Здравствуйте, друзья! Каждая женщина, которой была выполнена мастэктомия с лимфодиссекцией (удалением подмышечных лимфоузлов), так или иначе слышала о таком заболевании, как лимфостаз. Давайте поговорим о причинах его возникновения, возможностях профилактики и лечения.
Начнем с того, что такое лимфатическая система, и для чего она нужна? Лимфатическая система работает в нашем организме параллельно с системой кровообращения. Она представлена разветвленной сетью сосудов, соединяющихся друг с другом. В месте их слияния находятся лимфатические узлы. Такого насоса, как сердце в кровеносной системе, в лимфатической нет. Межклеточная жидкость попадает от тканей организма внутрь лимфатических сосудов благодаря сложным физико-химическим процессам. Жидкость внутри сосудов называется лимфой. Внутри сосудов есть специальные клапаны, которые позволяют лимфе двигаться только в одну сторону от мелких сосудов в более крупные и оттуда - в вены. Таким образом, лимфатическая система является своеобразным дренажом, удаляющим избыток жидкости и продуктов жизнедеятельности из тканей организма, переносит омертвевшие клетки, бактерии и вирусы, межклеточную жидкость, раковые клетки, белки плазмы, а также очищает организм от попавших в него неорганических веществ, например угля или пыли. Лимфатическая система выполняет защитную функцию благодаря лимфоцитам – клеткам, уничтожающим микроорганизмы и инородные вещества, проникающие в организм человека. Это очищение происходит в лимфатических узлах.
Что такое лимфостаз? Рак молочной железы чаще всего распространяется по лимфатическим коллекторам (метастазирует), именно поэтому хирурги вынуждены удалять не только опухоль молочной железы, но и во многих случаях подмышечные лимфоузлы (зачастую профилактически). В этом случае нормальные пути оттока лимфы от руки будут разрушены, что может вызвать риск развития лимфостаза. Лимфостаз – это состояние отека тканей из-за накопления лимфатической жидкости в них. Могут использоваться и другие термины: лимфедема, лимфатический отек, но это одно и то же состояние. При раке молочной железы лимфостаз может развиться после радикальной мастэктомии с удалением подмышечных лимфоузлов и облучения. После операции может назначаться лучевая терапия. Ее интенсивность и продолжительность определяет врач в зависимости от вида, размера и распространенности опухоли. Современные методы позволяют минимизировать облучение здоровых тканей, но все же полностью избежать их повреждения сложно. На месте погибших клеток образуется не эластичная соединительная ткань, которая сжимает тонкие стеночки лимфатических сосудов, сужая или перекрывая полностью их просвет. При проведении комплексного лечения повреждается участок лимфатической системы и возникает блокировка оттока лимфы, что приводит к повышению давления во всех лимфатических сосудах руки, и богатая белками и продуктами обмена лимфатическая жидкость застаивается в руке. Компенсаторно отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам, но этого недостаточно. И отек очень постепенно и медленно прогрессирует, значительно ухудшая жизнь больного. Современные методы проведения операций и лучевой терапии позволяют существенно снизить вероятность и степень лимфостаза. Одной из таких методик является удаление не всех региональных лимфоузлов, а только сигнальных или ближайших к опухоли. Однако проведение такой операции, к сожалению, возможно не всегда.
Стадии лимфостаза.
- Субклиническая (нулевая). Отек выражен незначительно и носит приходящий характер. Если измерить окружность обеих рук, то разницы практически нет.
- Стадия первая. Лимфостаз распространяется на предплечье и кисть. При проведении обмеров рук разница со здоровой рукой менее 4 см,
внешних изменений тканей нет. Если надавить на больную руку, ямки практически не остается. - Стадия вторая. Вся рука отечная, разница при обмере более 4 см, но менее 6 см. Ткани изменены, много жировых отложений, кожа часто воспалена (рожистое воспаление). Лимфатический отек включает всю конечность. После надавливания есть вмятина.
- Стадия третья. Разница становится больше 6 см, кожа значительно изменена, жировая ткань становится твердой, перерождается. Часто повторяется воспаление. При надавливании ямки практически не
остается.
Факторы, способствующие развитию лимфостаза. Наличие факторов риска позволит оценить вероятность развития лимфостаза в конкретном случае:
• сочетание удаления подмышечных лимфоузлов с последующей лучевой терапией;
• ожирение (по некоторым данным, риск развития лимфостаза повышается в несколько раз);
• малоподвижный образ жизни;
• плохой уход за кожей руки со стороны операции;
• перенесенное ранее рожистое воспаление.
Лучевая терапия подмышечной области значительно повышает вероятность развития лимфостаза. По некоторым данным, при комплексном лечении рака, которое включает полное удаление
подмышечных лимфоузлов, облучение подмышечной области
и химиотерапию, вероятность развития лимфостаза повышается от 20% до 85%.
Для уменьшения риска развития лимфостаза при отсутствии достоверных данных, указывающих на метастазирование в лимфоузлы, вместо удаления подмышечных лимфоузлов при мастэктомии могут использовать биопсию сторожевых узлов. Название сторожевых получили те узлы, которые находятся ближе всего к новообразованию, поскольку именно в них будут в первую очередь попадать злокачественные клетки и образовываться первые метастазы. Для определения сторожевого лимфоузла через сосок женщине вводится контрастное вещество, позволяющее отследить отток лимфы, а значит – наиболее вероятный путь метастазирования опухоли. Именно поэтому операция по удалению сигнального лимфоузла является надежным способом определения того, начался ли процесс распространения опухоли по организму. Если в этом узле при биопсии не будут найдены раковые клетки, то и в расположенных дальше узлах вероятность их наличия минимальна. Это снимает необходимость выполнения масштабного удаления
лимфоузлов при раке груди. Однако, данная процедура доступна пока как правило только в крупных федеральных центрах.
Как снизить риск развития лимфостаза?
Лимфатическая система человека, как и многие другие системы, имеет определенный резерв прочности. Или, говоря медицинским языком, компенсаторные возможности. Это означает, что даже в случае утраты большинства лимфатических сосудов в подмышечной области лимфатическая жидкость продолжает оттекать по дополнительным лимфатическим путям. Операция позади, вы приходите на первую перевязку, и врач уточняет количество жидкости, которое собралось по дренажу за сутки. Скопление жидкости (лимфореи) – это нормальный процесс, так как были повреждены лимфатические сосуды. Как следствие, необходимы регулярные перевязки и откачивание жидкости из подмышечной области. Как долго придется делать эти процедуры, определяет врач. Скопление жидкости увеличивается при лишнем весе, слишком активном движении рукой, при потреблении алкоголя и большого количества жидкости, при нарушении питания и недостатке белка в рационе, при перегреве тела (сауна, баня или нахождение на улице в жаркую погоду). Нужно постараться свести к минимуму эти факторы. В настоящее время после проведения мастэктомии специалисты рекомендуют ношение специального компрессионного рукава со степенью компрессии 2 в течение трех месяцев после операции. Ношение рукава позволяет организму адаптироваться после удаления лимфоузлов и повреждения лимфатических сосудов, активизировать отток лимфы по глубоким сосудам.
Лечебная гимнастика. Как быстро и в каком объеме возобновлять активность после проведенной операции, решает врач. Чаще всего осторожные движения позволяют делать через три-четыре дня после операции. Очень важно для профилактики развития лимфостаза начинать делать специальный комплекс физических упражнений еще в больнице. Перенесенная вами операция носит индивидуальный характер, поэтому упражнения лучше всего начинать под руководством врача лечебной физкультуры и по согласованию с вашим лечащим врачом. Такая гимнастика необходима как для профилактики развития лимфостаза, так и сохранения полного объема движений в плечевом суставе. Обязательно следует обсудить, как часто надо выполнять упражнения и сколько по времени должна занимать гимнастика. Помните, что важны регулярность занятий и постепенность в увеличении нагрузки. Средняя продолжительность составляет от 15 до 30 минут ежедневно. Выполнять упражнения надо или в компрессионном трикотаже, или с использованием бинтования. Физические упражнения помогают улучшить отток лимфы и, следовательно, уменьшить проявления отека мягких тканей. Движение лимфы по лимфатическим сосудам обеспечивается сокращениями мышц. Они как бы выдавливают скопившуюся лимфу из мягких тканей в циркуляторное русло, откуда она дальше идет по кровеносным сосудам. Однако физические упражнения приводят не только к оттоку лимфы, но и к притоку крови к мягким тканям руки, увеличивают продукцию лимфы. Поэтому наиболее эффективно в этом случае сочетание легких физических упражнений с ношением компрессионного рукава или с соответствующим компрессионным бинтованием руки. Кроме всего вышеописанного компрессионный трикотаж позволяет сместить нагрузку с поврежденных поверхностных лимфатических сосудов и узлов на глубокие. После выполнения упражнений нужно обязательно очистить (как только врач разрешит – принимать душ после занятий) и увлажнить кожу подходящим увлажняющим кремом. Помните, что данные упражнения не должны утомлять вас. Обратите внимание на тот факт, что практически все упражнения нужно сопровождать дыхательной гимнастикой (глубокие вдохи и выдохи), так как это усиливает «присасывающее» действие грудной клетки, улучшая отток лимфы по лимфатическим сосудам. Комплекс упражнений и основные правила лечебной гимнастики опишу для вас подробно в следующей статье. Очень полезно для профилактики и лечения лимфостаза плавание.
Снижение массы тела. Часто при лечении рака молочной железы пациентка набирает в весе (даже несмотря на отсутствие аппетита). Это связано с разными факторами, но в основном с пониженной физической активностью. Ожирение сопровождается ухудшением микроциркуляции в тканях, а именно нарушением оттока лимфы. Поэтому снижение массы тела имеет большое значение в профилактике и лечении лимфостаза.
Дыхательная гимнастика. Как известно, во время вдоха повышается давление в брюшной полости, а в грудной клетке оно снижается. При этом вены расширяются и происходит всасывание крови в вены (так называемый эффект насоса). Такие изменения давления обеспечивают возврат крови и лимфы по сосудам в направлении от периферии к центру, так как лимфатические протоки впадают в вены в грудной полости. К указанному эффекту еще присоединяется и эффект «водоструйного насоса». Он проявляется в улучшении венозного оттока крови во время вдоха, что благоприятно сказывается на токе лимфы.
Основные советы для профилактики лимфостаза:
• Никогда не игнорируйте появление даже незначительной припухлости руки, кисти, пальцев или грудной клетки. Немедленно проконсультируйтесь с врачом.
• Регулярно делайте специальный комплекс упражнений.
• Регулярно и часто увлажняйте кожу руки. Желательно использовать для этого специальные лосьоны. Это позволит уменьшить сухость кожи, которая может привести к трещинам, являющимся входными воротами для
инфекции.
• Старайтесь содержать больную руку в особой чистоте, но не используйте для этого ароматизированное мыло (даже несмотря на то что реклама утверждает, что оно нежное). Вместо этого пользуйтесь увлажняющим мылом (глицериновое, ланолиновое).
• При работе во дворе, домашней уборке или мытье посуды пользуйтесь специальными перчатками.
• Во время повседневных домашних дел старайтесь чаще отдыхать, особенно если при этом вы отмечаете тяжесть или распирание в руке.
•Стоит избегать не столько подъема тяжелых вещей, сколько их длительного переноса.
• Не рекомендуется носить тесные украшения и эластичные ленты на поврежденной руке и на пальцах.
• Избегайте выраженных колебаний температуры при купании, мытье посуды, а также не рекомендуется посещать сауну и принимать горячие ванну и душ. Всегда оберегайте руку от солнца.
• Используйте защитные перчатки при работе с горячими предметами (кастрюли, чайник и т.д.), чтобы избежать ожога.
• Желательно применять специальные мази и кремы от москитов, чтобы предупредить укусы.
• При работе со швейной иглой используйте наперсток.
• Регулярно давайте отдохнуть больной руке. Для этого нужно держать ее в приподнятом положении.
• Если у вас есть сахарный диабет, регулярно проверяйте уровень сахара в крови, чтобы избежать осложнений этого заболевания со стороны тканей руки.
• Рекомендуется не применять тяжелые протезы после удаления молочной железы, так как они могут сдавливать так называемые коллатеральные (альтернативные) пути оттока лимфы из верхней конечности.
• Настоятельно рекомендуется бросить курение. Никотин, содержащийся в табаке, сужает капилляры, в результате чего нарушается отток жидкости.
• Не злоупотребляйте алкоголем. Он вызывает расширение кровеносных сосудов, что сопровождается скоплением жидкости в тканях.
• Если в первые полгода после операции вы планируете перелет в самолете, рекомендуется совершать полет в компрессионном рукаве.