Хронический эндометрит — плохо изученный инфекционный или воспалительный процесс, потенциально нарушающий правильную имплантацию человеческого эмбриона (Puente et al., 2020). Точная распространенность является предметом обсуждения и колеблется от 2% до 60%, чаще встречается у женщины с повторными потерями беременности на ранних сроках и повторными неудачами имплантации (Puente et al., 2020). Эта статья дает критическую оценку современных методов диагностики, лечения и определяет группу пациентов, подлежащих тестированию на хронический эндометрит.
МОЖЕМ ЛИ МЫ ТОЧНО ДИАГНОСТИРОВАТЬ ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ?
- Нет единого определения или инструмента для диагностики хронического эндометрита.
- Большинство специалистов полагаются на биопсию эндометрия и анализ плазматических клеток в строме эндометрия (Cicinelli et al., 2019).
- Этот анализ подвержен вариациям, а точность может быть поставлена под угрозу такими состояниями, как инфильтрация мононуклеарными воспалительными клетками, пролиферация стромальных клеток, плазмоцитоидный вид стромальных клеток или выраженная предецидуальная реакция в позднесекреторный эндометрий (Liu et al., 2018).
- Иммуногистохимическое окрашивание синдекан-1 (CD138) обладает более высокой чувствительностью к распознаванию плазматических клеток по сравнению с обычным окрашиванием гематоксилином/эозином, и считается, что опытный патологоанатом имеет решающее значение для определения точного диагноза (Liu et al., 2018).
- Нет количественного значения плазматических клеток для определения хронического эндометрита (начиная от одной плазматической клетки во всем срезе ткани до нескольких в случайно выбранном поле высокой мощности) (Liu et al., 2018).
- Эти факты объясняют разные данные о распространенности заболевания.
- Для диагностики хронического эндометрита также используются макроскопический осмотр полости матки с помощью гистероскопии и анализ микробиоты (Cicinelli et al., 2019; Moreno et al.,2018). С другой стороны, было показано, что соответствие между этими подходами составляет всего 20% (Moreno et al., 2018). Cicellini и коллеги предложили консенсус по диагностическим критериям хронического эндометрита во время гистероскопии (в частности, отек слизистой оболочки, очаговая или диффузная гиперемия эндометрия и микрополипы). Авторы обнаружили существенное согласие среди наблюдателей (Cicinelli et al., 2019), но опыт врачей имеет первостепенное значение.
- Микробная культура представляет собой интересный метод выявления хронического эндометрита, поскольку он позволяет проводить целенаправленное лечение. Однако этот метод может давать ложноотрицательные результаты из-за бактерий, которые невозможно культивировать в стандартных лабораторных условиях (Cicinelli et al., 2018). Преимущество микробного анализа, основанного на секвенировании нового поколения рибосомной субъединицы 16S и/или сфокусированной полимеразной цепной реакции в реальном времени, заключается в том, что можно идентифицировать как культивируемые, так и некультивируемые патогенные микроорганизмы, связанные с хроническим эндометритом (Kitaya et al., 2018 ; Moreno et al., 2018). Тем не менее, необходимы дополнительные исследования из-за ложноположительных результатов в связи с контаминацией в этих анализах ткани эндометрия. Важно отметить, что полость матки больше не считается стерильной и что взаимодействие между инфекционными агентами и средой эндометрия является наиболее важным фактором в определении патологии.
МОЖЕМ ЛИ МЫ ЭФФЕКТИВНО ЛЕЧИТЬ ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ?
- Данных об оптимальной схеме лечения хронического эндометрита немного. Хотя традиционным лечением являются антибиотики широкого спектра действия, в исследованиях применялись различные схемы. Общие показатели излечения колеблются от 64% до 100%, возможно, из-за разных схем и повторных курсов лечения, а также из-за отличий критериев излеченности в разных исследованиях (Espinós et al., 2021).
- В других исследованиях изучались адъювантные методы лечения, такие как противовоспалительные препараты, пробиотики для регуляции микробиома женских половых путей или прогестагены в качестве альтернативных вариантов лечения; однако текущих данных недостаточно для их применения в повседневной практике (Espinós et al., 2021).
ВЛИЯЮТ ЛИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА НА ПОКАЗАТЕЛИ УСПЕШНОСТИ ЭКО?
- Надежных опубликованных данных по этому поводу нет, следовательно, нет руководств, указывающих, кто и/или когда должен проводить скрининг каких групп женщин на потенциальное наличие хронического эндометрита, проходящих процедуру ЭКО.
- Следует избегать рутинного скрининга перед ЭКО вне исследований.
- Скрининг и лечение, вероятно, приносят большую пользу пациенткам, страдающим повторными потерями беременности на ранних сроках (Pirtea et al., 2021) и повторными неудачами имплантации (Cicinelli et al., 2018). Исключение выкидышей и неудач имплантации, связанных с анеуплоидией эмбриона, повысит вероятность окончательного выяснения того, имеет ли место влияние хронического эндометрита в случае неудачной имплантации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на увеличение количества публикаций о хроническом эндометрите в рамках проведения процедуры ЭКО, не решаются насущные вопросы повседневной клинической практики. Сообществу необходимо разработать и установить единое определение патологии, которое будет опираться на комбинацию нескольких диагностических методов. После того, как репродуктологи и патологоанатомы смогут стандартизированно исследовать хронический эндометрит, лечебные вмешательства должны быть протестированы в рандомизированном дизайне, ориентированном на конкретные группы пациентов (неудачная имплантация при наличии эуплодидного эмбриона) и с репродуктивным успехом (а не гистологическим исчезновением эндометрита) в качестве основного конечного параметра. До тех пор данные о скрининге и лечение хронического эндометрита в рамках проведения процедуры ЭКО весьма спорны, даже у женщин с повторными неудачами имплантации (Pirtea et al., 2021).