На ноябрьском заседании Campus в Афинах, организованном четырьмя SIG ESHRE, были рассмотрены наиболее распространенные источники ошибок в клиниках репродукции - при заборе яйцеклеток, переносе эмбрионов и синдром гиперстимуляции яичников (OHSS) - но при этом все время утверждалось, что для сохранения и восстановления доверия необходима скрупулезная отчетность и честность с пациентами.
«Ошибаться свойственно человеку», - писал английский эссеист Александр Поуп, и эта фраза часто повторялась на этой встрече Campus. Ее повторение прозвучало в поддержку культуры открытости в клиниках ЭКО, где сотрудники могут раскрывать, обсуждать и сообщать об ошибках, не опасаясь обвинений. Было ясно сказано, что быть честным с пациентами и извиняться перед ними за ошибки - первостепенная задача для восстановления доверия.
Обнадеживающим на встрече было то, что серьезные неблагоприятные события в ВРТ все еще редки (менее 1% от всех проведенных циклов лечения), и практические меры могут свести их к минимуму - например, строгое соблюдение контрольных списков, внедрение системы управления рисками, следование международным руководствам и принятие системного подхода (который рассматривает работу клиники, не фокусируясь на отдельных людях). Тем не менее, участники конференции не обошли стороной тот факт, что, когда что-то идет не так, последствия могут быть катастрофическими: отмена лечения, потеря шанса на рождение ребенка и огромные судебные издержки для клиники.
Важность сообщения об ошибках сразу после их совершения - была темой, которая доминировала на этой встрече, организованной четырьмя SIG ESHRE («Этика и право», «Глобальные и социокультурные аспекты бесплодия», «Сестринское дело и акушерство» и «Безопасность и качество в ВРТ»), и которая значительно расширила предыдущее издание 2020 года. OHSS, ошибки в приемном отделении и путаница при переносе эмбрионов были среди инцидентов, связанных с ВРТ, также были даны советы о том, как их избежать.
По словам Кенни Родригес-Валльберг из Каролинского института, несмотря на описанные в литературе опасности, женщин, подверженных риску OHSS, таких как высокореактивные пациентки с СПКЯ, все еще упускают. Она привела данные, согласно которым средняя стоимость экстренного лечения, связанного с OHSS, почти удвоилась за десятилетие с 2006 по 2016 год, хотя показатели приема оставались стабильными.(1)
В таких случаях лечение бесплодия следует отменить, если это необходимо, сказала Родрикез-Валлберг, внеся специальные коррективы для пациентов с СПКЯ, и использовать летрозол в качестве первой линии для индукции овуляции, как указано в последнем международном руководстве по СПКЯ, или, по крайней мере, в странах, где ингибитор ароматазы не является запрещенным препаратом.(2)
Как и в случае с OHSS, путаница при переносе эмбрионов встречается нечасто. Мария Хосе Де Лос Сантос из IVIRMA говорит, что они обычно возникают в результате «накопления невыявленных ошибок, допущенных на предыдущих этапах ЭКО». Ошибки происходят не только в лаборатории, пояснила она, но и за ее пределами, когда происходит подбор донора. По ее подсчетам, существует более 400 способов, с помощью которых лаборатории могут ежедневно допускать ошибки, и она утверждает, что метод оценки рисков, основанный на присвоении баллов каждой задаче в соответствии с приоритетом, может смягчить проблемы, равно как и поощрение культуры открытости среди персонала. «Необходимо уйти от культуры вины и страха», - сказала она.
Для улучшения результатов извлечения яйцеклеток медсестра-специалист Валери Бланше де Музон описала несколько стратегий, используемых в ее парижской клинике: каждый новый врач-резидент проходит тесты на компетентность, включая сеансы извлечения яйцеклеток с использованием симулятора; персонал сообщает о неблагоприятных событиях с помощью специальной программы; медсестры и врачи заполняют контрольные списки перед процессом забора. Кроме того, врачам следует ознакомиться с рекомендациями по передовой практике, например, с руководством ESHRE по ультразвуковому исследованию для забора ооцитов.(3) По ее словам, человеческую ошибку невозможно исключить, но «наш долг заботиться о пациентах, чтобы снизить ее вероятность».
Не только пациенты получают травмы из-за ошибок. Медицинский персонал также испытывает расстройство - или синдром «второй жертвы» - как следствие неблагоприятных событий, независимо от того, несут ли они за них ответственность. Исследование акушерок в Дании, оказывающих помощь при травматичных родах, показало, что более трети (36%) сказали, что они всегда будут чувствовать себя виноватыми, несмотря на то, что их оправдали.(4)
Мат Питерс в удивительно откровенных деталях описал последствия для эмбриологов, когда что-то идет не так, на примере критического инцидента в Университетском медицинском центре Утрехта, о котором стало известно в 2015 году и который затронул 26 женщин, чьи яйцеклетки, возможно, были оплодотворены спермой не того мужчины. Для связи с пациентами пришлось создать колл-центр, ежедневно проводились двухчасовые совещания, чтобы установить причину ошибки, а для «сердитых и расстроенных» пациентов были перенесены приемы. По словам Питерса, систематическое восстановление и оценка инцидента выявили такие проблемы на рабочем месте, как недостаточная осведомленность некоторых сотрудников о рисках и недостатки в руководстве. Всем сотрудникам была предложена коллегиальная поддержка, и для восстановления доверия была создана «культура правдивого рассказа». По словам Питерса, некоторые пациенты даже выбирают эту клинику, поскольку считают, что теперь это «вероятно, самая безопасная лаборатория ЭКО».
Каковы же юридические последствия для клиник, даже если ошибка не является клинической? В своей презентации британский юрист Джеймс Лоуфорд Дэвис подробно рассказал о результатах громких судебных дел, в которых он принимал участие. Одно из них касалось женщины, которая зачала ребенка с помощью ВРТ, разошлась со своим партнером, затем подделала его подпись, чтобы зачать еще одного ребенка, что привело к неудачному иску отца к клинике о возмещении ущерба.
Хотя это был крайний случай, Лоуфорд Дэвис предупредил, что споры, связанные с ЭКО, всегда попадают в заголовки новостей, и призвал клиники готовиться к неблагоприятным событиям и прислушиваться к советам не только юристов, но и экспертов СМИ, следить за правильностью заполнения документов и сохранять скептицизм, поскольку «пациенты не всегда открыто рассказывают о своей жизни».
Адвокат Теодорос Троканас также сказал, что судебные разбирательства могут возникнуть из-за просьб пациентов, которые «сомнительны с этической точки зрения», а именно из-за нерекомендованных, запрещенных или нерегулируемых методов, таких как множественная пересадка эмбрионов или выбор пола по немедицинским причинам.
По словам Троканаса, жесткое и мягкое право может диктовать порядок действий клиники, в противном случае врачи, занимающиеся лечением бесплодия, должны подумать, соответствует ли запрос интересам пациента, нарушает ли он принцип «не навреди», и должны обучиться тому, как сообщить плохие новости, когда они отклоняют запрос пациента.
Боязнь судебного преследования является одной из основных причин, по которой персонал не сообщает об ошибках, объясняет бельгийский эмбриолог Фрауке Венден Меершаут. По ее словам, другими распространенными причинами являются рабочая нагрузка, отсутствие знаний о том, как раскрывать информацию об инцидентах, и опасения, что раскрытие информации вызовет переживания у пациента. Однако, по ее словам, при наличии правильного обучения и систем управления качеством эти барьеры могут быть преодолены, что крайне важно для того, чтобы уход был ориентирован на пациента.
«Как и кто должен раскрывать информацию?» - спросила Венден Меершаут. По ее словам, нет единственно правильного способа, но выражение личного сожаления пациенту - важный первый шаг, за которым следует объяснение того, что и как произошло, а также подробное описание мер, принятых клиникой для предотвращения дальнейших инцидентов. Она посоветовала всем, кто допустил ошибку, ограничить число сотрудников клиники, которым они расскажут об этом (до трех человек), и чтобы инцидент диктовал, кто будет проводить раскрытие информации - хотя это никогда не следует делать в одиночку.
В заключение встречи были представлены данные опроса 387 членов ESHRE об их отношении к информированию об ошибках в ВРТ. Результаты иллюстрируют существующий большой разброс: менее половины (47%) заявили, что сообщают обо всех ошибках, включая ближайшие промахи, и чуть более половины (52%) заявили, что всегда сообщают об этом пациентам. Действительно, из этих результатов и из материалов встречи становится ясно, что в некоторых клиниках есть возможности для улучшения как трудной задачи доставки плохих новостей, так и информирования об ошибках, чтобы повысить стандарты безопасности.
1. Schon SB, Kelley AS, Jiang C, et al. Emergency department utilization for Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Am J Emergency Med 2022; doi.org/10.1016/j.ajem.2022.08.014
2. See https://www.monash.edu/__data/assets/pdf_file/0004/1412644/PCOS_Evidence-Based-Guidelines_20181009.pdf
3. The ESHRE Working Group on Ultrasound in ART. Recommendations for good practice in ultrasound: oocyte pick up. Hum Reprod Open 2019; 2019 (4);
https://doi.org/10.1093/hropen/hoz0251
4. Schrøder K, Jørgensen JS, Lamont RF, Hvidt NC. Blame and guilt – a mixed methods study of obstetricians' and midwives' experiences and existential considerations after involvement in traumatic childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95: 735-45.
doi.org/10.1111/aogs.12897
ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ