Основой для новых рекомендаций ESHRE послужил опрос о том, как клиники справляются с хромосомным мозаицизмом у своих пациентов, проходящих ПГТ. Новая публикация предлагает рекомендации по выявлению хромосомного мозаицизма, валидации методов, оценке риска, отчетности, политике переноса эмбрионов, пренатальному тестированию и генетическому.
Выявление хромосомного мозаицизма неожиданно усложнилось (и стало частым) с распространением методов анализа с высоким разрешением по всему геному, как правило, секвенирования следующего поколения (NGS) с использованием материала ДНК, полученного при биопсии трофэктодермы. Выявление в результате анализа смешанных эуплоидных и анеуплоидных клеток - хромосомного мозаицизма - усложнило интерпретацию данных и политику переноса эмбрионов, создав дополнительные проблемы для пациентов (информированное согласие, генетическое консультирование, риски, пренатальный анализ) и их клиник (раскрытие информации, оценка рисков, исход беременности). Эти проблемы уже послужили основанием для подготовки нескольких руководств, а теперь, на основе исследования процедур, проведенных в 239 центрах в 2020 году, появились новые рекомендации ESHRE по передовой практике. (1,2)
Опрос, отмечает ESHRE, является основой для рекомендаций, «более основанного на знаниях подхода к решению проблемы хромосомного мозаицизма», который был дополнен результатами поиска литературы и мнениями рабочей группы экспертов. Опрос отразил огромную гетерогенность в том, как проводится ПГТ - в больших или малых масштабах, самостоятельно или в рамках более широкой услуги ВРТ. Однако почти все респонденты проводили биопсию из бластоцисты (день 5/6), причем большинство (57%) стремились получить 5-10 клеток для анализа. Не все опрошенные центры (92/239) предложили четкое определение мозаицизма; 39% (36/92) использовали уровень отсечения <20% аномальных клеток для обозначения эуплоидного эмбриона и >80% аномальных клеток для анеуплоидного эмбриона, а остальные использовали различные уровни отсечения.
Большинство клиник (119/187) не имели письменной стратегии переноса по всем показаниям (включая ведение мозаичных эмбрионов); однако около половины сообщили, что они перенесли предполагаемый мозаичный эмбрион (и сделали бы это снова), хотя около 10% «никогда бы не стали рассматривать такую возможность». Почти во всех клиниках после переноса мозаичного эмбриона было рекомендовано проведение пренатального тестирования.
Именно на основании этих результатов, а также результатов поиска литературы и мнений экспертов, рабочая группа разработала свои рекомендации по управлению выявлением хромосомного мозаицизма в клинической практике в контексте валидации методики, оценки риска, определения и сообщения о мозаицизме, политики переноса эмбрионов, пренатального тестирования и последующего наблюдения.
Однако, прежде чем изложить эти конкретные рекомендации, группа посоветовала всем клиникам разработать и задокументировать свой подход к управлению хромосомным мозаицизмом, включая техническую оценку, стратегию переноса/криоконсервации и политику отчетности. Более того, хотя для лаборатории ПГТ «приемлемо» не сообщать о мозаицизме (при условии, что у центра есть стратегия классификации эмбрионов), недопустимо рассматривать «мозаичный» эмбрион как анеуплоидный.
Более конкретно, в руководстве делается вывод, что, поскольку «точный уровень мозаицизма не может быть достоверно определен», результаты лучше сообщать как «низкий диапазон» или «высокий диапазон», при этом каждое определение должно быть разделено 50-процентной границей. По этой же причине руководство рекомендует использовать некатегориальные определения, такие как «вероятный мозаицизм» или «предполагаемый мозаицизм». (3)
Доводы в пользу переноса «мозаичных» эмбрионов появились в 2015 году после публикации в журнале New England Journal of Medicine письма группы Франциско Фиорентино (Рим, Италия), в котором описывались шесть здоровых родов в небольшой серии из 18 женщин, у которых скрининг эмбрионов не выявил хромосомно нормальных эмбрионов. (4) Однако за несколько лет, прошедших после этого доклада, возникли разногласия в определении истинной частоты мозаицизма в бластоцистах, могут ли анеуплоидии «самокорректироваться», и, как следует из последних рекомендаций ESHRE, как клиники должны управлять теми эмбрионами, которые определены как «мозаичные». За этими противоречиями скрывается постоянное сомнение в том, что неправильная классификация может стать поводом для ненужной потери эмбрионов. Действительно, рекомендации ESHRE советуют не «выбрасывать мозаичные эмбрионы с низким диапазоном».
Однако, хотя некоторые сомневаются в ценности определения «мозаичных» эмбрионов по количеству копий, выявленных с помощью NGS, другое недавнее исследование клинических результатов переноса 1000 мозаичных бластоцист (и 5561 эуплоидного контроля) показало, что мозаичные переносы были связаны с более низким живорождением, чем эуплоидные, но среди них также были различные признаки мозаицизма, которые влияли на результаты статистически значимым образом. Таким образом, пишут авторы, сочетание уровня мозаичности с морфологией эмбрионов «выявило порядок подкатегорий в отношении вероятности положительного исхода» и «позволило сформулировать основанную на доказательствах схему определения приоритетов для мозаичных эмбрионов в клинике». (5)
Очевидно, что рекомендации ESHRE не являются незыблемыми, и даже они предлагают «центрам ПГТ следить за появляющимися данными по этой теме и адаптировать или уточнять свою политику каждый раз, когда появляются новые данные». Такая гибкость была очевидна на вебинаре ESHRE, приуроченном к публикации рекомендаций, на котором три эксперта (включая двух членов рабочей группы) представили «экспертный подход в сравнении с рекомендациями ESHRE». Здесь были отмечены различия в диагностических значениях отсечки, последствиях сообщения о мозаицизме в циклах PGT-A и в оценке потенциала развития предполагаемых мозаичных эмбрионов.
Однако в рекомендациях не было никаких различий в том, что генетическое консультирование является обязательным в этих циклах, убеждая пациентов в том, что хромосомный мозаицизм является биологическим фактом в преимплантационных эмбрионах, который может повлиять на диагностику, перенос эмбрионов и результаты цикла. Не менее необходимым является краткое изложение подхода центра к лечению мозаицизма, которое также должно быть включено в формы согласия. Генетическое консультирование по вопросам пренатальной диагностики должно предлагаться всем женщинам, забеременевшим после ПГТ, хотя обнаружение мозаицизма низкой степени «не является показанием для инвазивной пренатальной диагностики».
1. See for example Practice Committee and Genetic Counseling Professional Group (GCPG) of the ASRM. Clinical management of mosaic results from preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A) of blastocysts: a committee opinion. Fertil Steril 2020; 114: 246–254. doi.org/10.1016/j.fertnstert.2020.05.014
2. ESHRE Working Group on Chromosomal Mosaicism. De Rycke M, Capalbo A, Coonen E, et al. ESHRE survey results and good practice recommendations on managing chromosomal mosaicism. Hum Reprod Open 2022; doi.org/10.1093/hropen/hoac044
3. A two-page summary of the recommendations is available at https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Chromosomal-Mosaicism-in-PGT
4. Greco E, Minasi MG, Fiorentino F. Healthy babies after intrauterine transfer of mosaic aneuploid blastocysts. N Engl J Med 2015; 373: 2089-2090.
doi.org/10.1056/NEJMc1500421
5. Viotti M, Victor AR, Barnes FL, et al. Using outcome data from one thousand mosaic embryo transfers to formulate an embryo ranking system for clinical use. Fertil Steril 2021; 115: 1212-1224.
doi.org/10.1016/j.fertnstert.2020.11.041
ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ