью эндометриоза. Также осуществялется бимануальный осмотр. Врач двумя руками определяет подвижность матки в малом тазу (ограничение подвижности – один из признаков эндометриоза). При бимануальном осмотре появляется боль. Даже при обычном осмотре и беседе с пациенткой можно заметить признаки эндометриоза, но только оперирующий хирург может определить глубину инвазии.
3. УЗИ и МРТ. Существуют врачи-узисты, специализирующиеся на выявлении эндометриоза по УЗИ, но чаще всего мы видим только косвенные признаки (увеличение размеров матки с потерей эластичности, округая форма матки на узи, неравномерная толщина стенок матки (задняя толще, чем передняя), которые можем проверить при помощи МРТ с контрастным веществом. На МРТ достаточно часто эндометриоз подтверждается. Не каждый специалист МРТ хорошо видит эндометриоз. Существуют врачи МРТ, которые специализируются на диагностике именно эндометриоза . Важно, чтобы репродуктолог направил именно к такому специалисту.
4. Лапароскопия. Золотой стандарт диагностики эндометриоза – лапароскопия. Во время лапароскопии мы можем посмотреть очаги эндометриоза на матке сверху, на брюшине, на маточной трубе, на яичнике, на мочевом пузыре, на кишечнике. Очаги могут иметь разную степень активности. Самые активные – красные очаги, такой очаг сам за себя говорит: «Я в работе, в экспансии». Очаги могут быть синими, со сниженной активностью, могут быть коричневыми, часто черными. Белый очаг – это уже исход, начало спаечного процесса и «стягивания» тканей в одну точку, что и провоцирует боли (ткани тянутся, воздействуют на нервные волокна). Несмотря на точность метода диагностики эндометриоза, лапароскопию не нужно делать при любой ситуации, когда болит живот. Важно собрать анамнез, провести осмотр, сделать УЗИ и МРТ и только после этого врач может принять решение о целесообразности хирургического вмешательства.
5. Аденомиоз может быть диагностирован при гистероскопии. Когда очаги эндометриоза похожи на пчелиные соты, из которых выливается «шоколадное» содержимое, и мы видим это на стенках матки во время гистероскопии.
Нужно ли лечить эндометриоз? Все ли виды эндометриоза мешают забеременеть?
Если эндометриоз не лечить, то он будет распространяться. Пациентка будет испытывать боль. Кровотечения не дадут эндометрию восстановиться, быть готовым должным образом к переносу. Шансы на вынашивание будут снижены, так как матка не готова. Когда эндометриоз прорастает в стенку матки, ее контрактивная способность снижается, матка становится неэластичной. Она не сможет сокращаться и расслабляться, всегда будет в напряженном состоянии, как будто она чем-то напитана.
Ранее, когда врачи только начинали выявлять эндометриоз, стандартным лечением было прижигание очагов эндометриоза. На данный момент производится так называемый «шейвинг», от слова «shave» - брить. Существуют специальные лапароскопические аппараты, которые производят удаление очага посредством «шейвинга». Извлеченные очаги отправляются на гистологическое исследование. Гистологи никогда не пришлют заключение «эндометриоз». Там будет совершенно другое описание клеток, сидеробласты, сидерофаги, характерные провоспалительные клетки. На основании описания гистолога врач репродуктолог или гинеколог делает заключение.
У женщины позднего репродуктивного возраста, ближе к менопаузе, раньше применяли выскабливанмие полости матки с целью остановки кровотчения, но этот метод не увенчивался успехом, так как кровотечение могло продолжаться, потому что матка не сокращалась.
Задача репродуктолога – понять, что мы сейчас имеем. Необходимо оценить, сколько лет существует эндометриоз, степень экспансии. Выполняем УЗИ, МРТ, принимаем решение о целесообразности лапароскопии.
Эндометриоз шейки матки – не обязательно лечить перед беременностью.
Аденомиоз нельзя вылечить хирургически, но если мы подозреваем выраженный спаечный процесс, лучше сделать лапароскопию, подтвердить и разделить спайки, ввести противоспаечный барьер, чтобы не формировались новые.
Если мы видим эндометриому, то лечение будет зависеть от ее размеров и расположения относительно ткани яичника.
Если эндометриома находится в яичнике как косточка в вишенке и размер 1,5-2 см, чтобы добраться до неё, придется разрушить много ткани. В этом случае удалять ее нельзя. Мы можем схитрить, пунктировать эндометриому и убрать содержимое. Это не вылечит процесс, но уменьшит агрессию. Если эндометриома расположена поверхностно, имеет большие размеры, тогда нужно удалить, но крайне бережно, бороться за каждый миллиметр ткани. После вмешательства должен остаться материал, чтобы создать беременность. Аккуратно вскрывается оболочка яичника (кортекс), бережно раздвигается, удаляется эндометриома вместе с капсулой и субстратом. Удаленная капсула – 50% успешного лечения. Ткань яичника бережно оставляем, не тревожим и ждем заживления. После операции хирург и репродуктолог продумывают стратегию восстановления. Это может быть таблетированная форма препарата Диеногест, который официально зарегистрирован для лечения эндометриоза, или ежемесячные инъекции, когда каждые 28 дней пациентка получает инъекции для подавления очагов эндометриоза. При любом выборе пациентке нужен послеоперационный период для восстановления. Если очаги были небольшими, например, расположены на поверхности, на брюшине, то в этом случае можно попробовать забеременеть естественным путем сразу после операции, от одного до трех месяцев. Такие рекомендации может дать репродуктолог или акушер-гинеколог. Дальше принимается решение, стоит ли прибегать к ВРТ.
Препараты для подавления эндометриоза.
К таким препаратам относятся Диеногест (Визанна), Алвовизан (дженерик Визанны). Существуют препараты, которые работают 1 месяц, 6 месяцев или год. Если пациентка не заинтересована в сохранении своей репродуктивной функции, можем предложить укол один раз в 28 дней. Чем дольше используем укол, который подавлет гормональную активность яичников и держит эстрогены на крайне низком уровне, тем больше видим проявление побочных эффектов. Наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани, приливы, потливость, состояние, похожее на раннюю менопаузу. Качество жизни может быть снижено.
Пациентка принимает препараты в зависимости от ситуации, от 1 до 6 месяцев. После такой терапии против эндометриоза, пациентка может планировать перенос в цикле заместительной гормональной терапии (ЗГТ), эндометриоз не успевает запуститься снова за этот короткий период. В практике Международного Центра Фертильности были случаи наступления беременности на фоне приема Визанны, с успешными родами здорового малыша. После приема Визанны можно планировать и перенос в натуральном цикле, если толщина эндометрия оптимальна.
Для ЗГТ после Визанны используются эстрогены. Форма эстрогенов (трансдермальная или пероральная) не влияет на распространение эндометриоза. За тот короткий промежуток времени, в который осуществляется подготовка к переносу, эндометриоз не успевает активироваться. Клетки эндометриоза любят эстрогены, но ненавидят прогестерон. И мы в цикле ЗГТ используем прогестерон в оптимальных количествах, чтобы сделать эндометрий более дружелюбным. Эндометриоз настолько хитрый, что уменьшает количество рецепторов прогестерона вокруг себя и в самом себе, а Визанна – прогестерон подобное вещество, она была создана, чтобы соединяться с рецепторами прогестерона, внедряться в них и реализовывать свое действие. У агонистов нет такого действия. Более того, Визанну научились использовать вагинально, для форм эндометриоза, где произошла инфильтрация и орган не подвижен, добились положительных результатов.
Прекрасным лекарством от эндометриоза является беременность. Процесс эндометриоза очень сильно замедляется во время беременности и лактации. Эстрогены всё равно вырабатываются, поэтому эндометриоз совсем не проходит. Но полноценная беременность и лактация благоприятно сказываются на непрогрессии эндометриоза, дают значительное улучшение.