Все знают, что есть психиатры, есть психотерапевты и психологи и где-то ещё бывают психоаналитики, но чем они отличаются друг от друга кроме этих самоназваний, которые чаще всего ничего не значат, мало кто может объяснить. Обычно здесь пытаются зайти через связь с медициной и посмотреть кто ближе к фигуре врача, словно эффективность работы с психикой определяется близостью к медицине, или же ищут научность, полагая, что она является гарантом наилучшего эффекта.
Однако таким образом провести различие не удаётся, потому что критерии размыты, а само по себе упование на научность или халат врача выглядят странно – как и любое другое упование в принципе. Ведь очевидно, что университетская подготовка такого специалиста не упованиями держится - с позицией врача или психотерапевта его сращивают через определённую логику, с помощью которой он будет понимать сферу психического в теории и практике.
Поэтому понять разницу между специалистами удастся лишь в том случае, если мы сразу договоримся не верить тому, как они сами себя определяют, но сместим фокус своего внимания на логику, в которой они мыслят психическое. Тогда мы увидим, что есть такие психоаналитики, которые мыслят и практикуют как психологи, или что есть такие психологи, которые силятся придать своему занятию более серьёзный статус и поэтому стараются держать позицию ближе к психиатрии. Позицию специалиста всегда можно извлечь из того, к чему тяготеет его мысль и к чему сводится сказанное им в публичном поле - и только по этой позиции можно провести внятное различие.
И пожалуй, стоит начать с психиатра, поскольку эта фигура ближе всего к классическому врачу-неврологу времён возникновения психоанализа, т.е. ближе всего к медицинскому взгляду на то, что принято называть «психическими расстройствами». Взгляд этот, если отбросить весь пафос, формулируется так: у любого расстройства психики есть органическая причина, т.е. его источник находится на уровне физиологии тела. Если мы возьмём ситуацию классической истерички времён Фреда, то невролог её припадки, обмороки и конверсионные телесные симптомы всегда проводил по разряду типично демонстративного девичьего поведения, а их гипертрофированную болезненность считал следствием нарушения в части женских половых органов. Неслучайно ведь расстройство назвали «истерия», т.е. «бешенство матки» - этих женщин подозревали в специфической поломке на уровне женской физиологии.
Поэтому когда перед неврологом оказывалась истеричка, которая запирательски молчала и не шла на контакт, а потом изгибалась в истерическую дугу, для врача это значило одно – у пациентки некий «переизбыток женственности» в организме, который делает её вздорной и несговорчивой, а на публике излишне театральной. Разумеется, слушать её рассказы о страданиях невролог не считал нужным – для него эти истории были только следствием происходящих в её теле химических реакций.
Именно такой взгляд не позволил неврологу в своё время справиться с истеричкой, поскольку никуда дальше подозрений в переизбытке женственности ему продвинуться не удалось. Приводили же эти подозрения к тому, что врач, наивно полагающий истеричку слишком женственной, либо отправлял её выходить замуж и рожать детей, чтобы разрешить свои загадочные симптомы, либо пытался упражнениями и препаратами выбить из её организма те излишества либидо, которые вызывали напряжение.
Т.е. для лечения истерии со стороны медицины врач ничего внятного предложить не мог. И в выпуске о бессознательном я говорил, что это особое непонимание врача стало ключевой причиной возникновения психоанализа: Фрейд заметил, что здесь в ситуацию лечения вмешивается что-то ещё, что нельзя свести к телу. Для невролога того времени это нонсенс, поскольку врачебная выучка слишком хорошо научила его искать причины заболеваний не где-то там в небесах, а на земле, т.е. не во влиянии духов или потусторонних сущностей, а в физиологии тела.
И эта же выучка особым образом ослепила его, не давая заметить, что здесь не получится лечить напрямую и его попытки истеричку переделать и переубедить никуда не продвигают, потому что бессознательно она продолжает сопротивляться лечению. Даже гипноз, который в те времена стал популярен, не давал нужного эффекта: истерички сопротивлялись внушению, отказываясь исполнять наставления невролога, или придумывали ложные воспоминания, т.е. говорили то, что от них хотели услышать, при этом оставаясь в таком же болезненном состоянии. Поведение истерички ставило невролога в тупик, потому что признавать бессознательное он не собирался, а медицинские способы лечения не работали.
Современный врач-психиатр целиком наследует эту позицию невролога и обращается с психикой в такой же манере: есть вещи, с которыми он считается - физиология, гормоны, нейромедиаторы, и есть «звуковое сопровождение лечения», которое никакого смысла для физиологии не имеет. Даже если психиатр говорит с нами о бессознательном, для него это всегда какие-то процессы в нейронах, непроявленная активность мозга и т.д., т.е. что-то неясное и туманное, что он не обязан и не будет учитывать в работе.
По этой причине позиция современной психиатрии, несмотря на несомненный прогресс науки, в отношении психических расстройств остаётся неизменной. Да, сегодня появились новые данные о мозге, о влиянии гормонов и нейромедиаторов, да, всё это сейчас очень модно и об этом еще пару лет будут трещать из каждого тостера, но с точки зрения исторического развития мысли такой подход к психическим заболеваниям уже больше ста лет назад показал свою неэффективность и ограниченность. Почему?
Потому что психоаналитикам удалось показать, что многие психические расстройства имеют психогенную природу, т.е. их источник нужно искать не на уровне тела и физиологии, а на уровне психики как таковой. Как сказал Фрейд: мы никогда не бываем дальше от сути происходящего в психике, как при описании импульса, проходящего по нервным путям. Ставка на медикаментозное лечение, вроде терапии антидепрессантами – это попытка снять симптомы расстройства, однако снятие симптомов не является лечением, это нужно хорошо понимать. Точно так же, как снятие температуры не говорит о том, что мы выздоровели, так и снятие тревожности не говорит о том, что проблема на уровне психики решена.
Другими словами, та же хорошая врачебная выучка как 100 лет назад, так и сегодня не даёт психиатру 1) признать бессознательное и 2) на его основе отследить психогенную природу психических расстройств. Поэтому психиатрии остаётся только назначать курсы антидепрессантов и довольствоваться ослаблением симптомов, оставаясь по отношению к их источнику, т.е. к бессознательному, в активном сопротивлении.
Чтобы в этом убедиться, не нужно заканчивать медицинский вуз: достаточно открыть справочник МКБ, международную классификацию болезней, или Википедию, куда его переписывают, и прочесть описание распространённых сегодня психических расстройств, с которыми чаще всего обращаются – это будет биполярное расстройство, депрессия, ОКР, панические атаки и еще несколько других. Вы не найдёте там никакой определённости в вопросе происхождения расстройства, зато найдёт туманные описания возможных причин, среди которых «стресс», «генетическая предрасположенность», «влияние социума» и прочие дежурные слова, которые ничего не значат.
Никакой эвристической ценности в понимании симптомов и расстройства эти "возможные причины" не дают, но напротив, размывают понимание, так что остаётся только развести руками и назначить фармакотерапию, что врач и делает со спокойной душой.
Т.е. медицинская позиция по этим расстройствам, как и во времена Фрейда, не может определить их источник, и поэтому довольствуется ослаблением симптомов курсами антидепрессантов. На позицию психиатра в вопросах психогенных расстройств уповать не стоит ровно до тех пор, пока врач не решит, что его упорный поиск физиологических причин пора заканчивать и эволюционировать на следующий уровень понимания. Кстати, заметьте, что врачи не желают признавать бессознательное ровно в той же манере, в которой истеричка не хотела исцеляться – а ведь это наблюдение и натолкнуло Фрейда на мысль о бессознательном.
Благодаря этой догадке психоаналитик пришёл на смену неврологу, поэтому давайте рассмотрим позицию аналитика. И чтобы разница между специалистами была нагляднее, давайте продолжим сравнивать их работу на примере истерической пациентки. Создавая своё учение, Фрейд отходит от медицины по уже обозначенным причинам – нужно было перевести взгляд с пациента и его симптомов на саму ситуацию лечения, чтобы понять почему врач терпит неудачу. И если врач истеричек игнорировал, не считая их показания чем-то заслуживающим внимания, т.к. для него это просто цирк, то психоаналитик, наученный его неудачей, начинает их внимательно слушать.
Особым образом настроенный слух позволил Фрейду заметить связь между сновидениями и исполнением желания, между ошибками/описками/оговорками и сексуальностью – и такой взгляд совсем не похож на то, как привык мыслить классический врач, который ищет стимул на уровне физиологии и реакцию на уровне психики. Открытие, а правильнее говорить изобретение бессознательного внесло серьёзные изменения в представления о психических расстройствах – это открытие новых логических связей между явлениями, учитывание которых полностью изменило отношения с пациентом. Аналитик никогда не работает напрямую: не пытается исцелить анализанта, не требует делать запрос на проблему, не стремится всеми силами и как можно скорее избавить его страданий, не старается втолковать что именно с анализантом происходит и как бы ему поскорее справиться и начать жить свою лучшую жизнь.
Здесь видно, что позиция психоаналитика отличается от позиции врача именно желанием: если врача прежде всего интересуют симптомы и страдания истерички, и он жаждет произвести исцеление, то психоаналитик знает, что истеричка лечению будет сопротивляться, а хотеть ей здоровья сильнее, чем она сама, он не может, и поэтому он заинтересован не в лечении, а в истине происходящего с ней. Желание аналитика – это желание истины, т.е. желание пролить свет на то, чего на самом деле желает сидящая перед ним истеричка, которая говорит одно, а делает другое, т.е. находится в определённом разладе сама с собой. Это желание разгадать загадку того желания, которым истеричка захвачена так, что сама она ничего с этим сделать не может, кроме как быть его бессознательным рупором.
И здесь становится понятно почему врач потерпел неудачу: ведь положение истерички является результатом вытеснения, нежелания знать о своём желании, т.е. она активно сопротивляется внутренним душевным побуждениям и так приобретает свои вычурные симптомы. Если мы действуем по-медицински и пытаемся всеми силами избавить её от этих симптомов, то мы идём тем же маршрутом неудачного вытеснения, который привёл истеричку в её состояние, и только подпитываем её обречённые на провал попытки избавиться от проблемы. В том и заключается сложность и одновременно суть ситуации, что сама по себе попытка избавиться от симптома – решение сугубо неудачное. Есть большая разница между «избавиться» и «понять»: само желание избавиться кричит о том, что здесь не хотят ничего понимать и хотят, чтобы как можно скорее этого просто не было.
Понять, т.е. прояснить истину желания – это совсем другая операция, требующая движения в противоположную от вытеснения сторону, т.е. аккуратное освоение того, что не удалось вытеснить. Чтобы добиться этого, нужно как минимум слушать что говорит истеричка – но слушать тоже строго определённым образом, который подразумевает обращение с речью не на уровне буквального содержания, а на уровне её интонации, подразумеваемых смыслов и проскальзывающего желания. Ещё раз, внимание: аналитик работает с речью истерички, а не с её страданиями, детскими травмами или скрытым потенциалом её личности.
Именно это смещение взгляда с самой истерички на её речь и на ту ситуацию, где её уже пытаются безуспешно исцелить, позволяет 1) обойти сопротивление и 2) произвести нужный эффект на бессознательное истерички, чтобы исцеление, которое в анализе является побочным эффектом, тоже имело место. Желание аналитика устроено иначе, чем желание врача – и именно это определяет их различие в теории и практике, а не диплом, формальная принадлежность к сообществу специалистов и прочие внешние атрибуты.
Таким образом, между позициями психоаналитика и психиатра нет согласия, эти сферы знания невозможно непротиворечиво совмещать. Чтобы неврологу стать психоаналитиком, ему нужно перестать быть врачом, выйти за пределы медицинского дискурса и не пытаться поженить психоанализ с медициной.
Нет согласия и между позициями психоаналитика и психотерапевта. Фрейд очень опасался, что после его смерти психоанализ превратится в психотерапию – жирный намёк на то, что эти позиции несовместимы. Мы знаем, что в действительности так и произошло, т.е. сразу после Фрейда в рядах последователей началось брожение умов, которое ясно указывало, что здесь под видом продолжения психоанализа начинают заниматься психотерапией.
Кто такой психотерапевт, если мы смотрим на него с точки зрения нашего примера с истеричкой? Если врач истеричку не слушал, психоаналитик слушал особым образом, - не буквально, а интерпретируя речь с точки зрения интонации, то психотерапевт, как кстати и психолог, представляет собой тот тип слушателя, который речью истерички оказывается с самого начала соблазнён.
Т.е если врач, защищаясь от этого соблазнения, уходит в глухой отказ и потому оказывается неспособен делать свою работу, то психотерапевт идёт в другую крайность этого заблуждения и считает, что его священная миссия – встать в позу глубочайшего слушания и раскрыть всю глубину этой трагической личной истории, которую истеричка готова ему поведать. Здесь как будто копируют жест слушающего психоаналитика, но копируют извращая, так что он превращается в протянутую утопающей в страданиях истеричке руку, которая должна спасти её от обилия захлестнувших чувств.
Поэтому от психологов и психотерапевтов так часто можно услышать о чувствах, о необходимости просто побыть рядом с тем, кто так сильно страдает и чувствует, кого захлёстывают эмоции, о сопереживании и поддержке – такой специалист оказывается тем самым «хорошим и заботливым врачом», о котором пациентка времён Фрейда именно что мечтала. Психотерапевт с головой ныряет в эту историю, т.е. в фантазию истерички, становясь для неё тем самым персонажем, который в самой возвышенной манере сопровождает страдающую девушку в её воображаемом шествии по злоключениям жизни. В этом и заключается соблазнённость: вместо того, чтобы увидеть здесь некое представление, дымовую завесу из страданий и симптомов, которой истеричка прикрывает истинное положение своих дел, психотерапевт эти фантазии воспринимает совершенно буквально и встав в позу эмпатии и полного душевного принятия слушает истеричку со всей возвышенной серьёзностью, подкрепляя тем самым её уверенность в своих фантазиях.
Если аналитик занимается речью истерички, понимая, что эта речь не её, что истеричка к ней пристёгнута и не знает почему она вынуждена быть живым рупором этой странной истории страданий, то желание психотерапевта крутится вокруг самой истерички, вокруг её личности и индивидуальной индивидуальности, делая из её рассказов личную историю с глубоко драматическим сюжетом, которую нужно взявшись за руки преодолеть в едином порыве работы над собой.
Особую внимательность психотерапевта к клиенту, смещение его взгляда в сторону личной трагедии сидящей перед ним истерички невозможно не заметить. Манера, в которой психотерапия и психология разговаривают с нами, переполнена указаниями на чувства, на переживания, на страдания, на глубокие травмы, полученные в нежном возрасте, на недостаток любви от холодной матери или отсутствующего отца. Если прислушаться, то всё выглядит так, словно перед нами классический женский роман, в котором все персонажи глубоко чувствующие личности со своими индивидуальными невыразимыми эмоциями и драматической любовной линией.
Такие резкие перекосы всегда говорят о том, что нечто в специалисте забегает вперёд понимания и предлагает видеть ситуацию в определённом свете, подсвечивая и акцентируя её на определённый манер. В случае психологии как теории и психотерапии как её практического ответвления перед нами доведённое до максимума желание исцелять. То самое желание, которое было в зачаточном состоянии у невролога/психиатра, здесь цветёт пышным цветом и превращает психотерапию в дело поддержки и заботы – т.е. в то, чем психиатр и психоаналитик никогда не занимались, потому что понимали ошибочность такой позиции. Неслучайно Лакан называл такой подход «делом армии спасения» - психотерапевт крутится возле клиента, буквально и метафорически вытирая ему сопли, повествуя ему о важности принятия себя, принятия ответственности, важности выстраивания правильных отношений с родителями, важности баланса личного и социального и т.д.
При этом за кадром всегда остаётся вопрос – а почему именно клиент/анализант/пациент должен быть в центре внимания?
Сегодня такой вопрос может вызвать недоумение, поскольку мы слишком привыкли к тому способу смотреть на вещи, который предлагает нам психология. Кто же ещё должен быть в центре, спросят у нас? Есть человек, у него есть проблемы, он платит, для него, вокруг него и ради него происходит психотерапия. Однако возвращаясь к примеру истерички становится понятно, что именно такой подход врача стал причиной неудачи: пока он крутился вокруг неё и пытался избавить от симптомов, истеричка умело ускользала от всех искренних попыток её исцелить – просто потому, что бессознательно она сама же за эти страдания держится. Пример с истеричкой просто показателен, не думайте, пожалуйста, что это частный случай – при любом другом расстройстве сопротивление работает точно так же, хоть и проявляется иначе.
Психотерапевт, занимающий противоположный врачу полюс в желании исцелять, т.е. специализирующийся на звуковом сопровождении лечения, совершает ту же ошибку: как только в центре его внимания оказывается именно клиент, так тут же в их взаимодействии возникают те эффекты, которые делают исцеление невозможным.
Невозможным ровно по той причине, что психотерапевт продолжает обращаться с клиентом вытесняющим образом, т.е. ничего не желая знать об истине его желания, страстно хочет исцелять. И в этом смысле он оказывается в сговоре с желанием клиента, потому что продолжает его в упор не замечать.
Механизм превращения психоанализа в психотерапию находится на уровне желания Фрейда: поскольку он был тем, кто приходил на смену неврологу, т.е. замещал врача, то и пришедшие на смену Фрейду пытались его заместить там, где он отсутствовал.
Если Фрейд не интересовался исцелением, не крутился вокруг пациента и не пытался ему всеми силами помочь, значит за него это должен сделать кто-то другой. И после его смерти начинается активный процесс «развития» психоанализа последователями, которые на деле не только не развивают начатое Фрейдом, но напротив, демонстрируют крайнюю степень слабости в освоении этого учения, буквально не могут к нему подступиться и поэтому пытаются заместить Фрейда в том, чем он не интересовался.
Т.е. психотерапия появляется как попытка переориентировать начатое Фрейдом так, чтобы предать забвению всё им сделанное. В выпуске о популярной психологии я указывал на характерные черты такого способа высказываться – извращающее упрощение, сладкая интонация, слишком поспешные попытки подействовать, упование на практику. Всё это преображает позицию аналитика так, что в психотерапии от неё не остаётся даже дыма.
И начался этот процесс уже с Карла Юнга: он был первым, кто стал поспешно создавать своё учение, выбросив из психоанализа сексуализированность желания и представление о бессознательном – для Юнга это архетипы, анима, самость, персона, тень и прочие совершенно литературные персонажи, не понятно откуда взявшиеся. Я говорю литературные, потому что это слишком напоминает космологию фэнтези – возьмите сочинения того же Толкина и вы увидите, что там все эти вещи представлены почти в таком же виде. Конечно, фэнтези интересный жанр, но как минимум странно думать, что психика устроена по его подобию. Т.е. в подходе Юнга чувствуется привкус той произвольности, которая делает его теорию такой же необязательной. Не удивляйтесь, что я продолжаю говорить о Фрейде – большая часть им сказанного не усвоена от слова совсем, потому что его «продолжали» именно в такой манере.
Отсюда хорошо видно, что психотерапия в своей сути является полной противоположностью анализу, его замещением, а не «просто другим подходом». Если Фрейд знал, что с истеричкой нельзя договориться – до него это пытался сделать врач и его постигла неудача, - то психотерапевт делает ставку на «терапевтический союз», в котором он вместе с клиентом договаривается какую проблему они вместе решают и, взявшись за руки, дружно двигаются в направлении наилучшего результата.
Если аналитик никогда не ориентируется на запрос и не требует его, - по той же причине, почему договориться невозможно, - то для психотерапевта/психолога запрос будет путеводной звездой и ограничительной линией, на которую тот будет постоянно ссылаться, если почувствует, что клиент садится ему на шею слишком беззастенчиво.
Если для аналитика всё происходящее с анализантом является его желанием, которое не устроено адаптационно и не пытается достичь наилучшего, то для психотерапевта страдание клиента является следствием дезадаптивных установок, детских травм, непрожитых эмоций и других факторов, которые можно понять, принять, простить и отпустить. Т.е. хотя на уровне содержания психотерапевт никогда не говорит о спасении и более того, студентов психфаков обучают никого не спасать, как видно, на уровне устройства практики и теоретической позиции всё сконцентрировано именно вокруг клиента, поскольку перед нами желание исцелять.
Именно желание исцелять производит на свет огромное количество как практических направлений – гештальт, кпт, позитивная психология, экзистенциальная и т.д., - так и психологических теорий, которые объясняют страдание клиента детскими травмами и недостатком любви. Общее у них одно: все они направлены на клиента и обращаются к клиенту, т.е. пыхтят вокруг его личностной организации, стараясь принести ему позитивные изменения, даже если не говорят об этом напрямую. Такое неосторожное обращение с клиентом, подход к нему вплотную и указывает на то, что психотерапевт с самого начала соблазнён, т.е. он жаждет исцелить того, кто сидит перед ним, и это желание всегда забегает вперёд любого понимания.
Отсюда и возникает та особая фиксация на клиенте, в результате которой психотерапевт начинает испытывать по отношению к сообщаемым историям переживания, как правило агрессивные – что и заставляет его задуматься о контрпереносе и обращаться на супервизию, чтобы свои чувства проработать. И отсюда же родом тот взгляд на психическое, которым мы все сегодня инфицированы: нам кажется, что есть множество подходов и множество проблем, а значит нужно пробовать, потому что каждому подойдёт что-то своё.
Сам это взгляд мог родиться только в поле психотерапии, поскольку в психоанализе клиент не занимает центральное место и к нему не обращаются так, как если бы ждали ответа. Аналитик знает, что ответа не будет – сколько бы к разуму истерички не взывали, сколько бы ей не объясняли в чём причина её проблем и как ей нужно правильно себя вести, все эти разговоры идут псу под хвост, потому что истеричка может сколько угодно соглашаться и поддакивать, а на деле продолжать играть в свою игру.
Таким образом можно условно разделить всех специалистов на две группы: учитывающие и не учитывающие в своей работе бессознательное. В первую группу попадают только психоаналитики, поскольку учитывание бессознательного, т.е. обращение с новыми логическими связями между психическими явлениями, пронизывает всю практику и начинается с того, что аналитик не пыхтит над анализантом, не пытается его исцелить и работает с его речью, а не с его личностью. Здесь же несложно заметить, что специалист может называть себя аналитиком и использовать бренд психоанализа, но при этом практиковать в совершенно психотерапевтической манере, пытаясь своих анализантов научить лучшему и привести их к благу.
И во вторую группу попадают психиатр, психолог и психотерапевт, поскольку для них бессознательное не обладает обязательностью – не на уровне разговоров, а на уровне устройства практики и обращения с клиентом. Т.е. если психотерапевт опирается на запрос, значит он уже бессознательное не учитывает – потому что думает, что во время формулировки запроса оно не участвует и вообще здесь можно обращаться к сознательной части клиента, чтобы донести до неё правду-матку.
Либо же эти группы можно обозначить по другому признаку – они различны на уровне желания. Желание аналитика направлено на желание анализанта, которое даёт о себе знать через речь, а внимание смещено с анализанта и его симптомов на саму ситуацию лечения, где нужно учитывать бессознательное.
Желание исцелять, напротив, сконцентрировано на клиенте и его страданиях, принимает их за чистую монету и либо не видит в них важности, как в случае врача, который девальвирует всё сказанное до уровня физиологии, либо гипертрофирует их важность до абсурдной, как в случае психолога и психотерапевта, которые делают из страданий клиента столь далеко идущие выводы, что это начинает походить на описание персонажа литературной трагедии, а не на жизнь реального человека. Здесь бессознательное не желают учитывать и обращаются с клиентом так, чтобы ни в коем случае не обесценить его чувства – что само по себе выглядит довольно странно, если задуматься, ведь именно эти чувства его обманывают, поэтому-то он и оказывается на месте пациента.
#психоанализ #бессознательное #психология #психиатрия #фрейд #истерия #психодиагностика
