Мы думаем, что андрология - это медицинская наука, которая во многом похожа на урологию или гинекологию, но, поскольку имеет дело с другим анатомо-физиологическим предметом, то немного другая. Ошибаетесь, андрология по своему современному духу – совершенно специфическая область!
Во-первых, андрология - очень молодая наука, и, в сравнении с другими медицинскими науками, пока не имеет почти никакой самостоятельной материальной базы: хирургических и консервативных отделений в стационарах, кабинетов в поликлиниках, областных служб, а так же кафедр в мединститутах. И много другого, привычного в иных медицинских специальностях. Если вы захотите легко найти такую же структуру, такой же уровень устоявшейся помощи, то это у вас так просто может не получиться.
Но, конечно, андрология развивается. За последние пять лет это становится ощутимее. Очень интересно было бы проанализировать и узнать, быстро или медленно идет этот процесс, в сравнении с другими, уже сформированными медицинскими специальностями? А андрологических пациентов, независимо от уровня развития этой науки (прежде всего с бесплодием) - преизобилие. Они ищут помощи, специалиста, надеются, ожидают. Их мало волнует исторический контекст и внутренние трудности науки. Им нужен профессионал, врач - уже сегодня! Мы все понимаем, что не может существовать достойной медицинской помощи, если не будет достаточного количества врачей-практиков, которые несут основную, самую главную часть работы по диагностике, лечению, профилактике.
Какие же трудности испытывает это первичное врачебное звено? Осознают ли сами врачи эти проблемы? Могу вас уверить, что в подавляющем большинстве никак не осознают!
На мой взгляд, существует один наиважнейший и, более того, системообразующий аспект. Этим я хочу сказать, что освоение определенной области познания в андрологии может сделаться тем стержнем специальности, вокруг которого будет кристаллизоваться вся система прочих знаний и навыков. Но как это часто приходится наблюдать и в медицинских, и в самых различных жизненных сферах – главное остаётся на задворках и в пренебрежении. Хочу обратить внимание исключительно на интеллектуально - образовательные трудности, оставим пока в стороне недостаток финансирования, отсутствие должного внимания и помощи со стороны вышестоящих органов и прочее, о чём у нас принято по обыкновению сетовать. Кажется, что решение обозначенного мной ниже спектра наиважнейших вопросов целиком зависит только от самого врача.
Сейчас система подготовки специалиста андролога не похожа на те, которые даются в других специальностях. Специального преподавания в региональных ВУЗах нет. Будущие врачи- андрологии, как правило, учатся 2 или 4 недели в столичном институте, возвращаются в родной областной центр и начинают самостоятельно, в полном одиночестве (поскольку аналогичных специалистов вокруг просто нет) принимать пациентов. И скоро выясняется, что все не так, как ощущалось во время учебы. Нозологический диапазон (спектр заболеваний) на местах в реальности несравнимо шире, о многих проблемах, с которыми обращаются пациенты, не сформировалось вообще никакого представления. Если возможности лабораторной диагностики имеются (спермограмма, УЗИ, гормоны, генетическая диагностика). Это понятно: всегда с унифицированными лабораторными методами диагностики легче иметь дело, быстро находятся исполнители, формируется конкуренция. Но тонкости диагностики, неподвластные лаборатории, на которых очень часто и основывается причинный (самый главный) диагноз остаются за кулисами и в недосягаемости. А скудость лечебных возможностей резко бросается в глаза и потрясает! Невольно возникает естественнейший вопрос: а как же и чем они – эти врачи лечат всю эту массу заболеваний? Постепенно молодой врач начинает ощущать следующее: что происходит со здоровьем пациентов – не понятно, как и у кого ещё можно было бы поучиться – не ясно, наука эта какая-то полу - лабораторная, скучноватая, результатов лечения не видно, перспектива профессионального совершенствования самая неопределенная. Навыки полноценной диагностики остаются не сформированными, возможности трактовки диагностических данных ограничены. Врач не видит сущность проблем и не обогащает свой арсенал эффективными и безопасными средствами лечения, не изучает, не познает и не в состоянии оценить их. Вхождения в профессию не происходит, она так и остается terra inkognita – неведомая земля. Предмет профессиональной деятельности остается чужим, отстраненным, каким - то скучно - неясным. Через год-полтора такой андролог уходит в анестезиологи, или становится представителем фармацевтической фирмы, или разбавляет свою андрологическую деятельность ещё какими - то занятиями, и андрологию, по сути отодвигает на задний план и начинает относиться к ней формально, а на самом деле «забрасывает» освоение специальности, но называется андрологом, или ещё что-нибудь. Парадокс: андрология считается перспективной, престижной, модной специальностью, а молодые доктора не удерживаются в ней или откровенно «закисают».
В устоявшихся медицинских специальностях все иначе. Представления о них часто формируется ещё в ВУЗе, возможности общение с коллегами - практиками несравнимо шире, чем в андрологии, есть опытные старшие товарищи по профессии, заведующие отделениями, кафедральные работники. За два-три года систематической «обкатки» в среде коллег молодой врач уже неплохо понимает, что можно, а чего нельзя, как нужно поступать в той или иной ситуации, к кому обращаться, если что-то непонятно, с кем можно обсудить и проконсультироваться по поводу сложных случаев. Безусловно, в этой ситуации молодому специалисту уже сложнее совершить ошибку, молодой врач видит вдохновляющие его примеры успешного профессионального возрастания старших коллег и примеры практической пользы для пациентов.
Поэтому врачей андрологов пока еще так мало. До недавнего времени существовали областные центры, где не было ни единого врача - андролога, а уж о районных центрах просто и речи не ведется…
Для формирования продуктивно работающего профессионала - андролога ему больше, чем в других специальностях, нужен характер первопроходца в профессии, нужна внутренняя созидательная жилка. Эмигрирующие из андрологии (внешне или внутренне) врачи, видимо, не сознают стоящих перед ними личностных профессиональных задач, или предпочитают более привычный путь профессионального образования. Легче ведь каждый день учиться от старших товарищей: что-то по подражанию, а что-то и по непосредственному научению и вразумлению. Самостоятельно в одиночку осваивать неведомую землю бывает сложновато.
В андрологии легко встретить такое: у пациента, наблюдавшегося по бесплодию в течение полутора лет, ни разу не осмотрены органы мошонки, и не было сделано ни одного УЗИ. При том что 75% мужского бесплодия возникает из-за тестикулярных (мошоночных) причин. В гинекологии, к примеру, это бы означало, что женщина, наблюдающаяся по бесплодию, за полтора года ни разу не была осмотрена на кресле, и ей не было сделано ни одного УЗИ. Для гинекологии это невозможно – это полный абсурд, для андрологии – запросто, даже в исполнении докторов, работающих не один год.
Можно ли представить кардиологию и пульмонологию без аускультации сердца и легких, гастрохирургию без пальпации живота, отоларингологию без осмотра носа, глотки и ушей? Данные медицинские отрасли прошли свое становление через отработку этих методов. Андрология ещё, видимо, не прошла и не очень осознает важность этого этапа, который должен быть полноценно отработан, ясно и внятно регламентирован и донесен до всех врачей, желающих услышать.
«Человек, который не опирается в своей деятельности на знание принципов и законов, просто не способен понять, что ему открывается через опыт». Дж.Т. Кент.
Непреложная истина: не может состояться практический врач-профессионал вообще, и в андрологии в частности, без интереса к симптомам. А врач, которого не интересуют симптомы - на что он вообще может рассчитывать? И на что могут в этом случае рассчитывать его пациенты?
По анализам эякулята все аспермии (отсутствие сперматозоидов) одинаковые, а вот по анамнезу и физикальным данным, преимущественно, разные. Анамнез и физикальные данные выводят мышление врача из плоскостного двухмерного восприятия предмета. Анамнестическая и физикальная симптоматика - многоцветна, а лабораторные симптомы сухи и бледны и указывают, зачастую, не на причины, а на количественную оценку последствий этих причин, которые определяются не только лабораторными методами, а в совокупности.
Врач, который способен различить большее количество симптомов, уловить более тонкие оттенки, имеет серьезные преимущества. Различия заставляют ставить вопросы и понуждают к активному поиску ответов, формируются большие и малые задачи и планы. Профессия наполняется притягательностью, становится манящей, живой. Врач понимает, что интеллектуальное, чувственное, интуитивное вживание в ткань профессии является совершенно естественным и необходимым. Повседневное внимание к малому, повседневный тщательный опрос и осмотр пациентов, интерес к симптомам, стремление видеть и проводить параллели непосредственных и лабораторных данных наполняют обычные повседневные врачебные заботы и беспроигрышно формируют продуктивно работающего профессионала.
Диагностические и лечебные действия такого врача, врача, который к манипуляциям и шаблонам медицинских стандартов подключает мышление, логику, профессиональную интуицию, в конечном итоге, намного более эффективны. А значит, в выигрыше оказывается пациент!
Но и для размышляющего врача на этом пути могут быть две закономерные логические ловушки: чрезмерная надежда на технические средства диагностики и малочисленность лечебных средств. Симптоматика у всех пациентов различна, а лечебные средства лечения малочисленны и одинаковы для разных случаев. Раз симптомы заболевания различны, то должны быть различны и лечебные средства. Зачем нам нужно различать симптомы, если лекарства все равно одни и те же – резонный и совершенно справедливый вопрос. Но такой вопрос рождается в уме полуобразованного и/или ленивого врача. Итак, что же, будем ждать, пока нам объяснят и покажут, что мы должны увидеть в пациенте и какие средства следует назначить. Неужели будем ждать, когда кто-то изобретет, наконец, еще что – ни будь новенькое, донесет до нас информацию, а средства нам предоставит? Боюсь, при таком ущербном подходе ничего качественного в работе не получится, если даже когда-то изобретут и предоставят.
Из своего 25 – летнего опыта с очевидностью знаю, что обозначенный здесь вектор деятельности является системообразующим для формирования специалиста - практика в андрологии.
«Классические /«старые»/ физические методы исследования должны оставаться для врача главными» - И.А.Кассирский.
«Опрос больного /анамнез/ не только не потерял своего значения, но на фоне подавляющей врачебное мышление всеобъемлющей техники приобретает за последнее время все большую важность в деятельности мыслящего врача» - И.А.Кассирский.
«Сколько бы вы… не выслушивали и не выстукивали, вы никогда не станете безошибочно определять болезнь, если не прислушаетесь к показаниям самого больного» - Г.А.Захарьин.
«Медицина гиппократова есть начало и конец наших познаний. Начало: ибо Гиппократ есть первоначальник опытной медицины. Конец: ибо практические врачи, соскучившись прельщениями ежегодных теорий, яко блудные дети возвращаются в отеческое лоно Гиппократа, в коем, наконец, обретают труд, пищу и покой свой. Он всех предшественников своих превзошел и потемнил, а его до сих пор еще никто» - М.Я. Мудров.
«Наши медицинские знания чрезвычайно далеко продвинулись за истекшие две с половиной тысячи лет. Течение бывало то бурным, то замедлялось. Путь был то прямым, то извилистым. Это случалось тогда, когда отдельные теории или даже крупные и вполне реальные, но односторонне истолкованные медицинские открытия заводили клинику временно в тупик. И тут-то, в период кризиса естествознания, а, следовательно, и медицины всегда и неизменно выход пытались найти в кличе: «Назад к Гиппократу!» Так получалось тогда, когда увлечение все новыми и новыми открытиями грозило или действительно уводило не только диагностику, но и лечение из палат в лаборатории, рентгено - и электрокардиографические кабинеты, и отделения сывороток, вакцин и тому подобное. Нелегко было бы отрицать прогрессивное и практическое значение большинства таких открытий. Лишь бы не переоценить их роли и значения и не дать им увести нас самих от постели больного, а нашу науку завести временно в тупик. Чувство меры нужно во всем, в каждом искусстве. В этом залог художественности.
Итак, не «назад, к Гиппократу», а «вперед, к Гиппократу!!»» - С.С.Юдин.
«Врач должен уметь воспринимать информацию, быть рассудительным, беспристрастным, терпеливым … добрым и нежным, как агнец, готовым к добросовестной работе». – Дж.Т.Кент.
Струков С.Н. - врач андролог, канд. мед наук
Воронеж 2014 год