ОПРЕДЕЛЕНИЕ И МОДЕЛИ БИОЭТИКИ

1.1. Определение и сфера деятельности биоэтики

Считается, что древнегреческое слово «ethos» («этос») породило термин «этика». Этосом называлось место совместного проживания, дом, человеческое жилище, звериное логово, птичье гнездо, что затем слово стало обозначать устойчивую природу какого-либо явления, обычай, нрав, характер. Связь между образом жизни и характером, очевидная уже в древности, находила отражение в работах мыслителей и практиков. В том числе это относится к целому ряду свойств, определяемых как этические. Аристотель к таким свойствам относил умерен­ность, мужество, щедрость и иные свойства характера, изучать их и была призвана этика. Позже в латинском языке появляется термин «moralitas» (мораль), авторство которого приписывают Цицерону, явля­ющийся прямым аналогом греческого термина «этика». Оба этих слова (греческого и латинского происхожде­ния) встречаются в европейских языках, кроме того, в русском языке есть оригинальное слово «нравственность», происшедшее от слова «нрав», то есть характер.

Биоэтика представляет собой важную точку философского знания. Формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации традиционной этики вообще и медицинской этики в частности. Оно обусловлено, прежде всего, резко усиливающимся вниманием к правам человека (в медицине - это права пациента, испытуемого и т.д.) и созданием новых медицинских технологий, порождающих множество острейших проблем, требующих юридического и морального регулирования.

Формирование биоэтики обусловлено прежде всего теми грандиозными изменениями, которые произошли в технологическом перевооружении современной медицины, кардинальными сдвигами в медико-клинической практике, которые нашли свое выражение в успехах генной инженерии, трансплантации органов, биотехнологии, поддержании жизни пациента. Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед медперсоналом:

1. Существуют ли пределы и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека?
2. Допустима ли эвтаназия?
3. С какого момента следует считать наступление смерти?
4. С какого момента зародыш можно считать живым существом?
5. Допустимы ли аборты? Или аборты есть убийство живых существ?

Таковы лишь некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, а также и перед широкой общественностью в условиях невиданного оснащения современной медицины.

Биоэтика как исследовательское направление междисциплинарного характера сформировалось в конце 60-х – начале 70-х годов. Термин «биоэтика» предложен В.Р.Поттером в 1969 г. Трактовка ее разнородна. Прежде всего биоэтику пытаются отождествлять с биомедицинской этикой, ограничив ее содержание этическими проблемами отношений «врач – пациент», «медсестра-пациент».

Более широкое понимание биоэтики включает в себя ряд аксиологических, социальных проблем и проблем, связанных с системами здравоохранения и с отношением человека к животным и растениям. Кроме того, термин «биоэтика» указывает на то, что она ориентируется на исследования живых существ независимо от того, находят ли они свое применение в терапии или нет. Иными словами, биоэтика ориентируется на достижения современной биологии при обосновании или решении моральных коллизий, возникающих в ходе научных исследований.

1.2. Модели биоэтики

1.2.1. Модель Гиппократа и принцип «не навреди»

Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах» и др. Гиппократа называют «отцом медицины». Эта характеристика не случайна. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики. В древних культурах — вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой — способность человека врачевать свидетельствовала о его божественной избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Например, первые вавилонские врачи были жрецами, и основными средствами лечения были религиозные обряды и магия. Первый египетский целитель Имхотеп (около 2850 г. до н. э.) — жрец, который в последствии был обожествлен, и храм в его честь в Мемфисе был одновременно и госпиталем, и медицинской школой.

Медицинская практика была исключительным правом магов Персии и рахманов Древней Индии. Исследователи предполагают, что отец Гиппократа был одним из жрецов Асклепия — бога медицины в древнегреческой цивилизации. Становление греческой светской медицины было связано не только с влиянием рационального знания и накоплением опыта врачевания, но и с принципами демократической жизни городов-государств Древней Греции. Освященные и необсуждаемые права врачующих жрецов постепенно, но неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед пациентами. Так, в Клятве Гиппократа были впервые сформулированы и выписаны основные обязанности врача перед больными, перед своими коллегами по ремеслу.

Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются не просто отражением специфических отношений в конкретно-исторической эпохе. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они работают и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе, будь то «Декларация», «Присяга» и т. п., свой стиль, особую форму выражения. Примером документа, созданного в границах «модели Гиппократа», является «Клятва российского врача», принятая 4-й Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г.: «Добровольно вступая в медицинское сообщество, я торжественно клянусь и даю письменное обязательство посвятить себя служению жизни других людей, всеми профессиональными средствами стремясь продлить ее и сделать лучше; здоровье моего пациента всегда будет для меня высшей наградой. Клянусь постоянно совершенствовать мои медицинские познания и врачебное мастерство, отдать все знания и силы охране здоровья человека, и ни при каких обстоятельствах я не только не использую сам, но и никому не позволю использовать их в ущерб нормам гуманности. Я клянусь, что никогда не позволю соображениям личного, религиозно го, национального, расового, этнического, политического, экономического, социального и иного немедицинского характера встать между мною и моим пациентом. Клянусь безотлагательно оказывать неотложную медицинскую помощь любому, кто в ней нуждается, внимательно, заботливо, уважительно и беспристрастно относиться к своим пациентам, хранить секреты доверившихся мне людей даже после их смерти, обращаться, если этого требуют интересы врачевания, за советом к коллегам и самому никогда не отказывать им ни в совете, ни в бескорыстной помощи, беречь и развивать благородные традиции медицинского сообщества, на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к тем, кто научил меня врачебному искусству. Я обязуюсь во всех своих действиях руководствоваться этическим кодексом российского врача, этическими требованиями моей ассоциации, а также международными нормами профессиональной этики, исключая не признаваемое Ассоциацией врачей России положение о допустимости пассивной эвтаназии. Я даю эту клятву свободно и искренне. Я исполню врачебный долг по совести и с достоинством».

В 1999 году Государственная Дума РФ приняла текст «Клятвы врача», который составляет статью 60-ю Закона «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»: «Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Российской Федерации, при получении диплома врача дают Клятву врача следующего содержания. «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах, независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественно го и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств; проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии; хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».

Клятва врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи Клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты.

Врачи за нарушение Клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации».

В этом же году Церковно-общественным Советом по биомедицинской этике Московского Патриарха был принят следующий текст Присяги врача России: «Вступая в медицинское сообщество и приступая к врачебной деятельности, перед лицом своих Учителей и Товарищей по науке и искусству врачевания, ТОРЖЕСТВЕННО ОБЯЗУЮСЬ: — посвятить свою жизнь служению идеалам милосердия, гуманности и уважения к человеческой жизни с момента ее возникновения и никогда, даже под угрозой, не использовать свои медицинские знания во вред людям; — никогда и никому не отказывать во врачебной помощи и оказывать ее нуждающемуся с одинаковым старанием и терпением независимо от его благосостояния, социального положения, возраста, национальности, вероисповедания и убеждений; — направлять лечение больных к их пользе, соблюдая их права, не разглашая доверенные мне секреты, даже после их смерти; — не давать никому просимого у меня смертельного средства и не участвовать в действиях преднамеренного лишения жизни пациента, даже по его просьбе или просьбе его близких; — почитать моих учителей, помогать им в их делах и нуждах, на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к тем, кто научил меня врачебному искусству; — обращаться, если этого требуют интересы больного, за советом к товарищам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи; — считать моих коллег братьями и сестрами и говорить им, не оскорбляя их личности, правду прямо и без лицеприятия, если того требуют интересы больного; — постоянно совершенствовать свои медицинские познания и врачебное мастерство, передавая свои знания, умения и опыт врачевания ученикам; — поддерживать всеми моими силами честь и благородные традиции отечественной медицины и медицинского сообщества, исполняя мой профессиональный долг по совести и с достоинством; Я ПРИНИМАЮ НА СЕБЯ ЭТИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА торжественно, свободно и честно».

Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа». Совокупность же рекомендаций, которые принимает медицинское сообщество, осознавая свою особую включенность в общественную жизнь, является принципами, заданными этикой Гиппократа. Речь идет об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения вреда, оказания помощи, проявления уважения, справедливости, об отрицательном отношении к эвтаназии, абортам, об отказе от интимных связей с пациентами, о заботе, о пользе больного, о врачебной тайне. Среди перечисленных принципов основополагающим для модели Гиппократа является принцип «не навреди». В «Клятве» говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Принцип «не навреди» фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Модель Гиппократа содержит исходную профессиональную гарантию, которая рассматривается как условие и основание признания врачебного сословия не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу ни много, ни мало — свою жизнь.

Конечно, когда говорят о вреде, первое, что приходит на ум, как предмет строжайшего запрета - это вред предумышленный, вызванный злым умыслом или связанный с неблаговидными целями. Но такой вред не единственный. Возможен также вред, связанный с низкой квалификацией, с небрежностью и непродуманностью действий, просто с бездействием и неоказанием помощи. Такие многочисленные виды вреда требуют осторожности, поскольку если впадать в крайность, то легко дойти не только до морализаторства, но сделать невозможным любое вмешательство.

Начнем с вреда первого типа. Итак, допустим, вред предумышленный все же существует. Возникают ассоциации с криминальными действиями, мрачные воспоминания и врачах, участвовавших в пытках, палачах и т.д. Однако речь идет совсем о другом. Первой мотивацией, определяющей вред предумышленный, является банальная корысть и распространенность такого рода вреда намного шире, чем принято думать. Любой пациент, если он не чрезмерно искушен, подвержен влиянию врача, в том числе в вопросе назначенного лечения, выбора препаратов, видов терапии, ее длительности и интенсивности.

Почему в Западных странах именно этическими кодексами запрещено участие врача в рекламных компаниях? Именно из-за данной подверженности пациента влиянию, иногда просто внушению, когда минимальное изменение интонации в голосе доктора, небольшая пауза перед названием лекарства и многозначительная фраза: «Я бы Вам рекомендовал именно этот препарат, говорю вам как специалист». Дело сделано, больной покупает именно рекомендованное лекарство и ему невдомек, что существуют его более дешевые и нередко лучше апробированные аналоги, и число препаратов данного профиля весьма широко. А причиной таинственного шепота врача является только лишь его близкое знакомство с фармацевтом или бойким представителем фирмы, задача которой – продать как можно больше и любой ценой.

В зарубежных монографиях, посвященных биоэтике, мы уже не найдем примеров такого рода, это пройденный этап для других стран. Но в России, куда фармацевтические фирмы пришли не так давно и где среди врачей (как и среди жителей вообще) процветает правовой и этический нигилизм, такая практика в ходу и остается неясным, доктор, который идет на поводу у представителя фирмы, понимает ли в полной мере, что он грубо нарушает этические принципы, в том числе и названный выше, так как излишние финансовые затраты пациента также есть форма вреда. Конечно, пациенты рано ли поздно научаются распознавать таких ангажированных докторов, и в коридорах амбулаторных учреждений можно услышать смешки пациентов на тему доктора, «которая всем назначает «препарат Х». Как? Вам не назначила?». И здесь мы видим вторую часть вреда, связанного с утратой веры в честность врачей, в официальную медицину. И неудивительно, что пациенты приходят в поликлинику за больничным листом, а затем лечатся домашними средствами. И вот уже налицо вред, обусловленный недостаточной медицинской помощью. Так как снежный ком разрастаются последствия одного неправильного действия.

Но отнюдь не только данным примером исчерпываются возможные ситуации. Известен также феномен, который можно определить как зависимость от врача и проводимого им лечения. Особенно наглядно это выступает в психосоматической медицине или для пациентов с невротическими чертами. Однако уже сейчас можно отметить целый ряд пациентов, с высоким уровнем тревоги, которые для совладания с ней вновь и вновь обращаются к врачу. Если не предпринять специальных мер по преодолению этой тревоги или, тем более, усилить ее (тоже не обязательно явно, иногда достаточно вздоха и нахмуренных бровей), пациент быстро переходит в разряд постоянных, состояние хронифицируется, потребность во враче растет, благодарность пациента в разных формах может быть весьма ощутимой.

Не следует думать, что только в нашей стране существуют узнаваемые указанные выше примеры. Напротив, давно установлено, что особо опасна для пациентов дорогая частнопрактикующая медицина. Так, критики такой частной медицины в США давно призывают обратить внимание на большое число неоправданных дорогих обследований, а порой оперативных вмешательств, осуществляемых платежеспособным пациентам. Эксперты не раз приводили весьма впечатляющие цифры таких вмешательств, и единственным реальным способом противостоять им оказались формы жесткого государственного или независимого контроля над медицинским учреждением, ведущим платный прием.

На сегодняшний день аналогичной актуальной темой, обсуждаемой широко в американской прессе, является пластическая хирургия. Очень дорогостоящая, а потому высоко доходная, она активно, даже агрессивно рекламируется, причем подается таким образом, что не делать периодические подтяжки и иные омолаживающие мероприятия почти неприлично. Говорить о благе такого рода вмешательств, конечно, можно. Выглядеть молодо полезно и приятно. Но вот соотнести этот способ омоложения с побочными эффектами операций, равно как забыть о других способах более естественного поддержания формы – уже есть причинение вреда. Примеров такого рода, связанных с частными интересами докторов и использованием пациентов как средства для достижения этих интересов, будет много всегда.

Рассмотрим пример вреда, связанный с неоказанием помощи. Если врач находится на рабочем месте, то такое неоказание помощи станет нарушением не столько моральных принципов, сколько административным нарушением. Следовательно, бездействие врача и подлежат административному, а возможно и уголовному наказанию. Если имели место оправдывающие обстоятельства, допустим, обусловленные занятостью врача выполнением своих профессиональных обязанностей по отношению к другим пациентам, то данное обстоятельство будет оценено при разбирательстве инцидента – либо коллегами и руководством, либо независимыми экспертами, если дело дойдет до судебного разбирательства. Таким образом, необходимо всегда помнить, что организация работы врача, в том числе аспект выполнимости, посильности его нагрузки, является весьма тесно связанным с этическими проблемами. К сожалению, фактически поточная, конвейерная система обслуживания больных искажает отношение к ним врача, вплоть до отказа от следования важнейшим этическим принципам.

Если неоказание помощи произошло в нейтральной ситуации, где врач не находился при исполнении служебных обязанностей. Конечно, здесь нет формальных причин для привлечения его к ответственности, но нам без объяснений понятно, что в моральном отношении такое бездействие явно будет предосудительным. То есть это нарушение не профессиональных, а именно моральных обязательств, и это более тонкая, скрытая форма вреда, так как у врача есть возможность своими действиями препятствовать ухудшению ситуации, но, не предпринимая должных усилий, он косвенным образом способствует такому ухудшению.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этичес­кого анализа и следующая разновидность вреда - вред, обуслов­ленный недостаточной квалификацией, неумением врача качест­венно выполнить свои обязанности, связанный с врачебными ошибками. Здесь следует помнить, что есть прямая зависимость требований к квалификации врача и его статуса, наличия регалий, степеней, заявление (или в современной терминологии позиционирование) себя как специалиста высочайшей квалификации. Чем выше такая предполагаемая квалификация врача, тем выше требования к качеству его работы. Ошибка, легко прощаемая рядовому доктору, здесь неприемлема. К тому же от такого врача требуется умение делать все то, что относится сегодня к передовому краю медицинской науки и практики. Важно также помнить, что к врачу высокой квалификации предъявляются не только повышенные профессиональные, специальные требования, но и моральные. Такая повышенная ответственность не допускает нередкой, к сожалению, практики, когда высоко себя превозносящий специалист проводит тщательный отбор пациентов, выбирая наиболее легкие и прогностически благоприятные случаи, а черновую работу перекладывая на плечи коллег. Легко представить себе состояние пациента, которому отказал в лечении «профессор», поскольку как правило, больной трактует это как признание безнадежности его заболевания. На самом деле, высокий статус врача, его регалии, кроме признания и благ несут с собой возрастание обязательств перед больными и коллегами, а роль эксперта тем более обязывает к высочайшей профессиональной осведомленности и готовности работать именно с самыми тяжелыми случаями.

Исследуя врачебные ошибки, А.Ф.Ануфриев показал, что из возможных диагностических, прогностических и лечебных, наиболее частыми являются первые (диагностические). Причем, чаще они обусловлены субъективными факторами (до 60-70% случаев). В числе последних автор называет не только недостаточность знаний, односторонность взглядов, связанных с малым опытом врача, но и ряд личностных факторов. Это отсутствие ответственности, шаблонность мышления, бедность интуиции, нерешительность, внушаемость, поверхностность, оптимистичность или, напротив, пессимистичность в оценке состояния больного и эффекта собственных рекомендаций. Такая оптимистичность или, напротив, пессимистичность (терапевтический нигилизм) являются производными от общей позиции доктора в мире, в том числе от его отношения к себе, самооценки, от его отношения к профессии и себе как профессионалу. Как стойкая, ригидная завышенная, так и постоянно заниженная самооценка препятствуют гибкости восприятия и оценки врачом себя и своих терапевтических мероприятий, делая эту оценку тенденциозной и необъективной. Отсюда очевидно, что только высокая рефлексия врачом особенностей своей личности, состояния, нюансов ситуации может быть препятствием подобных систематических искажений оценки ситуации и неадаптивного, а для больного вредоносного, диагностирования.

Кроме того, автор большое внимание в своем исследовании уделил роли умения последовательно и логично мыслить. Автор считает, что нередко диагностические ошибки вызваны мышлением по аналогии, когда клинический случай рассматривается не индивидуально, во всей полноте и неповторимости, а по шаблону, по аналогии с ранее имевшими место случаями. Это обусловлено неумением доктора мыслить дедуктивно, выдвигая и проверяя собственные диагностические гипотезы, и быть всегда готовым выдвинуть иное, альтернативное объяснение состоянию пациента. С точки зрения интересов больного выдвижение как минимум двух диагностических гипотез, с последующей их проверкой, идентично существующему у юристов понятию презумпции невиновности. Данное положение не кажется чрезмерным, если мы вспомним о наличии целого ряда не просто серьезных, но стигматизирующих заболеваний, например, таких как шизофрения, СПИД или туберкулез.

Еще один вид вреда - это объективно необходимый вред. Чем более внимательно мы будем рассматривать любое обращение к врачу, тем более очевидным становится, что оно всегда не­сет в себе вероятность причинения того или иного вреда паци­енту. Речь идет о самых разных видах вреда, но чтобы увидеть их, необходимо встать на позицию пациента. Начать следует с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени и денег, которые могли бы найти иное применение. Сидение в очереди, помимо психологической нагрузки, способствует «обогащению» больного новым опытом самых разных болезненных симптомов, драматическими впечатлениями, с учетом повышенной внушаемости больных эти проявления тут же могут быть привнесены в клиническую картину. «Достоверные» свидетельства ошибочных действий врача, несправедливости в области медицины, при одновременных рассказах о чудодейственных исцелениях народными средствами, в преддверии визита могут быть весьма плачевны, определить негативизм больного в отношении рекомендаций. Следует также помнить, что часто в очередях находятся и наиболее активно о себе заявляют постоянные посетители поликлиники – враждебно настроенные, конфликтные больные, вечные жалобщики, ипохондричные, сутяжные и прочие пациенты. Аналогичные контакты возникают и при лечении в стационаре, кроме того, помещение больного ведет к ограничению его возможнос­тей, свободы, разлуке с социальным окружением.

Форма вреда, связанная с информированием паци­ента о том, что касается его состояния и прогноза его заболева­ния, не может не учитываться. В этом случае вред может быть причинен как в связи с утаива­нием информации и обманом пациента, так и в связи с сообщени­ем ему правдивой информации. Обманывая, мы наносим вред, поскольку унижаем достоинство человека. Также он, делая что-то на основе недостаточной или неверной информа­ции, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, ес­ли пациенту дается правдивая, но тяжелая, психотравмирующая информа­ция о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в же­стоких формах, без учета его эмоционального состояния.

Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или другой работник лечебного учреждения сооб­щает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще гово­ря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не мо­жем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех си­туациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц!), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред - кото­рый теперь уже оказывается неизбежным, - хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим лю­дям посредством их инфицирования.

Нередко лечение, назначенное врачом, может включать бо­лезненные процедуры - получается, что врач (разумеется, с бла­гой целью - ради излечения болезни) причиняет пациенту фи­зические страдания. А в определенных ситуациях врач оказыва­ется перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента ин­валидом. Нередко вред наносится не самому пациенту, а кому-то другому, например, ког­да есть угроза жизни беременной женщины, может возникнуть необходимость аборта, то есть нанесения непоправимого вреда невинному человеческому существу.

В медицине выделены даже специальные типы расстройств, называемых ятрогениями или иатрогенными заболеваниями (от греч. iatros - врач, genes - порождающий, вызывающий). Данное название дано болезням, базирующимся на функциональных или орга­нических изменениях, непосредственной причиной ко­торых являются неправильные действия врачей (меди­цинских работников).

Существует несколько подходов к классификации ятрогений, но существенным является их деление на два основных типа по механизму возникновения:

1. мнимые, воображаемые болезни, индуцированные вра­чами неумышленным воздействием на психику больного (психогенные ятрогении);
2. истинные болезни, вызванные неправильными (оши­бочными) действиями врачей или медсестер (сома­тогенные ятрогении).

Психогенные ятрогении возникают у больных или у здоровых людей чаще всего вследствие невольного, не­умышленного словесного внушения или неправильного поведения, поступка врача. Как известно, слово может лечить, но может и ранить. Поэтому сообщение больному диагноза, кото­рый в последующем не подтверждается, может индуци­ровать симптомы этого заболевания, и разубедить боль­ного в отсутствии у него данной болезни часто бывает чрезвычайно трудно. Резкие оценочные комментарии врача по поводу «плохих анализов», «выраженных изменений», «неясного состояния», изменение диагноза или даже другое название бо­лезни, двусмысленные заключения в выписках, справ­ках, больничном листе могут индуцировать ятрогению. Нельзя сбрасывать со счетов фи­зическое и психическое перенапряжение, длительные отрицательные эмоции, серьезные и затянувшиеся стрессы, последние же напрямую могут быть связаны с длительным обсле­дованием, трудностями и неопределенностью диагноза, вызовом к больному большого количества кон­сультантов. Особо хочется подчеркнуть психотравмирующее влияние «медицинского лабиринта». Больной обращается за медицинской помощью, но его направляют от одного врача к другому, везде ему говорят, что он «не по профилю», «относится к другому врачу», с разной степенью вежливости ему отказывают в помощи. У больного нарастает чувство недовольства, напряжения, гнева, он опасается, что его заболевание вследствие этого станет запущен­ным и труднее будет его вылечить. В результате происходит фиксация больного на соматическом состоянии, жалобах, уверенность в неведомом, а потому серьезном характере болезни, что легко может результировать в ипохондрическое развитие личности. Последнее существенно осложняет клиническую картину соматического заболевания, ухудшает прогноз выхода из болезни.

Причиной ятрогений может стать неправильно проводимое медицинское просвещение и популяриза­ция данных медицинской науки. Сейчас тиражи медицинских журналов и книг по специальным разделам медицины растут, большое количество самой современной, полученной в эмпирических исследованиях, а потому нередко еще не уточненной и непроверенной информации, можно найти с использованием сети Интернет, вероятность таких расстройств повышается. Нередко широко тиражируемые данные содержат «оригинальные», парамедицинские концепции, «объясняющие» генез заболеваний, что также искажает восприятие больными своих симптомов. Возросли требования к врачу в плане знания им новейших исследований в области его специализации (ничто не развеет авторитет врача так быстро, как незнание им профессиональных сведений, если они оказались доступны даже больному). В целом это приводит к тому, что больные часто приходят к врачам с «готовой» концепцией своего заболевания, определенными пожеланиями в плане терапии, а также отягощенные симптомами кардионевроза, канцерофобии и т.д.

Патогенез психогенных ятрогений заключается в том, что стойкие, повторные отрицательные эмоции через вегетативную нервную систему, эндокринный аппарат реализуются соответствующей соматогенной симптоматикой и ощу­щением наличия болезни. Весомую роль в этом процессе играют особенности личности больного. Боязливые, неуверенные, эмоционально ранимые больные склонны к тревожному восприятию обстоятельств, слова, выражения лица или мол­чания врача, которым он порой не придает особого значения. Безусловно, есть больные, особо предрасположенные к ятрогениям, но это не снимает ответственности с врача, хотя и заметно увеличивает требования к нему в плане организации беседы и поведения с таким больным.

Важно помнить, что психогенное ятрогенное заболевание — не притвор­ство больного, не симуляция; такие больные действи­тельно страдают воображаемой болезнью, и их лечение требует вдумчивой и настойчивой терапии. Нельзя недооценивать серьезность ятрогенных психических расстройств, необходимо признать наличие болезни у такого больного, терпеливо и достаточно убедитель­но объяснить, что симптомы заболевания связаны не с тяжелой патологией, а с расстройством функционального характера, которое можно весьма эффективно лечить. . В ряде случаев подобные больные должны направляться к психотерапевтам, психиатрам или психо­неврологам.

Соматогенные ятрогении - органические заболе­вания, вызванные неправильными (ошибочными) дей­ствиями врача или среднего медперсонала. Они развиваются вследствие применения дефектной аппаратуры, неправильного проведения техники инструментального исследования, введения лекарств (превышение дозиров­ки и длительности введения, неправильный путь введе­ния и т. д.), некоторых ошибок при выполнении опера­ций. Наиболее актуальной проблемой соматогенной ят­рогении является лекарственная патология, «болезнь от лечения» препаратами химической и биологической природы. В этом плане профилактические мероприятия должны строиться на тщательном изучении механизма действия применяемых препаратов, выработке строгих показаний и противопоказаний и индивидуальном под­ходе к их назначению. Манипуляции и оперативные вмеша­тельства, повлекшие за собой развитие нового заболева­ния или тяжелого осложнения вследствие диагностиче­ской ошибки или технической неграмотности, также относят­ся к ятрогении.

Ятрогении могут возникать и при проведении психотерапии, например при гипнотерапии. Поскольку она директивная, то психотерапевт дает прямое внушение. Если дать прямое внушение в негативных терминах, либо некорректно, не учитывая индивидуального опыта больного, либо если сосредоточить внимание на ранее имевшем место травматическом опыте, можно лишь актуализировать перенесенные травмы и усугубить состояние больного. Кроме того, важнейшим вредом при психотерапии могут стать проявления зависимости от терапевта, но поскольку впереди глава, посвященная данной тематике, мы не останавливаемся на ней здесь подробно.

Итак, мы перечислили различные формы вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип «прежде всего - не навреди» буквально, то есть в смысле избегания вреда вообще, то врачу следовало бы просто отказаться от какого бы то ни было вме­шательства. Но так ли все безнадежно? На самом деле главное заключается в том, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства (старая медицинская пословица гласит: «никогда лекарство не должно быть горше болезни»), и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми дру­гими возможными вариантами. То есть некоторое, действительно неизбежное, количество вреда должно быть соотнесено с приносимой пользой, минимизировано, и только тогда признано морально допустимым.

1.2.2. Модель Парацельса и принцип «делай добро»

Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541). К. Г. Юнг так писал о Парацельсе: «В Парацельсе мы видим не только родоначальника в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения».

«Модель Парацельса» — это форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели медицинской этики завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» — это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевно-духовных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. В границах «модели Парацельса» формируется патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента.

Медицинская культура использует латинское понятие «pater» — «отец», распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровно-родственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», некая «божественность» самого «контакта» врача и больного. Эта «целебность» и «божественность» определена, задана добродеянием врача, направленностью его воли к благу больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие.

Принцип «делай благо» является логическим продолжением принципа «не навреди», они настолько тесно связаны между собой, что их разведение может показаться несколько искусственным, поэтому их нередко сводят воедино. Однако такая позиция оказывается мало продуктивной и довольно поверхностной, т.к. обоснование данного принципа, в отличие от первого, представляет серьезную теоретическую проблему. Открытым остается вопрос о степени принудительной силы императива «твори благо», который в различных этических теориях обосновывается по-разному.

В утилитаризме, например, такое требование выносится в качестве прямого следствия фундаментального для этой теории принципа полезности. Совершая добрые поступки, мы способствуем увеличению общего количества блага в мире, то есть максимального счастья для максимального количества людей. Здесь благодеяние обосновывается позитивной целью (счастьем), поэтому среди учитываемых последствий важны такие, которые приведут к большему благу, чем вреду. В деонтологических концепциях обязанность делать благо является императивом, обычно выводимым из кантовского категорического императива нравственности и требование благодеяния рассматривается как необходимость, чистый долг практического разума. Принцип «делай благо» предполагает активную позицию, инициативу и ответственность человека не только за себя, но и за то, что окружает его в мире. Психологический анализ такой позиции личности свидетельствует, что основой ее является способность к сочувствию, сопереживанию, эмпатии, а также последовательно альтруистическая позиция в мире.

Однако делание блага может сильно различаться: история знает примеры альтруизма до степени самопожертвования, но можем ли мы требовать такого поведения от всех? Разумеется, нет, поэтому специалисты по биоэтике вновь и вновь пытаются вывести некую формулу моральной обязанности делать благо, применимую к разным случаям. Широкую известность приобрела схема, предложенная уже упоминаемыми ранее Бичампом и Чилдресом. В соответствии с этой схемой, если у некоего X есть обязанность совершить благо в отношении другого человека -Y, он должен сделать это только при выполнении всех из следующих ус­ловий (причем X знает о них):

1. перед Y стоит значительная угроза;
2. для предотвращения этой угрозы необходимы дейст­вия X (одного или совместно с другими людьми);
3. есть большая вероятность того, что действия X пре­дотвратят эту угрозу;
4. действия X не влекут существенного риска, затрат или потерь для него;
5. ожидаемое благо для Y перевешивает вероятный риск, затраты или потери для X.

Если обе сто­роны не связаны специальными отношениями, то эта схема выглядит достаточно убедительной. Никто не обязан действовать во благо другого, если это чревато опасностью. Но если специальные отношения есть, например, отношения дружбы, любви, родственной связи и иные? Здесь моральные обязательства неизмеримо выше и мы знаем множество примеров самопожертвования во имя таких особых отношений. К особым отношениям относятся и профессиональная принадлежность человека, и если некто является профессиональным спасателем, то его роль и мораль требует делать благо, даже ценой риска, на этой основе строится социальная роль спасателя. Его самопожертвование также ценится, считается подвигом, но носит характер императива в гораздо большей степени, нежели у рядового человека. Типом специальных отношений являются ролевые позиции, связанные с выполнением профессиональных обязанностей в «помогающих профессиях». Когда речь идет о враче, психологе, учителе, сам профессиональный статус налагает обязательства, требует делать добро. Социальный смысл, предназначение деятель­ности такого рода и состоит в том, чтобы делать благо для людей, которые обращаются к профессионалу за помощью. Понятно, что если речь идет об угрозе чьей-либо жизни и необходимости медицинской помощи, то ситуация, когда невозможен выбор и в наличии единственный врач, который не связан официальными обязательствами, но может оказать помощь, он должен это делать. Если же проблема не относится к его профилю, то в соответствии с приведенной схемой, необходимо взвесить соотношение возможной пользы и вреда.

Интересно отметить, что в клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде со­образно с моими силами и моим разумением...». то есть понятно, что в основе оценки блага пациента лежит представление о благе, существующее у врача. В предыдущей главе мы уже обсуждали относительность представлений о благе у разных людей, но традиционная медицинская модель закрепляет приоритет врача в определении этого блага. Можно также утверждать, что врачебная деонтология также требует аналогичного подхода, например, в вопросе борьбы за жизнь пациента до конца. Тем не менее, нельзя исключать ситуации, когда пациент просит не осуществлять в отношении него активных медицинских действий, причиняющих мучения и уже бесполезных. На основе таких ситуаций также могут возникать этические дискуссии, особенно часто они посвящены критике той традиционной модели медицины, которую называют патерналистской (ниже мы рассмотрим ее подробнее). Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях паци­ента в лечении, информировании, консультировании, без учета мнения больного. Современные этические воззрения требуют обязательного учета мнения пациента о собственном благе, вплоть до возможности его отказа от тех медицинских мероприятий, которые он не считает необходимыми. С этой точки зрения можно сказать, что требования принципа «делай благо» стали менее доминирующими и императивными.

С другой стороны, в сегодняшнем мире право на здоровье, медицинское обслуживание относится к одному из важнейших гражданских прав, врачи и другие медицинские профессионалы обязаны «делать благо», обеспечивая здоровье пациентов. Поэтому в отличие от времен Гиппократа, для современного врача обязанность делать благо для пациентов является намного более императивной. Следует также помнить, что сейчас основополагающими концепциями в области здравоохранения стали концепции оценки так называемого «качества жизни» и биопсихосоциальная модель генеза расстройств. Поэтому современный комплексный подход к лечению больного должен сочетать три основных вида терапевтического воздействия: биологи­ческий, психологический и социальный. Этот подход применим ко всем заболеваниям, так как любая болезнь дезорганизует психологи­ческое равновесие и социальное функционирование человека. Он особо значим при хронических соматических и психических заболе­ваниях, психосоматических расстройствах и неврозах. Отсюда важно видеть, что современная медицина, желающая следовать моральному принципу «делай благо» должна быть весьма широко включена в социум, взаимодействовать с иными службами и специалистами, готовыми оказать иную, не связанную напрямую с врачебными назначениями, помощь. Эффективность лечения в медицине, традиционно оцениваемая на основе симптоматического критерия: выздоровление, улучше­ние, без изменений, ухудшение, сейчас вводит дополнительные критерии оценки эффективности различных методов и приемов комплексной терапии. Наиболее адекватным для комплексной оценки эффективности лечения считается подход, ко­торый учитывает все три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: соматическую, психологическую и социальную.

1.2.3. Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга»

Нравственная безупречность — в смысле соответствия поведения врача определенным этическим нормативам — составляет существенную часть медицинской этики. Это ее деонтологический уровень, или «деонтологическая модель».

Термин «деонтология» (от греч. deontos — должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах ХХ века профессором Н. Н. Петровым. Н. Н. Петров использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики — врачебную этику, — которая в России была «отменена» в 1917 году за логическую и историческую связь с религиозной культурой. Но от этой связи никуда не уйти. Истоки представлений о «должном» находятся в религиозно-нравственном сознании, для которого характерно постоянное соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам. Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики.

Примером деонтологической модели может служить хирургическая деонтология. Н. Н. Петров в работе «Вопросы хирургической деонтологии» выделял следующие правила:

1. «хирургия для больных, а не больные для хирургии»;
2. «делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека»;
3. «для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после»;
4. «идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного»;
5. «информирование больного», которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.

Симптоматично, что, с точки зрения Н. Н. Петрова, «информирование» должно включать не столько «адекватную информацию», сколько внушение «о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции».

Еще одним примером деонтологической модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации. Они таковы:

1. «Интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны .
2. Интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной.
3. Вопрос об интимных отношениях между доктором и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников.
4. Врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами».

Характер этих рекомендаций достаточно жесткий. Очевидно, что их нарушение может повлечь за собой определенные дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.

Принцип «соблюдения долга» — основной для деонтологической модели. «Соблюдать долг» — это, значит, выполнять определенные требования. Недолжный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества и его собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения, в том числе аргументы от «приятного и неприятного», «полезного и бесполезного» и т. п. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

1.2.4. Биоэтика и принцип уважения прав и достоинства человека

В отличие от медицинской этики на уровне деонтологической модели, например, в акушерстве и гинекологии, где речь идет об «осторожности в высказываниях при пациентках», «о завоевании доверия», «о ровном, спокойном, разумном поведении врача, сочетаемым с заботливым и внимательным отношением к пациентке», в биоэтике основным становится конфликт прав, в данном случае: «права плода на жизнь» и «права женщины на аборт».

Еще одним примером биоэтических проблем является отношение к эвтаназии. Здесь правовое сознание индивида-пациента, отстаивающее «право на достойную смерть», вступает в противоречие с правом личности врача исполнить не только профессиональное правило «не навреди», но и общечеловеческую заповедь — «не убий».

В современной медицине речь идет уже не только о «помощи больному», но и о возможностях управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными «физическими» и «метафизическими» (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом. Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, все более становится «прогностической».

Прогностическую медицину еще можно определить как бессубъектную, безличностную, т. е. способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и т. п. пациента. Она действительно способна превратиться в реальный и беспрецедентный рычаг контроля и власти, как над отдельным человеком, так и над отдельными народами, этническими группами и даже регионами.

Эти процессы высвечивают, почему в 60-70-х годах ХХ века формулируется такая форма медицинской этики как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека. Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. Как известно, патернализм работал в режиме неоспоримого приоритета или «первичности» авторитета врача. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента. Среди них — информационная, совещательная, интерпретационная, каждая из которых является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека. Конфликт «прав», «принципов», «ценностей», а в конце концов человеческих жизней и судеб культуры — реальность современного плюралистического общества. Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты). В этом контексте биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества. Этот институт включает этические комитеты при больницах, этические комиссии в научно-исследовательских учреждениях, специализированные биоэтические организации, объединяющие, наряду с медиками, священников, юристов, специалистов по биомедицинской этике и других граждан. Их задача — решение вопросов, связанных с выработкой рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона. Введение этических комитетов в качестве самостоятельной структуры в систему российского здравоохранения предусмотрено и в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993). В Разделе III «Организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статья 16 гласит: «При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан и в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области».

Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу. Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей — модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и биоэтики.

1.2.5. Правило справедливости в современной биоэтике

Понятие справедливости является весьма сложным с точки зрения всех возможных аспектов его рассмотрения, нравственная идея справедливости - одна их основных идей, регулирующих человеческие отношения. Однако понимание справедливости может значительно различаться в трактовке отдельных авторов. Уже Аристотель в «Никомаховой этике» выделял два рода справедливого. Во-первых, «справедливое - это то, что велит делать закон». Во-вторых, «справедливое по отношению к другому есть, собственно говоря, равенство». Ему же принадлежит так называемый формальный критерий справедли­вости, который можно сформулировать так: равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно. В рамках нашего курса задача рассмотрения справедливости несколько упрощается, поскольку применительно к медицине нас интересует преимущественно так называемая дистрибутивная или распределительная справедливость.

Суждение Гиппократа: «врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах» - давно стало аксиоматичным в медицинской этике. Верность своему профессиональному долгу перед пациентом независимо от его экономического положения, пола, расы, социального положения, характера заболевания, религиозных и политических убеждений, личной к нему антипатии – все это признаки справедливости, присущей и должной быть у врача. Но главное, все же, не в этом. Главное, пожалуй, состоит в том, что больной человек, особенно если он болен серьезно, надолго, или ущербен вследствие болезни в возможности выполнять свои социальные функции, в возможности конкурировать с другими людьми, такой человек – настоящее испытание для морали не только конкретного врача, но и системы здравоохранения в целом. Наиболее прямо эту мысль выразил Ф.Ницше в своей, пожалуй, самой аэтичной, лишенной морали этической концепции. Он говорил о больном, как о паразите общества, достойном лишь отвращения и презрения, доходя в своих рассуждениях до необходимости избавления общества от такого рода балласта.

Если кажется, что такая ссылка на Ницше имеет не более чем исторический интерес, то это отнюдь не так. На западе сейчас весьма актуальной темой в социологии является тема «социальных паразитов», под которыми мыслят те слои населения, что не входят в пирамиду профессий: это старики, школьники, домохозяйки. Либертарианское направление в социологии и политологии склоняется к трактовке налогообложения, которое перераспределяет доходы в пользу социальных неудачников, как разновидности воровства, вплоть до рассмотрения государственных программ всеобщего здравоохранения как разновидности социальной несправедливости, насильственно перераспределяющей честно заработанную собственность в пользу тех же неудачников. Особым аргументом в поддержку данной позиции является то, что такие системы социального обеспечения способствуют развитию и укреплению государственной бюрократии. Вполне современные и стоящие на позициях утилитаризма социологи рассуждают также о том, что необходима коррекция ресурсов с учетом, допустим, демографической ситуации. Известно, что Европа стремительно стареет и затраты на медицинское обслуживание ее населения старшего возраста чрезвычайно высоки. История человечества уже знавала народы, которые на основании той или иной целесообразности убивали своих стариков. Как разрешать нам сейчас эти ситуации? Возможно ли рассматривать социально-прагматическую целесообразность как единственное основание морального правила в распределении дефицитных ресурсов здравоохранения?

Об ином понимании справедливости – как доброты, человеколюбия, жертвенности свидетельствует евангельская притча о Самаритянине. Нередко именно этот пример рассматривают как пример врача, человека, готового помочь другому в его несчастье. Если чуть детальнее, то самаритянин не просто посочувствовал страждущему и «перевязал его раны», но помог человеку иного, враждебного племени (иудею), не просто пожалел, но помог деятельно и жертвенно, уступив ему свои блага («посадив на свой скот»), обеспечил ему тем самым условия для выздоровления, то есть отвечая за человека до конца, при этом вопрос вознаграждения не поднимался. Если говорить о нравственных идеалах, то конечно такого уровня идеал очень обязывает, хотя самоотверженность, сострадание, милосердие, максимально соответствуют врачеванию и позиции, ожидаемой от врача. Это, так сказать, исторический идеал справедливости в медицине, но как соотнести его с конкретными задачами современного здравоохранения?

Есть еще несколько моментов, серьезно осложняющих ситуацию, и в числе таких моментов так называемый «парадокс здравоохранения», или, как иногда его определяют, «самая изысканная из всех возможных форм инфляции». Заключается данный феномен в следующем: поскольку все более возрастают возможности медицины по излечению серьезных, смертельных заболеваний, требования людей к медицинским услугам и ожидания в отношении их также все более возрастают. Поэтому чем выше уровень здравоохранения, тем выше требования к нему и потребность в услугах здравоохранения становится принципиально не насыщаемой. Отсюда вопросы эффективности здравоохранения и справедливого распределения его ресурсов также становятся постоянно и неизбежно актуальными. Если проблема эффективности все же больше касается финансирования и организации здравоохранения (например, общего богатства страны, ее готовности оплачивать социальную сферу, определения приоритетных для финансирования направлений и способов достижения целей), то вопрос распределения уже имеющихся средств тесно соприкасается с моральной стороной медицины. Ресурсы всегда ниже того уровня, который необходим, поэтому даже в странах с высоким уровнем финансирования сохраняет актуальность проблема правильного распределения финансов, времени, возможностей и сил квалифицированных специалистов, медицинских препаратов и т.д., между теми, кто в них нуждается.

Остановимся для начала на первом пункте – вопросах финансирования и государственного обеспечения медицины. Одним из современных критериев оценки благополучия государства является то, в состоянии ли оно и каким образом обеспечивать охрану здоровья своим гражданам. Вопрос о том, как должна быть организована охрана здоровья граждан в стране, относится не только к компетенции медицинского сообщества. Решение этого вопроса связано с рядом объективных факторов, определяющих в значительной степени и позицию самого медицинского сообщества. К ним относятся и форма государственного правления, и исторические особенности, морально-мировоззренческие традиции общества или страны, уровень ее экономического развития, политическая система и т.п.

Но важно отметить, что исторически первой формой организации медицинской помощи была система платной (частной) медицины, в режиме которой медицинская помощь является привилегией тех слоев общества, которые в состоянии оплатить медицинские услуги. Понятно, что на протяжении веков значительный дефицит медицинских услуг и возможность для власть имущих принимать те законы, которые оправдывали их права, закрепляли такое положение дел без каких-либо сложностей и моральных сомнений. Такому пониманию справедливости могли в некоторой степени противостоять отдельные представители медицинской профессии, вспоминающие о Самаритянине и милосердии врача, но реально это на ситуацию почти не влияло.

Дальнейшее историческое развитие систем здравоохранения в странах Запада показало, что устойчивой тенденцией является вытеснение платной медицины системами обязательного медицинского страхования и национально-государственного здравоохранения. Так, например, переход от страховой медицины к национальным системам здравоохранения происходит в Италии, Португалии, переход к обязательному (всеобщему, национальному) медицинскому страхованию от добровольного (частного, коммерческого) страхования происходит в США, Южной Корее, на Кипре, в Израиле, в Нидерландах. В 1985 году в Испании было принято решение о почти 100% охвате населения медицинской помощью против 85% имеющегося. Другие страны - Великобритания, Германия, Франция, Бельгия, страны северной Европы сохраняют действующие у них системы национально-государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования, внося определенные изменения.

Для развивающихся стран более характерна ориентация на всеобщее обязательное медицинское страхование на основе государственного управления.

В современном мире существует множество форм организации медицинской помощи: платная (частная) медицина, добровольное (частное, коммерческое) медицинское страхование, обязательное (всеобщее) медицинское страхование и национально-государственная система здравоохранения. В связи с этим уместно поставить вопрос о выполнении идеи справедливости в контексте этих разнообразных организационных форм.

Этика утилитаризма, утверждает, что оценивать явления или практику нельзя с позиций абстрактных принципов, но только лишь по результату. Поэтому хороша или плоха система здравоохранения мы можем судить только на основе оценки ее эффективности, которая проявляется в параметрах заболеваемости, смертности, продолжительности жизни. Так, согласно опыту США, когда система частного (коммерческого) страхования доминирует в стране, это делает недоступной медицинскую помощь для многих миллионов американцев, которые не могут купить страховой полис по причине его высокой стоимости. Еще не менее десятой части населения имеют ограниченное страхование (только на госпитализацию). Среди незастрахованных много молодежи или лиц до 30 лет. Незастрахованных рабочих имеют фирмы всех размеров, но этот недостаток характерен особенно для малых фирм. В тот же период почти третья часть работающих на малых предприятиях (численностью менее 25 человек) не были застрахованы. Программа государственного страхования Медикейд, пытаясь обеспечить медицинской помощью миллионы пожилых людей, покрывает лишь 40% их затрат, резко ограничивая возможность и своевременность ее получения. Обеспечение страхования здоровья бедных в масштабе всей страны составляет содержание программы Медикейд, осуществляемой на средства как государства, так и штатов. Но она может обеспечить лишь часть бедных слоев населения Америки. Понятно, что описанная система медицинского обеспечения не может считаться эффективной и справедливой, не спроста она вызывает множество нареканий в самих США.

Вернемся еще раз к понятию справедливости и разным его трактовкам. Теперь уже ясно, что принцип справедливости распределения не разрешен на сегодняшний день, универсальные рецепты его обеспечения не выработаны. Какие подходы к разрешению этого вопроса предлагает нам этика? Если смотреть предельно широко, то следует повторить выше нами названный формальный принцип справедливости: равные должны рассматриваться равно, а неравные неравно. Речь идет о наличии одинаковых критериев распределительной справедливости для всех, но при наличии особых, отдельных для некоторых выборочных групп. Здесь трудно что-либо возразить, так как понятно, допустим, что даже при очень ограниченных ресурсах есть группы, требующие привилегированного положения, например, маленькие дети или беременные женщины. Однако и вне таких особых групп не так просто распределить ресурсы. Приведем типологию принципов распределительной справедливости:

1. прямое равенство, когда каждый должен получить равную долю общего блага;
2. разделение по потребности;
3. разделение на основе рыночного обмена: каждому столько, сколько он в состоянии оплатить;
4. распределение по труду, по усилиям;
5. разделение по достоинству;
6. распределение по вкладу в общее дело, по заслугам.

Данная классификация не является строгой, тем не менее, она отражает реальное разнообразие факторов принятия социальных решений в биомедицинской практике. Специальный анализ и сравнение данных критериев показывает, что ни один из них не является абсолютным и универсальным, каждый действует в определенных условиях и имеет свои ограничения. Если следовать прямому равенству, то оно очевидно не имеет смысла, поскольку далеко не все виды медицинских услуг необходимы каждому. Требование распределения по потребностям маловероятно осуществить в связи с указанной нами выше неизбежной недостаточностью ресурсов. Распределение в режиме платной медицины история знала долго, но эта модель конечно же далека от идеалов справедливости и милосердия. Кроме того, не следует забывать, что больные или слабые люди по определению менее конкурентоспособны, чем имеющие хорошее здоровье, следовательно, они заранее обречены иметь при подобной системе не лучшее, а худшее медицинское обслуживание. Последнее, кстати, относится и к вложению по труду, поскольку оно тоже будет меньше. Кроме того, распределение по труду нелегко оценить, оно ситуативно, зависит от конъюнктуры, значит весьма уязвимо для критики.

Последние два основания хорошо известны в истории нашей страны, когда особо привилегированные группы людей объявлялись более ценными работниками. Система привилегированных поликлиник, ведомственные медсанчасти отличались от районных, городских и сельских больниц. Среди элитных ведомственных клиник тоже была своя иерархия, которая строилась в соответствии с партийной и государственной иерархией бюрократии - чем выше положение в иерархии, тем выше качество медицинского обслуживания, тем полнее объем медицинской помощи. Количество злоупотреблений в такой системе общеизвестно, и кроме нарушений моральных принципов справедливости, здесь как правило присутствуют почти открытые нарушения правовых норм, такая система удивительно быстро становится коррумпированной или просто криминальной. Не случайно элитарное здравоохранение в конце 80-х годов стало для демократических сил одним из свидетельств несправедливости советской государственной системы.

Итак, какой же путь следует выбрать и считать оптимальным с точки зрения справедливости? Отмеченные принципы равной свободы и равенства возможностей для равных и неравенства для неравных предполагают, что может иметь место различие в доступности и качестве медицинских услуг. Такое различие будет естественным следствием честной конкуренции равно свободных и обладающих равными возможностями граждан. Однако необходимо сбалансировать различные интересы и притязания граждан и определить пределы неравенства. Средствами этого могут стать беспристрастность и честность так называемой «позиции первоначального состояния». В основе - процедура интеллектуального эксперимента последовательного освобождения себя от занимаемой должности (статуса), материального положения, и т.п. до «естественного состояния равенства». На каждом из этапов необходимо оценить возможности получения тех или иных благ, в том числе медицинской помощи. Таким образом мы как бы осуществляем рефлексию имеющихся в обществе возможностей для людей разного социального уровня и легко поймем, как это и предполагает автор концепции – Дж. Роулз – насколько реально осуществима социальная справедливость.

Подводя итог, можно сказать, что тема распределения медицинских услуг в обществе настолько актуальна и важна, что возможно именно благодаря ей и родилась биоэтика. Во всяком случае, известно, что когда в одной из больниц Сиэтла в 70-егоды появился первый аппарат «искусственная почка», то встал вопрос: кого под­ключать к аппарату, тем самым продлевая ему жизнь, а кого ли­шать этой возможности. Выход, найденный врачами из этой сложнейшей моральной проблемы, оказался прозорливым, поскольку доктора предложили решать данный вопрос комиссией, включившей кроме них других авторитетных людей города. С этим эпизодом вовлечения представителей общественности в решение медицинских проблем, и связывают зарождение биоэтики как социальной практики или социального института. Но несмотря на уже изрядную историю как биоэтики, так и тем более самой медицины, универсальной, удовлетворяющей всех и однозначно справедливой модели здравоохранения не удалось создать ни в одной стране мира, нигде нет окончательного идеального состоянием здравоохранения, финансирования научных исследований и оплаты труда, и т.д. Преодоление неравенства в уровне медицинской помощи - сложный и длительный процесс. Неудивительно, что практически в каждой стране осуществляется коррекция системы здравоохранения, проводятся различные преобразования, реформы. Тем не менее в большинстве стран мира не вызывает сомнение одна из основных задач этих преобразований - справедливость и равенство для всех граждан доступной медицинской помощи высокого качества.

1.3. Правило конфиденциальности в современной биоэтике

Безусловно, данное правило – старейшее, присутствие его еще в этике Гиппократа очевидно, и формально данное правило согласны принимать большинство врачей и пациентов. Но это только на первый взгляд, поскольку есть огромное число случаев, где соблюдение этого правила чревато неудобствами, осложнено возможными тяжелыми последствиями и требует от врача взятия на себя ответственности за них.

Молчание врача вызывает также нередкие случаи упреков со стороны близких больного, связанные с незнанием ими о диагнозе, прогнозе, последствиях состояния. Здесь можно вспомнить жену психически больного, заболевшего серьезным расстройством с плохим прогнозом в молодом возрасте, но заболевание которого проходило на первых порах с длительными ремиссиями (перерывами) в симптоматике. Не зная о специфике расстройства мужа, его жена приняла одно из таких улучшений за излечение, родила второго ребенка и через несколько лет оказалась в ситуации, когда на ее руках были двое детей и муж-инвалид. Ее упреки врачам за их жесткое следование правилу конфиденциальности, которые она расценила только как обман и равнодушие к ее интересам, нельзя сбрасывать со счетов. Аналогичные упреки можно получить и он пациентов, зараженных супругом или партнером, от родных больного, о суицидальных идеях которого знал доктор (и не принял всерьез, поскольку они носили, с его точки зрения, ситуативный характер, не достигали критического уровня). Или когда к психиатру обращаются родители, усыновившие ребенка и через пять лет после усыновле­ния отмечающие у него психические отклонения. Что считать эти­чески правильным поступком, сообщение им о наличии, к приме­ру, врожденного и терапевтически резистентного умственного де­фекта у ребенка и тем самым невольное подталкивание к возврату ребенка в детский дом или же занятие позицию защиты ребенка и умолчания истинного диагноза заболевания? Желают знать о безнадежном диагнозе больного многие из его близких, а нередко и не только близких людей.

Весьма нередкими случаями врачебной практики являются и иные, противоположные ситуации, когда лишнее слово врача оказывает судьбоносное и драматическое влияние на судьбу больного или его родных. Таких ситуаций множество: тяжелые, стигматизирующие заболевания, приводящие к разводам, увольнениям, осуждениям или прямой агрессии, информация о произведенном аборте, перечеркнувшая отношения, о злоупотреблении психоактивными веществами, и многое другое. Даже на политической арене могут использовать медицинскую информацию, чтобы столкнуть в пропасть оппонента намеком на его душевное расстройство или плохое состояние соматического здоровья.

Рассмотрим, почему следование данному правилу так важно в медицине. Осуществление диагностической и лечебной работы, как правило, связано со значительным и неизбежным проникновением в частную жизнь пациентов, и в этом смысле доктор имеет привилегии. Оправдывается такое проникновение, конечно, благом пациента, но результатом его становятся как знание врача о многих скрытых от посторонних, интимных сторонах жизни пациента, так и врачебные записи, отражающие такое знание. Если данными знаниями кто-либо злоупотребит, или они станут доступными для тех, от кого пациент хотел бы скрыть информацию, пациенту может быть нанесен существенный вред, то есть будет нарушен основной принцип «не навреди» и это разрушит доверие, необходимое для осуществления лечения.

Но если нам возвести конфиденциальность не в рекомендованное правило, а в абсолют, приравнять его к тайне исповеди, то всегда ли будет оправдан такой подход? Не зря в свое время звучало мнение о том, что врач не только представитель своей профессии, но и гражданин, член более широкого гражданского общества, и об интересах этого общества он тоже должен заботиться. Если действия или заболевание пациента могут нанести реальный вред другим людям, если знает о такой потенциальной угрозе только врач, должен ли он предпринять меры по предотвращению этого вреда? Если это психически больной, который кого-то преследует, если у пациента развилась эпилепсия, а он садится за руль автобуса, или это человек с извращенной сексуальностью, представляющий угрозу для ребенка? Вот они случаи, когда врачу необходимо вспомнить о своих обязательствах не только перед пациентом, но и перед другими людьми.

Разрешение ситуации требует для начала определить, принесет ли сокрытие информации вред другим людям, что такое этот вред, как и с чем его соразмерить. Наше отечественное законодательство гласит:

«Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1. в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
2. при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3. по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
4. в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
5. при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий».

Конечно, в большинстве повседневных клинических случаев тре­бование конфиденциальности гораздо проще. Его можно понять как выраженное признание уважения, которое оказывает доктор личности каждого пациента. Уважать тайну информации - значит уважать самих пациентов и таким образом оправдывать доверие, оказываемое врачу как благоразумному и щепетильному человеку. К сожалению, содержание некоторых врачебных записей и манера их ведения часто подрывают это доверие, в условиях стационара медицинские данные нередко доступны лицам, не имеющим прямого отношения к лечению пациента. Кроме того, манера ведения записей нередко такова, что содержит очень субъективные и предвзятые суждения о пациентах. Если подобные комментарии обнаруживается и становятся известны пациенту, это подрывает основы доверительных отношений. В записях врача должны фигурировать только объективно установленные факты, которые уже обсуждались или будут обсуждаться с пациентом, с соответствующей интерпретацией технических деталей. Субъективизм и интерпретаторство считаются неэтичными.

На сегодняшний день все более актуальными становятся задачи конфиденциального сохранения информации компьютеризи­рованных записей. Важно также напомнить, что если разглашение каких-то записей происходит, неважно – с целью проведения научных исследований, контроля, в учебных целях, то пациент должен быть об этом осведомлен.

В современных публикациях встречаются также дискуссии о конфиденциальности при психических заболеваниях, когда психически больным является лицо, за­нимающееся политикой, претендующее или занимающее один из важных государственных постов. Вопрос стоит так: «Ввести ли в законодательство необходимость психического освидетельствования государственных деятелей или оставить решение этого вопроса на этическом уровне?». При обсуждении данного вопроса сразу встают другие. Допустим, мы можем принять некоторое «исключение из правила конфиденциальности» для политиков. А почему не для руководителей крупных компаний, от них тоже зависят судьбы многих, или не только для первых политических лиц, Но и для региональных руководителей? Такой аргумент именуется аргументом скользкого склона, когда, начав делать что-либо, невозможно остановиться. И еще целый ряд вопросов напрашиваются в связи с этой ситуацией: кто дает врачебное заключение, на основании чего, может ли это быть основанием для поражения в праве занимать какой-то пост и т.д. Отсюда видно, как сложно решаются ситуации, требующие разглашения конфиденциальных сведений и какой тонкий этический анализ таких ситуаций необходим.

1.4. Правило правдивости в современной биоэтике

Между пациентом и доктором устанавливается особый харак­тер отношений, отношений, направ­ленных на то, чтобы сделать пациента партнером на пути к исцеле­нию, признавая в то же время неравенство, возникающее из-за уязвимости и чувства зависимости у больного. В модели врачебного патернализма правдивость всегда имеет ограничения, связанные с дозированной подачей информации пациенту, причем объем ее определяется только врачом, исходя из его представлений о пользе больного и возможном вреде. Но представления о пользе и вреде у врача и пациента не только могут не совпадать, но не совпадают как правило. Следовательно, врачу достаточно сложно в точности определить тот объем информации, который потребен.

Однако такие общие рассуждения нескоро убедили бы медицинское сообщество в необходимости правдивости, но в Западных странах на оценку таких ситуаций огромное влияние оказала философия либерализма, представления жителей Европы о своих гражданских правах, включая право самостоятельно распоряжаться тем, что человек имеет. Если тело – моя собственность, то, объективно говоря, кто и на каких основаниях может вместо меня решать, что с ним делать и определять его судьбу? При такой формулировке ответ очевиден.

Так называемая терапевтическая привилегия, когда законом признается возможность освобождения доктора от обязанности сообщать информацию, когда, по его мнению, это будет терапевтически противопоказано, при этом сохраняется. Но опять-таки, такое решение должно быть в первую очередь терапевтически обосновано и оценено с точки зрения альтернатив, поскольку предоставление неверной информации также может иметь далеко идущие терапевтические последствия.

Следует также сказать, что мы отнюдь не понимаем правдивость как вульгарное сообщение сухой медицинской информации. Правдивость - это гораздо больше, она выражается в стремлении установить с пациентом открытые и взаимно уважительные отношения. Можно не лгать человеку, но при этом и не быть правдивым, утаивая факты или создавая ложные впечатления. Все эти уловки чаще всего неэффективны, не скроют от пациента правды, но легко разрушают контакт. Мы же твердо знаем, чтобы избежать па­тернализма, взаимодействие между пациентом и доктором должно быть правдивым со стороны доктора и пациента, которому нельзя помочь, если он обманывает врача или им манипулирует.

Но возможны ли ситуации, когда сокрытие правды является предпочтительным моральным выбором? В некоторых клинических случаях состояние пациента бывает настолько тяжелым, что полное раскрытие всей известной информации может оказаться для него неподъемным грузом. Такие примеры поставляет нам медицина катастроф, когда человек, выживший один среди немногих, пребывающий в критическом состоянии, спрашивает о судьбе родных. В такого рода случаях медицина катастроф имеет негласное правило: находящемуся в критическом состоянии пациенту не говорят всей и убийственной правды – до выхода из критического состояния. Эти исключительные обстоятельства не могут быть правилом и не оправдывают политику утаивания от пациентов неблагоприятных прогнозов на том ложном основании, что открытие такой информации якобы всегда подрывает шансы пациентов на выздоровление.

Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать ему полную инфор­мацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, кото­рая не приведет к ухудшению его психического состояния или суи­циду. Подводя итог, необходимо сказать, что быть правдивым не означает бездумное выкладывание фактов, но скорее готовность сказать правду всегда, уважая право пациента знать ее, при такой позиции врачу гораздо легче почувствовать состояние пациента, чтобы знать, в какое время и что говорить, а когда лучше молчать.

Модели моральной медицины в современном обществе

1.5.1. Модель технического типа

Одно из следствий биологической революции – возникновение врача-ученого. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть «беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции. Ученый не может быть свободным от ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера. Такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.

1.5.2. Модель сакрального типа

Моральное отвращение от модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к тому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель взаимоотношения «врач-пациент» как сакральную. Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». Этот принцип созвучен с патриархатом, где слово "Отец" служило метафорой для Бога и для священника. И в классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка. Такой патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Тем самым он сводит до минимума моральные основания, необходимые для сбалансированной этической системы. Каков же набор моральных норм для современного медика?

1. Приносить пользу и не наносить вреда. Ни один человек не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать нанесения вреда. Этот принцип существует в широком контексте и составляет только один элемент всего множества моральных обязанностей.
2. защитой личной свободы. Фундаментальной ценностью любого общества является личная свобода. Она необходима для всех. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Мнение никакой частной группы не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред.
3. Охрана человеческого достоинства. Равенство всех людей по их моральным качествам означает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль за своим телом и за собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинства – это этика, развиваемая по ту сторону идей Б.Ф.Скиннера.
4. Говорить правду и исполнять обещания. Моральные обязанности - говорить правду и исполнять обещания - столь же здравые, сколь и традиционные, сохраняют свое место в этике, так как они необходимы для человеческих отношений. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия находятся под угрозой низведения до минимума и даже устранения ради того, чтобы провести принцип – не нанести вреда пациенту.
5. Соблюдай справедливость и восстанавливай ее. Моральные нормы широких слоев общества выходят за пределы обязанности оказания пациенту помощи и не нанесения ему вреда еще в одном требовании - требовании справедливого распределения услуг в здравоохранении. То, что мы метафорически назвали социальной революцией, усилило нашу озабоченность равенством в распределении основных медицинских услуг. Если охрана здоровья - право, то это право – для всех. Недостаточно демонстрировать индивидуальные случаи крепкого здоровья и благополучные статистические данные о здоровье населения.

В данный момент истории вопрос о справедливости в распределении медицинских услуг вызывает особую озабоченность вследствие высокого уровня дискриминации. Справедливость требует возмещения. Здоровье тех, кто подвергся дискриминации, должно быть поддержано и восстановлено в первую очередь.

1.5.3. Модель коллегиального типа

Пытаясь более адекватно определить отношение «врач – пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач – это «друг» больного. Именно в этой модели доверие играет решающую роль. Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общими интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, но этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту.

1.5.4. Модель контрактного типа

Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, – это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный религиозный или брачный обет. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Лишь в ней может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, коренится в системе ценностей самого пациента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными ориентациями больного.

Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность в том, что и пациент, и врач морально чистоплотны. Решения принимаются медицинскими работниками на основе доверия. Если же доверие утрачивается, то расторгается и контракт.

Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем: искусственное оплодотворение, нейрохирургия, «пилюли счастья», смерть мозга и использование медицинской технологии в военных целях. Однако повседневные кризисные ситуации в моральном плане могут и не быть столь неординарными. Является ли медицинская проблема неординарной или же она не более сложна, чем обычная задачка по физике, и в том и в другом случае решающую роль в ней будет играть дух моральной ответственности, который зависит от выбора соответствующей модели моральных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху революционных преобразований.