СМЕРТЬ И ЭВТАНАЗИЯ КАК МОРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

5.1. Психология умирания

Хотя человек и знает о конечности своего существования, но, как утверждают многочисленные психологические исследования, сам человек в свою собственную смерть часто по-настоящему не верит, не осознает глубоко факта ее неизбежности. Так, родоначальник психоанализа 3.Фрейд (сам прибегнувший к эвтаназии после долгих лет борьбы с мучительным заболеванием) утверждал, что человек убежден в собственном бессмертии. Столкнувшись со смертью других людей или сам оказавшись в смертельной ситуа­ции, человек испытывает безотчетный страх и тревогу. При этом доказано, что в числе первых мыслей человека при виде смерти другого лица возникает переживание того, что «пока не я». Очень велик страх смерти и нежелание умирать у каждого, по крайней мере, психически здорового человека.

Естественно, что труднее всего воспринимается смерть детьми. Детское понимание смерти следует за умственным развитием и формируется постепенно. Недо­статочное оно обычно у детей до 5 лет, и только между 5 и 10 годами постепенно развивается понимание, что смерть окончательна и что все жизненные функции прекращаются, когда человек умирает. Когда ребенок начинает понимать, что смерть неизбежна, что все - и он в том числе - когда-то умрут, то открытие этого факта объясняет наличие в возрасте 5–8 лет так называемых «нормальных детских страхов». Тематика последних теснейшим образом связана с темой смерти, и представляют они собой попытку проигрывания, переработки (более или менее удачной) глобального страха смерти, следующего за обнаружением неизбежности этого явления.

Реальная смерть близких обычно вызывает у детей и подростков сильные реакции. Это могут быть отчаяние, страх, озлобленность, проблемы со сном, чувство беспомощности и опасности, утрата доверия к миру, депрессия и сильное ощущение пустоты и одиночества. Реакции на смерть и понимание ее различны у детей в разные возрастные периоды. В дошкольном возрасте (2-6 лет) смерть воспринимается как отрыв от матери, и это отделение от любимого существа оказывает­ся для ребенка ужасающим событием. Понятие смерти как окончательного прекращения жизни и одновременно универсального и неизбежного явления не может быть сформулировано ребенком этого возраста. У старшего дошкольника, однако, уже возникает печаль при потере кого-то из близких, хотя она слабо осознается, слабо вербализуется, и он не может сохранять эти переживания в течение длительного времени. Часто эти пере­живания печали обнаруживаются только в играх. Для понимания переживаний дошкольника в различных ситуаци­ях, связанных с умиранием и смертью, требуется понимание особен­ностей возраста с преобладанием эгоцентризма и магического мышления, предполагающего некую альтернативу исчезновению «навсегда». Однако психотерапевты, работавшие с серьезно больными и обреченными детьми, установили достоверно, что серьезно больной ребенок в этом возрасте может понимать свою собственную близкую кончину, при том, что даже взрослые отрицают ее. О наличии тревоги и страха можно догадаться по поведению ребенка, рисункам и предпочтению им определенных игр.

По мере взросления мышление у детей становится все более реалистичным, заменяя магическое. Многие дети младшего школьного возраста (6-10 лет) персонифицируют смерть как определенное лицо, приписывая ей некую злую силу. Иногда они считают ее наказанием за плохие дела. Однако такие наивные представления бывают тем реже, чем старше ребенок. Наконец для детей между 7 и 10 годами смерть становится более реальной, универсальной и оконча­тельной, но лишь в конце этого периода они признают свою собственную бренность, понимая, что смерть есть часть общих процессов и принципов, которые управляют миром.

Сложный вследствие противоречивости и сочетания детских и взрослых форм поведения подростковый возраст может быть ознаменован тем, что наблюдаются эпизоды возврата к ранним способам поведения и мышле­ния. В частности, понимая, что собственная кончина является очевид­ным фактом, подростки отрицают свою смерть фактическим игнорированием ее в гонках на мотоциклах и прочей опасной для жизни активности. Пси­хологическая защита от тревоги, вызываемой мыслью о смерти, у подростков обычно та же, что и у взрослых, но чаще всего встречаются механизмы совладания в форме отрицания возможности умирания.

Отношение к смерти во взрослом возрасте исследовалось специалистами не столь часто, но некоторые исследования получили широкую известность. К их числу относятся данные, полученные Элизабет Кюблер-Росс (E.Kubbler-Ross, 1969), которая обосновала и эмпирически верифицировала предложенную ею схему психологических реакций умирающих. Каждая из описанных фаз характеризуется особенными переживаниями и применительно к поведению окружающих в отношении больного, предъявляет определенные требования. Описаны сле­дующие пять этапов психологических реакций умирающих:

1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая). На этой стадии больной, впервые узнавший о смертельном диагнозе и однозначном прогнозе, отка­зывается принять свою болезнь и факт приближающейся смерти. «Нет, только не я!» – самая распространенная первоначальная реакция на объявление смертельного диагноза. Данная реакция – результат шока, смятения, растерянности и действия мощных механизмов психологической защиты, в первую очередь по типу отрицания. Здесь неизбежны сомнения в диагнозе, компетенции врачей, поиск иных объяснений своего состояния или иных специалистов.

На данной фазе необходима поддержка со стороны близких, но они сами нередко тоже находятся в смятении. Особенно это касается лиц, осуществляющих уход за больным, ближайших родственников. Поэтому важно обеспечить их поддержку тоже, показать им важность их состояния для страдающего и нуждающегося в поддержке пациента. Если удается от неконтролируемых эмоций растерянности, тревоги, страха перейти к более осознанному пониманию ситуации и контролю больным своего состояния, есть шанс преодолеть эту стадию без особых потерь, без совершения импульсивных и вредных для состояния пациента действий.

2. Фаза протеста или гнева (дисфорическая). Основной вопрос, который человек задает себе в этот период: «Почему именно я?». Отсюда переживания возмущения, гнева, постоянное сравнение себя и других людей, анализ судеб, тяжести болезней, ощущение глубокой несправедливости происходящего. Важным обстоятельством является то, что эти сильные негативные чувства должны быть на кого-то излиты, это необходимо для завершения данной стадии. Для окружающих необходимо понимать, что это состояние враждебно­сти и гнева у смертельно больного человека есть закономерное, нормальное явление, а сдерживать эмоции больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти реакции по сути не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь вопреки негативным чувствам, изливаемым больным на окружающих, он особенно нуждается в дружеской поддержке, участии, терпении, эмоцио­нальном контакте. Если же поведение окружающих не обнаружит понимания ими тяжелых переживаний больного, это может привести к необоснованным конфликтам, импульсивным брутальным действиям, еще более ослабить страдающего пациента и ухудшить его положение.

3. Фаза «торга». Основным содержанием этой фазы является попытка больного взять под контроль свои состояние, жизнь, путем обещания всем окружающим, врачу, Богу всего, чего угодно. Иллюзия возможности получить продление жизни при «правильном» поведении является способом самообмана, психологической защиты. Эту фазу называют также «фазой аутосуггестии», имея в виду, что больной как бы уговаривает себя в том, что каким-то образом, с помощью доступных ему средств и жертв, он сможет обмануть судьбу и уйти от неизбежного. Это действо сродни «магическому мышлению» маленького ребенка, оно свидетельствует о регрессе личности и потому сопровождается изменением поведения больных. Они могут становиться капризными, происходит резкое суже­ние их жизненных интересов, они начинают выпрашивать, выторговывать себе те или иные поблажки. Отсюда просьбы к врачам относительно послабления режима, назначения обезболивания или к родственникам с требованием выполнения раз­личных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограниченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальнос­тью все укорачивающейся жизни.

Из возможных психотерапевтических мероприятий лучший эф­фект в этой фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении, а также те небольшие в общем поблажки, в которых нуждается больной и эмоциональная поддержка.

4. Фаза депрессии. Является, к сожалению, неизбежной в большинстве случаев. Здесь больной уже в большей степени принимает неизбежность близкого конца, и возникают адекватные этому эмоции печали, тоски. Он уже вопросов не задает, а просто говорит себе, что «на этот раз умереть предстоит именно мне». При этом может появиться сознание вины, часто сопутствующее любой депрессии, и самобичевание: «Чем же я это заслужил?». Депрессия у больных может протекать по-разному. Иногда печальное настроение усугубляется реактивными моментами, связанными с потерей частей тела или функций, важных для целостного образа «Я». Это может произойти вследствие хирургических операций по поводу болезни.

Другой тип депрессии, наблюдаемый у умирающих больных, понимается как преждевременное оплакивание потери семьи, друзей и самой жизни. Это, по сути, тяжелое переживание потери собственного будущего и признак начальной стадии следующей фазы – принятия смерти. Последняя группа больных особенно трудна для всех, кто соприкасается с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки ободрить или поддержать больного шуткой, бодрым тоном голоса воспринимаются им как нелепые в этой ситуации. Больной замыкается в себе, ему хочется плакать при мысли о тех, кого он вынужден вскоре оставить.

В этот период вольно или невольно все те, кто окружает больно­го, начинают избегать с ним общения. Это касается как родственников, так и медицинского персонала. При этом, особенно у родственников, возникает чувство вины за свое такое поведение и даже, порой, невольные мысли желания умирающему более быстрой и легкой смерти. Даже родители больных детей не являются исключением. Такое отчуждение может показаться окружающим бессердечным родительским безразличием к ребен­ку. Но родственники и медицинский персонал должны понимать, что эти чувства нормальны и представляют действие естественных меха­низмов психологической защиты. Врачу и психологу следует помочь преодолеть у ухаживающих за больным эти чувства и попросить продолжить эмоциональную поддержку умирающего. Именно в этот период больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Причем здесь не нужно стремиться убеждать больного в неправильности его переживаний. Ведь, по сути, они, верно, отражают реальность. Здесь могут не срабатывать убеждения, доказательства или попытки отвлечения, поскольку чувства слишком сильны и доминируют в сознании. Однако просто молчаливое присутствие сочувствующего родного человека у постели умирающего полезнее, чем какие-то слова. Краткое объятие, похлопывание по плечу, пожатие рук, забота о мелочах скажет больному о том, что его любят и понимают. Здесь всегда необходимо участие род­ственников, забота и выполнение, по возможности, любых желаний больно­го, хоть как-то направленных к жизни и деятельности.

5. Фаза принятия смерти (апатическая). Данная фаза является финальной, она означает примирение с судьбой. Больной смиренно ждет своего конца. Измученный болезнью и тяжелыми сопутствующими переживаниями, уставший от бесплодной борьбы, он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец жизненного пути.

Эта фаза также очень тяжела для окружающих, поскольку требует от них аналогичного принятия близкой смерти родного человека. Здесь любые ободрения, разговоры о будущем больного неуместны, нелепы, кроме того, нередко больной и не хочет общаться. Однако наблюдения за умирающими больными показывают, что они по-прежнему нуждаются в поддержке, участии (скорее также в режиме «молчаливого присутствия»). В конце данной фазы может происходить ритуал прощания, или, при наличии религиозности больного, просьба о свидании со священником и причащении. Это также облегчает для больного его переживания и примиряет с фактом неизбежной смерти. Вообще на этой стадии желательно привлечь на помощь религию.

О чрезвычайной тяжести эмоциональных переживаний больных перед лицом приближающейся смерти говорит тот факт, что в случаях неожиданного, спонтанного выздоровления, возвращение больных к жизни и к нормальному эмоциональному режиму не происходит сразу. Необходим нередко длительный период, названный рядом авторов «фаза возвращения человеческого достоинства», для преодоления всех последствий пережитого.

Важно заметить, что переживания членов семьи умирающего, знающих о диагнозе и прогнозе, вполне созвучны переживаниям самого больного, и, по мнению Э. Кюблер-Росс, даже по времени приблизительно соответствуют им.

5.2. Терминальный больной

На протяжении многих веков умирание больных происходило в обстановке привычного домашнего окружения, и самый тяжелый период больной находился в кругу родных и близких. Их поведение определялось семейными традициями, нормативами социального поведения, религиозными ритуалами, либо опиралось на интуицию и чувства к больному. Во всяком случае, вопрос потребностей больного и необходимости научно выверенной стратегии поведения фактически не стоял.

На сегодняшний день все большее число больных завершают свои дни в медицинских учреждениях. Это связано с медикализацией смерти, развитием помощи умирающим больным, а также с более осознанной и ответственной позицией современного врача. Однако это ставит и новые проблемы: отношения к умирающему, оказания ему психологической помощи и поддержки, преодоления сопутствующих умиранию мучительных психологических переживаний, усугубляющих страдания больного.

Главная психологическая мишень, на которую нацелены психокоррекционные воздействия, это собственно страх перед смертью, перед установлением врачами «смертельного» диагноза, мучительными болями, а также самой смертью. Обращаясь к ранее изложенному нами материалу, вспомним о правиле информированного согласия и предполагаемом им знании пациента о своем диагнозе и неутешительном прогнозе. Так ли они необходимы? «Правдивость» у постели больного есть всеобщая тенденция современности, и это касается не только врачей, но и родственни­ков больных и всех тех, кто занимается уходом. Однако с учетом динамики психологических реакций у терминальных больных, изложенной выше, необходимо правильно оценивать реальную конкретную ситуа­цию. Если у больного имеет место выраженная реакция отрицания, то он не же­лает знать о смертельности собственной болезни. Стоит ли говорить ему об этом именно в данный момент? В каком объеме затрагивать эти болезнен­ные темы? Нужно ли «навязывать» больному правду, имея в виду все возможные последствия такого знания, включая отказ от предложенных видов научно обоснованной, но не обещающей чудесного исцеления терапии.

На фоне сказанного необходимо отметить, что наихудшая возможная ситуация в медицинской практике – это последовательное отрицание истины, сеть обмана, которую сплетают иногда вокруг умирающего пациента. Оправдание такого поведения добротой встречается чаще всего, но если посмотреть на ситуацию объективно, то мотивом такого отказа от сообщения правды обычно является нежелание говорить больному плохие новости, наблюдать тяжелую сцену его реакций на впервые открывшуюся страшную истину. Сообщение такой информации заставляет врача ощущать свое бессилие, беспомощность, что тоже трудно принять, поскольку это обесценивает веру в возможности медицины, в полезность свои усилий. Однако кроме того, что при несообщении диагноза мы нарушаем этический принцип правдивости и права пациента, следует помнить, что одной из самых тяжелых и непереносимых для любого человека является ситуация неопределенности, когда колебания между верой и отчаянием бесконечно «раскачивают» хрупкое внутреннее равновесие больного, причиняя ему дополнительные мучения.

Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результате хронического неизлечимого заболевания, измененное состояние сознания больного часто не позволяет сообщать ему всю правду о диагнозе и состоянии. В беседах с больным важно учитывать то, что больной действительно хочет знать и чего он боится. Именно это является ориентиром в разъяснении больному сущности болезни для оптимального проведения лечебных мероприятий. Сейчас в литературе все чаще встречаются рекомендации дозированного и доступного разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния. Одновременно с называнием диагноза рекомендуется давать в приемлемой форме и надежду. По возможности следует сразу сделать и терапевтическое предложение. Тем самым мы обещаем больному, что не оставим его одного.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоциональной поддержке больного. Врач должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слишком большого информирования семьи о состоянии больного с одновременной недостаточностью представления такой информации самому больному. За редким исключением выраженно дисфункциональных семей, с грубо нарушенными взаимоотношениями, желательно, чтобы больной и родственники находились на примерно одинаковом уровне владения информацией о болезни. Такое знание становится фактором, консолидирующим семью, мобилизующим ее резервы семейной группы. Желательно также, чтобы доктор грамотно и ненавязчиво, с учетом состояния пациента и фазы переживаний, на которой он находится, способствовал психологической проработке скорби у больного и членов семьи.

Что касается мо­мента сообщения диагноза, то многие специалисты считают лучшим вариантом раннее информирование больного. Такая практика связана с пониманием сложности процесса примирения с предстоящей смертью, требующего времени и специальной работы. Поэтому если диагноз звучит уже в связи с первым же подозрением или первой консультацией, больному дается больше времени на ориентировку в ситуации, адаптацию к ней, выработку способов совладания.

Не следует препятствовать возможной личностной трансформации взглядов и позиции больного в направлении «иной реальности», т.е. иррациональности, религии. Часто именно иррациональность, вера в «жизнь после смерти» помогает больному справиться с печалью и чувством неизбежного одиночества.

Когда исчерпаны возможности патогенетического лечения ос­новного заболевания, для облегчения страданий больного прибега­ют к симптоматическому, паллиативному лечению. Под паллиатив­ным лечением (лат. palliatus - покрытый плащом) понимают применение лекарств, средств и методов, которые приносят времен­ное облегчение, но не излечивают болезнь. Главной его целью явля­ется создание максимально возможного комфорта для больного, улучшение качества его жизни. Особенно это важно для больных обреченных, медленно умирающих (например, от онкологического заболевания). Главным здесь является не только продление жизни, но и создание условий для того, чтобы оставшаяся жизнь для больного была более комфортабельной и значимой.

Фактическим открытием такого рода помощи (хотя некоторые аналоги имели место и ранее) стал ле­чебный эксперимент, проводившийся с 1967 года в приюте Святого Христофора в Лондоне под руководством Сесилии Сандерс. Главным в деятельности этого приюта стало стремление сделать все, чтобы дать возможность пациентам полноценно и комфортабельно жить до самого дня кончины. Основная идея хосписов, или мест умирания, не идея ускорения смерти как можно более законными и безболезненными путями, а идея облегчения страданий во время умирания с сохранением сознания. С подобными целями обитателям хосписа на­значают специальную микстуру, состоящую из морфия, кокаина и ал­коголя, окружают их заботой, друзьями и родственниками. Режим и вся атмосфера здесь гораздо более свободны и неформальны по срав­нению с обычной больницей. Подход, практикуемый в приюте, соеди­няет хорошо организованный уход и медицинское мастерство с состра­данием, теплом и дружелюбием. Работа баронессы Сандерс имела явно религиозный акцент, но не своди­мый к канонам какой-то одной избранной религии. Эксперимент получил широчайшую известность, в открытый баронессой хоспис ехали умирать пациенты со всего мира, почему в дальнейшем практика таких учреждений получила широкое распространение. Следует отметить немаловажный момент, установленный родоначальницей движения – принципиально благотворительный характер подобных учреждений. Хосписы как правило бесплатны, существуют на пожертвования, в том числе и родных почивших там людей, но если у человека нет средств – это не может быть причиной отказа ему в помощи. Данное обстоятельство еще более подчеркивает филантропический характер помощи.

Наиболее распространенной практика хосписов является в США, где их общее число превышает три тысячи, а число пациентов, ежегодно пользующихся услугами данных служб, достигает полумиллиона в год. При этом разработаны как собственно стационарные формы, которые иногда называют общежитиями, так и система «хосписа на дому». В любом случае хосписы являются организационными формами для проведения паллиативного лечения, чаще всего хосписная служба ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам и близким. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными, обезболивание, ока­зание психологической поддержки им и их семье. Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осу­ществляющую патронаж больных. Работу по уходу на дому про­водят специально подготовленные медицинские сестры. Психоло­гическая поддержка больных осуществляется психологом и социальным работником.

В России число таких учреждений остается незначительным, однако небольшие хосписные отделения открываются, как правило, при онкологических диспансерах. Получили известность такие лидеры хосписного движения, как священник и врач Андрей Гнездилов, учреждение которого работает в Санкт-Петербурге с 1990 года, и Вера Миллионщикова, открывшая хоспис в Москве в 1994. трудности работы с умирающими пациентами для наших отечественных хосписных служб усугубляются утраченной традицией жертвования на медицинские цели, остаточным принципом финансирования (а хосписная служба относится к числу высоко затратных, поскольку требует высокой концентрации персонала, достойных условий содержания больных). Важно, однако, подчеркнуть следующее: опыт хосписной службы свидетельствует, что даже находящиеся в тяжелейшем физическом состоянии пациенты, получив возможность достойной жизни, не хотят умирать, идея хосписа – не эвтаназия, но альтернатива ей, причем достойная и этичная, ради чего данный вид помощи больным обязательно должен развиваться.

5.3. Эвтаназия

Термин эвтаназия (от греческого euthanatos – «благая смерть») в научный лексикон был введен английским мыслителем Фрэнсисом Бэконом, который определял ее как легкую, безболезненную, достойную (в некоторых источниках - счастливую) смерть. В современном языке за ним закрепилось несколько новых значений. Обращение к «Энциклопедии биоэтики» позволяет выделить четыре аспекта этого понятия:

1. ускорение смерти неизлечимо больных и тяжело страдающих пациентов;
2. намеренное прекращение жизни людей по тем или иным медицинским показаниям;
3. обеспечение достойной смерти, контроль за процессом умирания, забота об умирающих людях (Ф. Бэкон);
4. предоставление человеку возможности умереть.

Этический анализ проблемы эвтаназии в биомедицинской практике и неясность позиций часто связаны со смешением понятий «дать умереть» и «помочь умереть».

Отсюда – ложная моральная дилемма: или вы гуманны и способны сочувствовать ближнему, а значит, должны перешагнуть через недозволенное и способствовать смерти, или вы ставите абстрактные нормы выше простого человеческого сочувствия, следовательно, не остановитесь даже перед тем, чтобы продлить бессмысленные страдания, которых не вынесли бы сами, и заставите человека жить в невыносимых муках.

Дабы избежать сомнительной двусмысленности подобных дилемм, будоражащих общественное сознание, следует детализировать понятие эвтаназии и раскрыть различные формы этого явления. Первым шагом на этом пути станет введенное в 70-е годы различение активной и пассивной форм эвтаназии.

Пассивная эвтаназия не является преднамеренным комплексом действий, направленных на лишение жизни. Она определяется как отказ от действий, ориентированных на сохранение и поддержание жизни, иными словами, отказ от жизнеподдерживающего лечения. Пассивная эвтаназия выражается в прекращении (либо минимизации) уже начатого курса лечения. В зависимости от позиции пациента, которая может быть добровольной или недобровольной, мы говорим о соответствующих видах пассивной эвтаназии. К пассивной эвтаназии относят и решение не начинать лечение, которое сопряжено с нарушением морального принципа «делай благо», призывающего к сохранению жизни даже ценой сверхусилий. Основаниями для такого выбора могут быть как решающие медицинские показания, так и аргумент морального плана - воля пациента.

Понятие пассивной эвтаназии на практике оказывается слишком общим и, в силу своей многозначности, не совсем удобным для обсуждения. Действительно, к нему можно отнести такие разные случаи, как простая выписка пациента из больницы по его, обоюдному с лечащим врачом, решению и отключение аппарата ИВЛ (искусственной вентиляции легких) от тела больного, находящегося в длительном коматозном состоянии. По поводу моральной квалификации всех казусов пассивной эвтаназии единой точки зрения в обществе не сложилось.

5.4. Основные этические аргументы в пользу эвтаназии.Аргумент, связанный с принципом автономии пациента

Данный аргумент может быть взвешенно определен как основной в числе аргументов сторонников эвтаназии. Здесь до своего логического конца доводится известное и общепризнанное право каждого человека распоряжаться своей жизнью по своему усмотрению, вплоть до кардинального выбора между жизнью и смертью. Согласно логике сторонников такого подхода, смерть не есть нечто особое или мистическое, ее не следует ожидать со страхом и трепетом, но стоит воспринимать мужественно, как неизбежное явление, как часть жизни, и нельзя допускать утрату личного достоинства при приближении к смерти. Поэтому не следует также продлевать жизнь любой ценой, особенно в такой ситуации, когда угасают физические силы и умственные способности, а существование сопровождается мучительными страданиями. Широкая поддержка этой точки зрения в обществе иллюстрирует уверенное изменение менталитета: в средствах массовой информации все чаще звучит требование закрепить за престарелыми людьми право на эвтаназию, которое позволило бы им уйти из жизни по своей воле и в выбранное ими самими время.

Однако в данной позиции есть и слабые стороны. Если внимательно посмотреть на пути реального осуществления указанного выше принципа автономии, то становится ясно, что на практике речь идет об осознанном, целенаправленно осуществляемом человеком суициде. Поэтому сразу встает вопрос о правомерности и моральном праве на самоубийство. В истории человечества существовало множество различных мнений на этот счет, особенно возражают против совершения самоубийства представители ортодоксальных религий.

Кроме того, проблематично отыскать достаточные основания для применения принципа автономии к тем, кто просит об эвтаназии, поскольку физическое и психическое состояние этих людей оказывают сильнейшее влияние на их разум и волю. Ранее мы перечислили этапы психических переживаний умирающих больных, на некоторых из этих этапов само состояние подталкивает к суициду как к поступку якобы свободного, а на деле - обусловленному тяжелыми эмоциональными переживаниями. Если к числу таких лиц добавить больных не обреченных, но мнящих себя таковыми вследствие психических расстройств, либо пациентов с депрессией, которые также не хотят жить в момент ухудшения психического состояния, мы увидим, как стремительно растет число потенциальных «оправданных» самоубийств и как теряют четкость обозначенные нами критерии.

Еще один момент можно отметить как существенный. Социальный статус больных или лиц немощных, старческого возраста, ведет к их полной зависимости от окружающих. Можно ли применять к ним те же критерии автономии, которые приняты по отношению к здоровым людям? Насколько возможно для таких лиц действительно независимое, осознанное решение своей судьбы? Не есть ли это, по крайней мере в ряде случаев, отказ больных от собственных целей и потребностей в пользу соображений комфорта, покоя или иных выгод окружающих? И дело не только в издержках альтруизма. У больного, доставляющего хлопоты и расходы родным, легко можно вызвать состояние вины, созвучное депрессии, что вновь возвращает нас к упомянутой выше теме аффективных и иных психических расстройств, лишающих реальной свободы воли и осознанного выбора.

Кроме того, не следует забывать о том, что когда мы говорим об эвтаназии по выбору больного, то всегда подразумевается участие собственно исполнителя такого решения – врача. Может ли врач пренебречь моральным запретом на убийство? В конечном счете, именно врачу приходится совершать процедуру убийства, а до того решать – убедительны аргументы больного или нет. Врач не может быть пассивным «средством» осуществления воли больного, он также имеет права, в том числе связанные с отказом от исполнения действий, которые считает аморальными. Поэтому окончательный выбор всегда остается за врачом, и автономия пациента не может быть единственным аргументом и основой принятия решения.

5.4.1. Аргументы из области сострадания и милосердия

Мы живем в эпоху новых медицинских технологий, значительно изменивших клиническое течение многих заболеваний, поставивших на иной уровень возможности контроля телесных функций. Достижение тотального контроля над телом, жизнью тела, его функциями, можно считать одним из генеральных направлений современной медицины. Основная цель - поддержание жизни человека в течение все более длительного срока. Технический прогресс позволяет это делать намного дольше, чем можно было себе представить даже в недавнем прошлом. Но только в последние годы стало активно внедряться понятие качества жизни, а до недавнего времени поддержание ее могло сопровождаться чрезмерными, непереносимыми страданиями. Такие страдания, по мнению сторонников эвтаназии, следует рассматривать как варварские и недопустимые, поэтому никто не обязан их переносить. В конце концов, люди слабы, далеко не каждый в состоянии мужественно переносить сильную боль, способную разрушать человека изнутри, побеждая его разум и волю. Имеем ли мы право заставлять людей мучиться против их воли? Вероятно, нет, т.к. человек имеет право умереть с достоинством, а помощь ему в этом является актом милосердия и сострадания.

Это очень сильный аргумент. Нет числа в этической литературе ссылкам на примеры таких страданий и призывы к их прекращению из уст самых авторитетных людей. Одним из оснований данной позиции является концепция бессмысленности физических и духовных страданий без надежды на избавление от них. Впрочем, чаще для ее утверждения апеллируют все же к эмоциям, с которыми невозможно не считаться, но которые не поддаются строгому логическому анализу и рациональному обоснованию. Так или иначе, но данные рассуждения указывают на странный моральный парадокс современной медицины: стремление к контролю над жизнью все чаще ведет к отказу от нее в случае неудовлетворительного качества такой искусственно продлеваемой жизни, к выбору людьми смерти.

Кажется, что у аргумента «сострадания и милосердия» нет слабых сторон, легко подмечаемых с первого взгляда. И все же в определенных случаях этот аргумент сомнителен. Страдание и убийство - это различные формы зла. Эмоциональный выбор сторонников эвтаназии в пользу убийства как «наименьшего» из них, нельзя признать морально безупречным. На протяжении веков смерть считалась самым большим злом, и если она уступает свой исключительный статус страданию, это может привести к ценностной дезориентации, деформации иерархической структуры моральных ценностей. Кроме того, сторонники аргументации такого рода не пытаются, как правило, поставить перед собой вопрос о том, возможно ли милосердие и сострадание в иной, нежели убийство, форме? Является ли помощь через убийство адекватной для больных с телесными страданиями? А для больных с душевными страданиями? Есть ли другие формы помощи? Не является ли мольба о помощи криком отчаяния одинокого, униженного и зависимого человека, которому нужна вовсе не смерть, а жизнь, пусть ограниченная, неполноценная и наполненная страданиями, но достойная и осмысленная?

5.4.2. Качество жизни как аргумент в пользу отказа от эвтаназии

Очень популярный, современный, но наиболее часто оспариваемый аргумент сторонников эвтаназии заключается в оценке качества жизни как основного критерия е сохранения или прерывания. Жизнь оценивается по целому ряду параметров и признается ими благом только в том случае, когда ее положительные элементы (здоровье в широком смысле) в целом перевешивают отрицательные. При этом под здоровьем понимают не только способность функционировать и наслаждаться жизнью, но энергичность, физическую и психическую целостность, красоту, даже финансовое благополучие.

Однако в реальной жизни полноценное здоровье, тем более понимаемое широко, не всегда удается сохранить или восстановить. Если определенной стандарт здоровья является обязательной предпосылкой для полноценной жизни, то жизнь теряет свой смысл и обесценивается в случае, когда желаемое состояние здоровья уже не достижимо. Поэтому, когда человек болен, когда он страдает, испытывая чувство дискомфорта и зависимости, а бремя страданий жизни перевешивает ее радости, смерть может рассматриваться как разумный выход из ситуации, рациональное решение проблемы. Так ли это?

Сейчас, когда в развитых странах значительно выросла продолжительность жизни, происходит старение многих наций, рост в популяции числа пожилых людей, отмечена и встречная тенденция. Психологами и социологами описаны проявления так называемого эйджизма – негативного отношения к людям пожилого возраста. Стереотипы средств массовой коммуникации навязывают нам образ молодости и красоты как единственно возможного и достойного модуса существования. Именно этому мы обязаны ростом числа мероприятий по сокрытию примет возраста у многих тысяч людей, согласных на хирургическую операцию для этого. И этому же мы обязаны увеличению числа самоубийств у вышедших на пенсию жителей процветающих стран, считающих как себя, так и свою новую жизнь недостойными.

Но сводится ли смысл жизни к здоровью и красоте, и действительно ли наши стремления ограничиваются избеганием боли и достижением удовольствия? А как же вера, творчество, любовь, преемственность поколений и участие в жизни детей, не говоря уже о стремлении постичь истину (в том числе и через страдание)? Исключая из анализа экстремальные случаи болезни, при которых страдание становится единственной реальностью, заслоняющей собою все остальное, следует признать, что качество жизни, понимаемое слишком буквально, низводит эту самую жизнь до материально-телесного уровня. И тем самым отказывает людям в возможности иметь другие, духовные ценности.

5.4.3. Право быть альтруистом

Редкий, но весьма любопытный с моральной точки зрения аргумент в пользу эвтаназии заключается в обращении к принципу альтруизма. Он указывает на парадоксальность эмоциональных отношений между пациентом, врачом и близким окружением больного. Утверждается, что все участники этой жизненной драмы имеют право на альтруизм. Врач и близкие по отношению к больному имеют право на сострадание и милосердие, больной по отношению к близким и другим пациентам, лечение которых также требует средств, сил и времени, имеет право на самопожертвование. Именно жертвование пациентом своей жизнью получает альтруистическое оправдание у сторонников эвтаназии. Считается, что желание пациента не быть обузой и источником горя для окружающих может быть достаточным поводом для принятия решения об эвтаназии. Но почему альтруистическое оправдание получает ориентация пациента, направленная на благо окружающих, а не, наоборот, ограничение окружающими своего блага ради жизни пациента?

Основные этические аргументы против эвтаназии

5.5.1. Аргумент «святости жизни»

Сутью данного аргумента, является критика позиции, которая рассматривает человека как абсолютно автономную личность, способную на непредвзятое, рациональное решение, когда речь идет о его собственной жизни и смерти. Для людей религиозных, независимо от конфессии, святость и ценность человеческой жизни имеют определяющее значение. Для человека, не разделяющего религиозных взглядов, такая точка зрения тоже может иметь большое значение, поскольку наша западная культура пронизана религиозными взглядами и влиянием христианских ценностей (что может не всегда осознаваться). Поэтому отказ от святости жизни подспудно воспринимается как отказ от «вечных ценностей» и ложится в основу моральной деградации общества.

Несоответствующее лечение как слабое звено помощи больному

Важнейшим из ранее упомянутых нами аргументов в пользу эвтаназии является аргумент гуманности и сострадания. В нем производится ссылка на мучения больного при тяжелых, серьезных заболеваниях, а особенно, в случаях, когда нельзя рассчитывать на заметное улучшение. Но не может ли быть такое положение дел результатом несоответствующего лечения и ухода? Пациент неуютно себя чувствует, ощущает страх перед тем, что еще может с ним произойти, беспокоится о родственниках и любимых, которые наблюдают его мучения. Что есть выход в этом случае - решение о прерывании неудовлетворяющей пациента жизни или меры по ее улучшению. Конечно, правильным решением проблемы избегания страдания является не эвтаназия, а паллиативная помощь в условиях хосписов и других медицинских или социальных структур. Адекватное лечение, доброжелательное отношение врачей и медсестер, максимальное устранение боли, внимание со стороны родственников, социально-психологическая поддержка исключают саму возможность постановки вопроса об эвтаназии в большинстве случаев.

Недопустимость ухудшения отношения медиков

к пациентам, риск злоупотреблений со стороны персонала

Принятие решения об эвтаназии существенно осложняет отношения врача и пациента. Между лечением, направленным на сохранение жизни и здоровья, и тем лечением, целью которого является смерть, существует неизбежный конфликт интересов. Принятие эвтаназии в качестве составного элемента обычной медицинской практики обязательно изменит отношение медицинского персонала к смертельно больным пациентам, как правомочным, так и неправомочным. Известны примеры нового менталитета, который уже сегодня формируется в Голландии: на пациентов старше 70 лет, в особенности одиноких, медработники взирают как на тех, которым «пора бы воздержаться от лечения».

Желание смерти пациента может быть вызвано разными соблазнами и искушениями, без их учета проблему эвтаназии рассматривать нельзя. В такой стране как Россия, на этапе резких и тотальных перемен мировоззрения и ценностных ориентаций, умноженных на экономический кризис, к появлению возможностей злоупотребления необходимо относиться предельно внимательно.

Движение по «наклонной плоскости»

Данная аргументация логично продолжает предыдущую. Речь идет о том, что здравоохранение - сложнейшая социальная система. Легализованная практика эвтаназии способна привести к неконтролируемым процессам в ней, грозящим разрушить ее ценностный базис, если официально разрешить эвтаназию в некоторых случаях, наверняка возникнет большое число случаев, приближенных к тем, где осуществление ее оправдано. Таких «пограничных» случаев может становиться все больше. Закон может постепенно становиться все более размытым, что приведет к росту числа разрешенных эвтаназий. Мы уже приводили пример Голландии, где разрешенная практика добровольной эвтаназии со временем приводит к эвтаназии недобровольной, и этот пример убедительно иллюстрирует существование принципа наклонной плоскости.

В тех случаях, когда состояние больного дает основания выполнить эвтаназию по просьбе, чаще всего пациент уже не в состоянии осознанно ее выразить. Однако, поскольку состояние здоровья может являться основой для эвтаназии, тот факт, что просьбы не поступает, может рассматриваться как недостаточная причина для отказа от эвтаназии. Таким образом, легко осуществляется переход от добровольной эвтаназии к недобровольной. Однако принятие недобровольной эвтаназии предполагает, что одни люди будут решать судьбу других, что может приводить к неконтролируемым процессам.

Возможность диагностической и прогностической ошибки.

Возможность появления новых медикаментов и способов лечения.

Данные тезисы вряд ли нуждаются в специальной расшифровке, поскольку мы знаем невероятные темпы развития современной медицины как с точки зрения появления новых методов консервативного решения, так и в плане совершенствования хирургической и реанимационной техники. Кроме того, последние два аргумента не требуют дополнительных комментариев еще и потому, что прямого отношения к моральному конфликту не имеют. Однако это обстоятельство нисколько не умаляет их значения: вероятностные суждения могут сильно влиять на процесс принятия решения, особенно когда речь идет о сомнении в точности и достоверности безнадежного диагноза или веры в чудо. Важно сохранить связь с реальностью и не оказаться во власти иллюзий.

Следует отметить, что наряду с этическими аргументами в дискуссиях об эвтаназии используются и иные, не относящиеся к предмету данного анализа, доводы - соображения религиозного, экономического, политического, правового характера. Комплексный подход, разумеется, требует учета всех позиций. Их согласование является одной из наиболее важных и сложных задач биоэтики.

Где официально разрешена эвтаназия?

Противоречивые взгляды на эвтаназию с медицинской и морально-этической точек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления, что нашло отражение в законодательствах ряда стран.

Например, в Голландии после длительной дискуссии в законодательство официально внесено разрешение пассивной эвтаназии, конечно, с определенными оговорками, предусматривающими исключение каких-либо злоупотреблений.

В Англии, напротив, после долгих обсуждений принят закон о безусловном запрещении любой эвтаназии в медицинской практике.

Вместе с тем, под предлогом обеспечения прав человека во многих странах в той или иной мере свободно применяется эвтаназия даже вопреки существующим нормам закона.

Все это создает большие сложности в юридической оценке прав человека на достойную смерть, хотя в некоторых странах это право получило законодательное оформление. Например, в соответствии с законодательством штата Индиана (США) действует так называемое прижизненное завещание, в котором пациент официально подтверждает свою волю на то, чтобы его жизнь не продлевалась искусственным образом при определенных обстоятельствах. В 1977 году в штате Калифорния (США) после долгих лет обсуждений на референдумах был принят первый в мире закон «О праве человека на смерть», по которому неизлечимо больные люди могут оформить документ с изъявлением желания отключить реанимационную аппаратуру. Однако до сих пор этим законом официально никому не удалось воспользоваться, так как одним из условий осуществления эвтаназии должно быть заключение психиатра о вменяемости пациента (а Американская ассоциация психиатров запрещает своим членам участие в подобных процедурах), а другое обязательное условие состоит в том, что проводить эвтаназию должен врач, что также невозможно, поскольку Американская медицинская ассоциация приняла решение о запрещении своим членам участие в эвтаназии, выдвинув лозунг: «Врачи не должны быть палачами».

Многие ученые полагают, что формулировка «право на смерть» как это сформулировано в законодательствах зарубежных стран, неудачна, поскольку обладающий правом на смерть человек будет обладать и правом настаивать на исполнении своего желания третьими лицами, что фактически легализует убийство из милосердия, а это в свою очередь может повлечь и определенные злоупотребления. Предлагается использовать выражение «право человека умереть достойно». С этим трудно не согласиться.

Несмотря на противоречивость мнений во многих странах пассивная эвтаназия постепенно легализуется морально общественным мнением, а в некоторых странах законом.

Так, в Швеции и Финляндии пассивная эвтаназия путем прекращения бесполезного поддержания жизни не считается противозаконной. Однако основой для принятия врачом решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление пациента. Аналогичные просьбы от ближайших родственников пациента, находящегося в бессознательном состоянии, являются юридически недействительными.

В 1990 году в Австралии в штате Виктория были приняты дополнения к Закону 1988 года по вопросу о назначении специального агента для решения вопроса от имени терминального больного о прекращении поддержания его жизни.

Активная эвтаназия карается законом всех стран, хотя практическое применение законов наблюдается редко. Многие наверняка слышали имя врача из США Джека Кеворкяна, который изобрел даже «машину смерти» - аппарат, вводящий в организм пациента смертельный раствор. В дальнейшем он усовершенствовал «суицидальную» (убийственную) машину, снабдив ее маской с автоматической подачей смертельной дозы углекислого газа. Уже многие безнадежно больные люди воспользовались этим аппаратом в присутствии его автора и при его консультации. В США это вызвало негодование общественности. Беспокойство это связано, прежде всего, с тем, что бывший патологоанатом единолично, без консилиума врачей-специалистов определяет фатальность болезни и ассистирует в подобных делах. Как не вспомнить тут замечательные слова из Клятвы Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Несмотря на то, что «Доктору Смерти», как назвали Джека Кеворкяна многие газеты, судебные инстанции предъявили обвинение, он продолжает свою деятельность. В этой связи на 44-й Всемирной Медицинской Ассамблее в Испании в 1992 году было принято специальное Заявление о пособничестве врачей при самоубийствах. В нем отмечалось, что «случаи самоубийства при пособничестве врача стали в последнее время предметом пристального внимания со стороны общественности. Известны случаи использования приспособлений, сконструированные врачом, который инструктирует смертельно больного пациента о том, как им воспользоваться в целях самоубийства. Подобно эвтаназии самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности». Это абсолютно верное, на мой взгляд, положение.

В литературе описан ряд судебных процессов над медицинскими работниками врачами в Бельгии, Нидерландах, Германии, США, Австрии, которые применили эвтаназию по отношению к своим пациентам.

Особый резонанс вызвал судебный процесс в Вене над четырьмя медицинскими сестрами. В судебном заседании «сестры милосердия» сознались, что с 1983 по 1989 годы они умертвили 50 больных с помощью сильнодействующих снотворных средств. Они хотели якобы положить конец невыносимым мукам своих беззащитных и беспомощных пациентов в клинической больнице в пригороде Вены.

На данный момент существуют четыре места, в которых действует разрешение на эвтаназию, – Нидерланды, две части Америки, и Северная Территория Австралии. Только в Северной Территории эвтаназия официально разрешена законом. В Орегоне (законодательным актом) и в двух частях Соединенных Штатов (решениями Апелляционных Судов Второго Округа (Нью-Йорк и др.) и Девятого Округа (Калифорния, Орегон и др.), лишающими силы установленные законом запреты) врач может выписывать пациенту, но не давать сам, вызывающие смерть препараты. В Нидерландах самоубийство с помощью врача, и активная (добровольная) эвтаназия запрещены законодательным актом, но разрешены на практике. По заявлению суда, врач, умертвивший (или способствовавший в самоубийстве) своего пациента при определенных обстоятельствах, не признается виновным. Этими законами и политикой установлены три условия:

1) эвтаназия должна быть добровольной;

2) только врач может оказывать помощь или осуществлять эвтаназию;

3) состояние пациента должно быть с медицинской точки зрения неудовлетворительно.

Естественно, в каждой стране есть свой вариант процессуальных охран против злоупотребления этим правом.

Из этих случаев, так же как из политической агитации в поддержку эвтаназии и из аргументов ее философски настроенных защитников, можно извлечь то, что существует общепринятое разрешение на эвтаназию – врач может привести в действие добровольную эвтаназию или оказывать помощь в самоубийстве пациенту, находящемуся в безнадежном положении (например, в случае страданий, унизительного положения или неминуемой смерти).

5.5.2.Отношение церкви к эвтаназии

Церковь полностью осуждает эвтаназию. Осуждение касается всякого посягательства на человеческую жизнь – как аборта, так и эвтаназии.

Однако в вопросе об отказе от искусственного жизнеобеспечения церковь не так категорична и выдвигает следующие критерии:

1. В случае наличия малейшего шанса на выход из коматозного состояния необходимо использовать все возможные методы для того, чтобы поддержать жизнь пациента, поскольку дело спасения человеческой жизни стоит любых усилий. Это особенно важно тогда, когда больной не способен самостоятельно высказать своего согласия.

2. Если коматозное состояние является необратимым и безысходным, то не обязательно использовать мучительные и дорогостоящие методы как материального, так и личного характера, поскольку все это лишь продлило бы агонию без какой-либо надежды на то, что больной придет в сознание. Но обязательным является оказание обычного лечения (особенно гидратация и парентеральное питание). Следует повторить, что определение необратимости и безнадежности на возвращение к сознанию всегда является одним из наиболее сложных и сомнительных.

3. Искусственное поддержание жизни при полном отсутствии мозговой деятельности, прямой ЭЭГ, отсутствии рефлексов, дыхания и сердцебиения было бы надругательством над умершим и его смертью и тяжелым ударом для родственников покойного.

5.6. Этические проблемы суицида

Проблема суицида или, говоря немедицинским языком, самоубийства, отнюдь не относится к числу проблем, поставленных современной биомедицинской этикой. Напротив, она, скорее традиционная проблема этики. Запрет на самоубийство, имеющийся практически во всех великих мировых религиях, ставший традиционным, находил отражение и в ряде философских концепций. Так, в этике Канта «само­убийство не дозволено ни при каких условиях. Человечность в на­шем лице неприкосновенна, это нечто святое, доверенное нам; че­ловеку подчинено все, лишь на себя самого он не должен посягать». Хотя были и иные мнения, в том числе вполне авторитетные, так, широко цитируется мнение Сенеки: «мудрый живет не сколько должен, а; сколько может». Если вернуться к религиозному видению суицида, то все религии, такие, как иудаизм, христианство и ислам, свое неприя­тие самоубийства обосновывают тем, что жизнь была дарована Бо­гом и люди не должны покушаться на разрушение этого дара. При этом в тех же религиях можно встретить такие явления, как мученичество, например, причем принятое добровольно и во славу Господа. Как правильно расценить такого рода поступки?

Из истории мы знаем, что ритуальный, связанный с культурными традициями суицид – явление, известное давно и распространенное в разных культурах. Начиная от древнеиндийских культовых самосожжений вдов, самоубийств кельтских или японских воинов в случае поражения, унижения или немощи, образцы самоубийства как ритуала нередко появлялись в разные времена. Однако в современном мире, конечно, мы живем в эпоху, когда многими людьми правит разум индивидуалистический и прагматический, поэтому этика должна искать другие основания, если она хочет опровергнуть аргументы в защиту самоубийства.

Поверхностный, основанный только на интуиции взгляд приводит нас к выводу, что люди в здравом уме не могут пытаться покончить с собой, а потому отношение к суицидентам должно быть отношением к людям, находящимся в болезненном состоянии и не отвечающим за свои поступки, недееспособным. Следовательно, обоснованно будет всячески препятствовать осуществлению суи­цидального намерения. Это значит, что даже если вы не совершаете преступления, когда совершаете самоубийство, вы не имеете права делать этого и любой человек может воспрепятствовать вашему действию. Косвенно эту позицию поддерживает то, что большинство тех, кого уда­лось спасти, не предпринимают повторных попыток суицида.

В то же время, эмпирически доказано (в нашей стране работами основателя отечественной суицидологи – А.Г.Амбрумовой), что лишь небольшая часть совершающих суицидальные попытки лиц являются страдающими психическими расстройствами. Чаще всего в основе суицида лежит состояние так называемой социально-психологической дезадаптации, когда человек имеет трудности приспособления к окружающему миру и находится в таком состоянии, когда доминируют несвойственные ему ранее переживания тревоги, депрессии, обиды, эмоциональной нестабильности. Более того, известно, что хотя человек, прежде чем подойти к мысли о суициде, должен дойти до крайней степени отчаяния, большинство из нас в определенные периоды жизни рассматривают возможность самоубийства. Следовательно, огульно трактовать любого, совершающего суицид как психически больного нет оснований.

Что же можно взять за основу этического подхода к суицидентам? Если считать любого человека носителем как рационального, так и иррационального, в том числе аффективно-обусловленного начала, то следует любой поступок человека трактовать как полимотивированный, как результат продуманных, устойчивых и случайных, второстепенных намерений. Принцип уважения автономии личности требует от нас уважения в первую очередь ее качеств автономной личности, то есть рационального начала. При этом неустойчивые намерения человека, обычно следствие ситуации и неблагоприятных обстоятельств, могут представлять собою иррациональное и, как правило, пре­ходящее желание умереть. При этом свершившееся самоубийство необратимо и человек не имеет шанса пересмотреть свое решение, то есть, совершив самоубийство, человек сам лишает себя возможности автономного выбора.

Решение по­кончить с жизнью во многом определяется тем, какой представля­ется жизнь человеку, который его принимает, а его представления о жизни может быть ситуативно, необъективно или зависеть от того, как к данному человеку относятся другие люди, а может даже только один человек. Не зря психологи иногда говорят, что суицид – это коммуникативный акт, по крайней мере, для части случаев. Но качество такой коммуникации и ее деструктивность настолько высоки, что, с одной стороны, порождают невообразимое чувство вины у оставленных родных и близких, с другой стороны, приравнивают самого суицидента к агрессору, лишают его статуса морального субъекта. Конечно, не всякий суицид возможно подвести под данное рассуждение. Если больному онкологическим заболеванием или СПИДом грозят неисчислимые страдания и боль, и это ведет к превентивному отказу от жизни, здесь агрессивный посыл поступка отступает. Можно согласиться с выбором, который делают люди в некоторых отчаянных ситуациях, когда един­ственной альтернативой оказывается неприемлемая жизнь. Но и в этом случае длительные сожаления и нередко трагические последствия суицида для родственников погибшего нельзя отрицать.

Неоспоримо, что множество различных вариантов суицида, его близость к психическим расстройствам, необычным состояниям, особенно – отчаянием, и именно это заставляет нас рекомендовать активное вмешательство, препятствующее осуществлению задуманного человеком. Чем более отчетливо в состоянии человека звучит его психическая неуравновешенность или иная неполноценность, тем более оправдан патернализм, отеческое и опекающее отношение. Но применительно к любому случаю только активное вмешательство, или стратегия отсрочивания, может помочь разобраться в мотивах суицида, в его условиях, обстоятельствах, в степени их исправимости, поскольку невмешательство полностью исключит какую-либо возможность повлиять на решение, принятое наспех, ситуативно или психически неуравновешенным субъектом. Наше вмешательство может дать человеку время все обдумать еще раз и как-то перестроить свою жизнь, в том числе с нашей помощью, что­бы она стала более приемлемой.