Сегодня диагноз БАР ставится слишком часто!
Все разговоры, что в России очень мало таких пациентов, основаны на неверной статистике. Мы берём за основы цифры из психоневрологических диспансеров, забывая, что существует частная медицинская практика. И вполне логично, что пациенты с более мягкими диагнозами предпочитают не становиться на учет, а лечиться анонимно.
Но давайте по порядку.
Биполярное аффективное расстройство предполагает повторяющиеся эпизоды депрессий (спад настроения) и маний (подъём настроения). Другими словами, это маниакально-депрессивный психоз – сумасшествие, которое вызвано не бредом или галлюцинациями, а колебаниями настроения.
К примеру, настроение настолько хорошее, что любая мысль, пришедшая в голову, кажется великолепной идеей и тут же реализуется. Ты задумался, чем питаются кенгуру - и вот уже летишь в Австралию...
После того как мы определились с критериями, мы обнаружили, что многие пациенты с диагнозам шизофрения, на самом деле, страдают тяжелым биполярным расстройством. Поднялась волна справедливого возмущения и начали звучать призывы навести порядок.
Если Вы сегодня наткнетесь на популяризатора БАР, Вы услышите от него ровно этот тезис: «Людям ставят более тяжёлый диагноз и назначают необоснованное лечение».
Но всё изменилось
Сегодня один из самых массовых диагнозов – БАР II типа.
Дело в том, что часть пациентов с диагнозом депрессия демонстрируют необоснованный подъём настроения, но их состояние не требует госпитализации. Это было названо гипоманией – «слабенькая» мания. И был предложен диагноз БАР 2 типа – сильные и долгие депрессии в перемешку с очень редкими гипоманиакальными состояниями.
Вначале критерии гипомании были очень строгими: человек спит по 3-4 часа на протяжении недели и при этом чувствует себя отдохнувшим и полным сил. Он совершает необдуманные поступки и идёт на неоправданный риск. У него прыгают мысли и неустойчиво внимание. По выходе из этого состояния сильно жалеет о сделанном.
Однако, постепенно, критерии размывались. В DSM5 предполагается уже, что гипомания может и не снижать социальную адаптацию (значит, начальник не решит, что ты под чем-то, например), сон может тоже не нарушаться. Да и подъём настроения – это теперь не то же самое, что «хорошее» настроение. Это может быть раздражительность или «физическое беспокойство».
В рамках МКБ 10 диагноз ставили так.
F30.0 Гипомания
А. Повышенное или раздражительное настроение, которое является явно анормальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня подряд.
Б. Должны быть представлены минимум три симптома из числа следующих, что сказывается на личностном функционировании в повседневной жизни: а. повышенная активность или физическое беспокойство; б. повышенная говорливость; в. затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость; г. сниженная потребность во сне; д. повышение сексуальной энергии; е. небольшие кутежи или другие типы безрассудного или безответственного поведения; ж. повышенная общительность или фамильярность.
Сможете найти у себя в прошлом 4 дня, которые соответствуют трем этим критериям. За всю жизнь! Алкогольное опьянение тоже считается...
Одновременно, идёт другой процесс – дестигматизации малой психиатрии. Диагнозы депрессия, тревожное расстройство, ОКР становятся, в каком-то смысле, модными. Популяризаторы науки повторяют как мантру, что депрессия – это очень серьёзно.
А потом всё это сходится в одной точке и получается следующее.
Диагноз депрессия стал почти массовым. При этом, если у пациента с депрессией хоть однажды случилась гипомания – то значит у него БАР 2 типа. Критерии гипомании очень размыты, но всё становится ещё запутанней, если мы попробуем выяснить со слов пациента, не было ли у него гипомании, скажем, 5 лет назад. Это уже выглядит крайне сомнительной затеей.
Добавим к этому, что мы, по сути, предлагаем человеку очень соблазнительную концепцию – «все твои ошибки в прошлом – это проявление болезни и ты ни в чём не виноват», а ещё у тебя такая «особая депрессия» - при которой ты можешь в любой момент, например, сорваться и поехать в клуб, веселиться и отдыхать прямо во время депрессивной фазы.
Мы помним, что гипомания может пройти незаметно для пациента, а значит у многих людей ошибочный диагноз. А как узнать какова вероятность ошибки? А надо взять пациентов, которые болеют депрессией лет 10-15 и попробовать у них в прошлом обнаружить гипоманиакальный эпизод.
При таком подходе, по самым скромным подсчетам выходит, что 20-30% пациентов с диагнозом рекуррентная депрессия, на самом деле, страдают биполярным расстройством. Лично я натыкался на обзорную статью, в которой приводились данные лонгитюдного исследования, его общий смысл: если наблюдать за пациентами лет 20, то гипоманиакальный эпизод рано или поздно произойдёт в 70% случаев.
А если 50 лет наблюдать, да лечить более мощными антидепрессантами, то ведь их станет ещё больше. И, кстати, мы знаем, что трициклические антидепрессанты чаще приводят к инверсии фазы. Так почему бы не допустить, что гипомания, спровоцированная этими препаратами, - это не БАР? Но нет!
Доведем ситуацию до абсурда. Предположим, что у психиатра хороший контакт с пациентом и врач сразу заметил, что назначенные антидепрессанты уносят пациента в гипоманию. И он сбил это состояние за два дня. Но два дня недостаточно для постановки нового диагноза. Следовательно, диагноз, по-прежнему, депрессия. Но если врач упустил момент, тогда мы фиксируем гипоманию и это означает, что у пациента никогда и не было депрессии. У него всё это время был БАР в депрессивной фазе. И тогда ему с самого начала нужна была другая схема лечения. Так что делать то?
Разумеется, поднимается крик: «Вы неправильно лечите людей!». Это слышат психиатры на местах. Они несут личную ответственность за постановку диагноза и поэтому неизбежно начинают перестраховываться. Сложилась парадоксальная ситуация. Совсем недавно считалось, что в неоднозначной ситуации нужно ставить более мягкий диагноз, а теперь врач, скорее, поставит БАР вместо депрессии. А этот диагноз тяжелее, и он предполагает использование более тяжелых препаратов.
Кстати, о препаратах.
На данный момент у нас есть всего один препарат эффективность которого доказала и при биполярной депрессии, и при (гипо)мании и во время светлого промежутка (продлевает интермиссию). И это нейролептик. Да, это нейролептик второго поколения, но в нём всё ещё масса побочных эффектов.
И вот смотрите. Мы начали с того, что пытались смягчить диагноз больным шизофренией и подобрать им лучшее лечение. А пришли к тому, что мы и шизофрению, и БАР лечим нейролептиками, - просто разными.
И помните, когда-то считалось, что БАР 2 типа – это затяжные депрессии и очень редкие гипомании. Наверное, таких пациентов стоит лечить как-то иначе…Но мы не знаем. В большинстве исследований пациентов с БАР объединяют в единую группу. Изучается насколько тот или иной препарат эффективен при биполярной депрессии, например. Так что один и тот же нейролептик в одинаковых дозировках показан и для БАР 1 типа, и для БАР 2 типа. И в депрессивной фазе, и в маниакальной. И для профилактики в светлые промежутки.
Такие вот дела. Кто что думает?) Пишите в комменты.
