1 декабря — всемирный день борьбы с ВИЧ/СПИД. Первый случай этой болезни был описан еще в 1981 году. До сих пор ВИЧ считается неизлечимым. Но современная терапия позволяет заболевшему человеку жить абсолютно обычной жизнью и сводит риск заражения других людей к минимуму. Что мешает победить этот вирус? Как часто нужно сдавать анализ на ВИЧ? Долго ли живут люди с ВИЧ? Рассказываем.
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — это ретровирус, то есть он хранит свою генетическую информацию в РНК (рибонуклеиновой кислоте), а не в ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоте), как это делают многие живые организмы. ВИЧ обладает малым количеством белков, а его конструкция удивительно эффективна — прямо как строительная монтировка, в которой просто нечему ломаться.
Образно говоря, ВИЧ использует старый, простой и надежный механизм хранения генетического материала вместо модной, сложной и «ломучей» ДНК. Это накладывает некоторые ограничения, зато делает вирус чрезвычайно устойчивым к любым методам лечения.
ВИЧ-1 и ВИЧ-2
Вирус иммунодефицита включает разнообразный набор вирусов, основные среди них ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 более распространен и более патогенен, а ВИЧ-2 — менее распространен и менее патогенен.
Сравнение генома вирусов позволило ученым предположить, что ВИЧ-1 появился в результате передачи вируса иммунодефицита от шимпанзе, а ВИЧ-2 — от черных мангобеев (это тоже обезьяна). Интересно, что инфекция не столь губительна для самих обезьян, как для человека.
Заболеваемость ВИЧ-2 в мире постепенно снижается, что может быть связано с низкими темпами его распространения. А может быть связано и с плохой диагностикой: стандартные тесты на ВИЧ-1 плохо распознают ВИЧ-2, в то время как специальные тесты не особо распространены.
В любом случае, именно ВИЧ-1 — причина большинства глобальных пандемий. Поэтому далее мы в основном будем говорить об этом варианте вируса.
Куда целится ВИЧ?
Начальные стадии проникновения ВИЧ в организм довольно сложно изучать у людей, поскольку в момент заражения ничего не происходит: человек чувствует себя прекрасно и продолжает жить обычной жизнью. Иногда бывает лихорадка, но ее могут списать на обычную простуду или грипп. А с 2020-го — еще и на коронавирус. Поэтому основная часть современных знаний о начале ВИЧ получена из исследований обезьяньего вируса иммунодефицита (ОВИ) у макак.
Установлено, что вирус быстро создает локальные очаги инфекции в месте внедрения, затем активно распространяется в ближайшие лимфатические узлы, далее — в отдаленные лимфатические узлы и прочие ткани. У обезьян весь процесс занимает 2 недели.
У людей ВИЧ атакует иммунные клетки — активированные (рабочие) CD4+ Т-лимфоциты, которые по неясным причинам более восприимчивы к вирусу, чем не активированные CD4+ Т-лимфоциты.
Семейство CD4+ (cluster of differentiation — кластер дифференцировки) — это набор Т-лимфоцитов с одинаковым рецептором на их поверхности. В это семейство входят как минимум 10 вариантов иммунных Т-клеток, при этом у каждого человека пропорции семейства CD4+ могут различаться.
Вирус также может прикрепляться к лимфатическим узлам и провоцировать фиброз — замещение лимфоидной ткани бесполезной соединительной тканью. Основной вред ВИЧ наносит именно в лимфоидных структурах: костном мозге, тимусе, селезенке, лимфатических узлах и сосудах тела.
После попадания в клетку РНК вируса подвергается обратной транскрипции (переписыванию) в ДНК, которая затем интегрируется в ДНК человека. С использованием ферментов хозяина ДНК вируса транскрибируется, то есть обратно переписывается в РНК, на основании которой образуются нужные вирусу белки и создаются новые вирусные частицы. В настоящее время эти этапы врачи стараются подавить лекарствами — антиретровирусной терапией.
При делении ВИЧ-инфицированной клетки она создает новую копию себя с интегрированной ДНК вируса. При этом копия может быть пассивной, то есть ВИЧ будет находится в клетке, или активной, когда клетка производит новые вирусные частицы.
Почему от ВИЧ умирают?
ВИЧ поражает активированные иммунные Т-клетки, прямо или косвенно вызывая их гибель. В первые несколько недель заражения большая часть этой гибели происходит в лимфоидных структурах кишечника.
Дополнительно ВИЧ инфицирует вилочковую железу — тимус, что приводит к его ускоренному разрушению и замедляет восполнение числа иммунных Т-клеток. Деградация тимуса наблюдается и в норме при старении, но ВИЧ значительно ускоряет этот процесс. Быстрая потеря Т-клеток также наблюдается и в пораженных лимфатических узлах.
В результате резкого уменьшения числа Т-клеток возникает иммунодефицит — недостаточность иммунной системы. Иммунитет организма перестает справляться с атакующими его инфекциями, из-за чего развиваются сопутствующие болезни и очаги хронического воспаления. Хроническое воспаление притупляет функцию Т-клеток, нарушая работу костного мозга и образование клеток крови.
Фактически, человек умирает не от ВИЧ, а от других инфекций, которые атакуют оставшийся без защиты организм. ВИЧ просто уничтожает иммунитет, остальное — дело рук многих патогенов.
Как проявляется ВИЧ?
У некоторых инфицированных ВИЧ людей через 2-4 недели после попадания вируса в организм развивается гриппоподобное состояние — первичная (острая) ВИЧ-инфекция.
Типичные симптомы:
- подъем температуры;
- болезненные язвы во рту;
- увеличение лимфатических узлов (в основном на шее);
- головные и мышечные боли;
- диарея;
- потеря веса.
Острая инфекция длится несколько недель. Важно понимать, что во многих случаях первичной инфекции не бывает, либо ее симптомы смазанные.
После первичной инфекции наступает латентная (скрытая) стадия, когда никаких симптомов нет. В это время ВИЧ пытается уничтожить иммунитет, а тот, в свою очередь, активно этому сопротивляется. Латентная стадия длится от нескольких месяцев до нескольких лет.
После того как ВИЧ все-таки пробивает ощутимую брешь в обороне иммунной системы, в организм начинают поступать сторонние инфекции. Сначала это проявляется относительно легкими болезнями и общей слабостью, с которыми можно жить и успешно справляться.
В какой-то момент брешь становится настолько большой, что развивается синдром приобретенного иммунодефицита — СПИД. Иммунная система больше не может справляться с патогенами, и человек начинает «заболевать всеми болезнями сразу».
Во время СПИДа больного преследует высокая температура, потливость, озноб, хроническая диарея, резкая слабость и потеря веса, различные кожные сыпи и другие симптомы. Постепенно человек умирает.
Почему так сложно создать вакцину против ВИЧ?
У ВИЧ очень высокая скорость изменчивости — по одной мутации на каждые несколько репликаций (делений). Столь высокая частота мутаций в сочетании с постоянным делением вируса приводит к появлению множества подвидов ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Какой из этих подвидов выживет, зависит от действий иммунной системы человека и приема антиретровирусных препаратов.
Интересно, что ген оболочки вируса, который кодирует связывающиеся с клетками человека белки, даже у одного больного меняется на 0,6-1% в год. А последовательности оболочки у разных пациентов с разными подвидами ВИЧ отличаются друг от друга в среднем на 25-35%. Столь широкое разнообразие генома создает большие проблемы для разработки универсальной вакцины против ВИЧ.
Кто такие элитные контроллеры?
В крови человека вирус иммунодефицита обнаруживают по генетическому материалу — ВИЧ-РНК. В период первичной инфекции уровни ВИЧ-РНК в плазме крови достигают своего пика: от 1 до 10 миллионов копий в одном миллилитре плазмы. Тяжесть симптомов сильно зависит от пиковой вирусной нагрузки во время этой фазы: чем больше в крови вируса, тем хуже человеку.
После развития стойкого иммунного ответа уровень ВИЧ-РНК снижается примерно в 100 раз до определенной отметки, которую врачи называют контрольной точкой. Она может колебаться от очень небольшого числа копий ВИЧ до примерно миллиона копий в 1 мл плазмы. Контрольная точка напрямую влияет на исход болезни: люди с высокими базовыми значениями ВИЧ-РНК быстрее прогрессируют до СПИДа и смерти.
При этом в мире есть менее 1% людей с невероятно низкими контрольными точками — менее 50 копий ВИЧ-РНК в 1 мл плазмы. Таких людей называют элитными контроллерами, и они представляют большой интерес для науки. Элитные контроллеры могут спокойно жить с ВИЧ, не принимая никаких лекарств, не имея симптомов болезни и не заражая других. Их организм обычно не полностью уничтожает вирус, но подавляет его до неактивного уровня.
Тщательное изучение генома элитных контроллеров позволило установить, что их CD8+ Т-лимфоциты (не путать с CD4+ Т-клетками, мишенями для ВИЧ) могут подавлять вирус иммунодефицита. Однако распространить это преимущество на других людей пока не вышло.
Кто находится в зоне риска?
Распространенность ВИЧ наиболее высока в определенных социальных группах:
- гомосексуальные мужчины;
- лица, употребляющие внутривенные наркотики;
- заключенные тюрем и других исправительных учреждений;
- работники секс-бизнеса;
- трансгендеры.
Заболеваемость ВИЧ среди гомосексуальных мужчин остается высокой в течение последних 10 лет, причем без признаков снижения, в отличие от других социальных групп.
Еще одну категорию с высоким риском заражения составляют младенцы ВИЧ-позитивных матерей. Большим успехом здесь стало изобретение антиретровирусной терапии, которая почти полностью блокировала передачу инфекции от зараженной матери к ребенку.
Как (не) заразиться ВИЧ?
ВИЧ передается при контакте крови, спермы или вагинальной/анальной жидкости больного человека со слизистой оболочкой, кровью или поврежденной кожей здорового человека.
При рукопожатии, во время разговора и в обычной бытовой жизни ВИЧ не передается. Если вы не будете целенаправленно заниматься сексом без барьерной контрацепции, конечно.
Средний риск заражения вирусом иммунодефицита (на 10 000 контактов с ВИЧ-инфицированными источниками):
- переливание крови — 9250, то есть почти наверняка;
- травма иглой — 23;
- употребление инъекционных наркотиков с общим оборудованием — 63;
- проникающий анальный секс (когда вы погружаете член в ВИЧ-анус) — 11;
- рецептивный анальный секс (когда в вас погружают ВИЧ-член) — 138;
- проникающий вагинальный секс — 4;
- рецептивный вагинальный секс — 8;
- оральный секс — низкий риск;
- при рождении — 2260 на 10 000 родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей;
- поцелуи — не передается (вирус может быть в слюне, но антитела и ферменты в слюне здорового человека уничтожают ВИЧ), хотя есть нюанс, о котором будет сказано ниже.
Если вам показалось, что вероятность заражения ВИЧ в большинстве случаев довольно мала, то вам не показалось. Действительно, не каждый контакт с больным человеком или его биологическими жидкостями заканчивается болезнью. И это прекрасно, иначе мы бы давно вымерли.
С другой стороны, текущей вероятности заражения вполне достаточно, чтобы во многих странах мира была эпидемия ВИЧ.
Так, в Западно-Капской провинции ЮАР распространенность ВИЧ среди людей 15-49 лет составляет 7,8%, а в провинции Квазулу-Натал — 27,9%!
В России по состоянию на 31 декабря 2021 года проживало 1 137 596 инфицированных с лабораторно подтвержденным диагнозом при общем населении в 143 миллиона человек.
В Беларуси за 10 месяцев 2022 года зарегистрировано 1 369 новых случаев ВИЧ, а общее число заболевших ВИЧ-инфекцией превысило 24 тысячи человек. Поэтому расслабляться не стоит.
- Заразность инфицированного человека повышают высокие контрольные точки вируса в плазме или выделениях из половых органов, а также наличие инфекций, передающихся половым путем (ИППП) — хламидиоза, гонореи, трихомониаза, сифилиса.
- Восприимчивость здорового человека к ВИЧ повышает наличие большого числа иммунных клеток в месте внедрения вируса, что бывает при ИППП и травме половых органов.
Интересно, что обрезание у мужчин снижает риск заражения ВИЧ, хотя и не совсем понятно как. Возможно, крайняя плоть на головке полового члена богата иммунными клетками, поэтому восприимчива к ВИЧ. Либо она регулярно травмируется во время интенсивного секса, создавая ворота для инфекции.
Можно ли заразиться ВИЧ при поцелуе?
В теории — нельзя. Антитела и ферменты в слюне здорового человека уничтожают ВИЧ, полученный из слюны инфицированного человека.
Другое дело, что во время страстных поцелуев можно травмировать губы или десны. Либо у инфицированного человека будет трещина на губе или пародонтит с кровоточивостью десен. При контакте слизистой здорового человека с кровью заболевшего вирус вполне может передаваться.
Можно ли заразиться ВИЧ дважды?
Можно. Лица, инфицированные ВИЧ от одного партнера или источника, остаются подверженными риску повторного заражения от другого партнера или источника. Иммунный ответ на один штамм ВИЧ в лучшем случае лишь частично защищает от других штаммов. Хотя вероятность получить ВИЧ второй раз слегка ниже.
Возможность повторного заражения — еще одна проблема для создания вакцины против вируса иммунодефицита.
Что защитит от заражения?
- Презервативы. Эффективность презерватива оценивается примерно в 80% при гетеросексуальном контакте и в 70% — при гомосексуальном. Не 100%, однако ничего лучше, проще и дешевле человечество пока не придумало. Кроме, разве что, варианта не заниматься сексом вообще.
- Чистые шприцы среди потребителей инъекционных наркотиков существенно снижает передачу ВИЧ. Программы обмена использованных шприцев на чистые давно существуют в мире, но они не ликвидировали передачу ВИЧ среди потребителей наркотиков. Проблема здесь не в самих программах, а в том, что далеко не все потребители пользуются ими. Плюс они чаще ведут беспорядочную половую жизнь, что вносит свою лепту в заболеваемость людей этой социальной группы.
- Антиретровирусная терапия во время беременности снижает вероятность передачи ВИЧ до уровня менее 5%. Без лечения вероятность заражения при родах составляет 15-25%, а при грудном вскармливании — 35-40%. Если диагноз ВИЧ поставлен слишком поздно, и на полный курс приема лекарств нет времени, в родах может применяться кесарево сечение. Предупреждение контакта новорожденного с половыми путями матери снижает риск передачи вируса иммунодефицита.
Диагностика ВИЧ
Экспресс-тестирование на ВИЧ выполняется путем взятия крови из пальца или забора слюны изо рта, результат готов в течение 30 минут. При этом большинство экспресс-тестов выявляют ВИЧ-1, но не ВИЧ-2. Кроме того, есть два важных момента:
- в крови ВИЧ обнаруживается примерно на 6 недель раньше, чем в слюне;
- тест по крови из пальца может быть отрицательным у ВИЧ-пациентов, находящихся на лечении.
Кроме экспресс-тестов, можно выполнить стандартный анализ на вирус иммунодефицита с забором крови из вены.
Как часто нужно тестироваться на ВИЧ?
Международные рекомендации говорят о том, что тестироваться на ВИЧ следует как минимум 1 раз в жизни всем людям в возрасте 15-65 лет. При этом оптимальные интервалы для скрининга не установлены. Нет четких указаний, делать ли тест один раз в год, раз в несколько лет или вообще раз в десятилетие.
Разумным подходом может быть однократный скрининг всех подростков и взрослых для выявления заболевших. Далее следует периодически тестировать людей из группы высокого риска: гомосексуальных мужчин, людей, употребляющих инъекционные наркотики, заключенных тюрем и других исправительных учреждений, работников секс-бизнеса, трансгендеров, а также людей обоего пола, практикующих частую смену сексуальных партнеров (новый партнер каждые 1-2 месяца).
Людям с высоким риском следует тестироваться на ВИЧ каждые 3-6 месяцев с одновременным анализом на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП).
Можно ли вылечить ВИЧ?
В США и Европе одобрено около 25 антиретровирусных препаратов. Каждый из них воздействует на одну из пяти фаз жизненного цикла вируса: прикрепление, слияние с клеткой, интеграцию в геном, транскрипцию и трансляцию.
Антиретровирусная терапия назначается:
- пациентам с выраженным иммунодефицитом (число Т-клеток менее 200 шт/мкл);
- ВИЧ-дискордантным парам (т.е. когда заражен один из партнеров) вне зависимости от стадии болезни;
- беременным или кормящим грудью ВИЧ-инфицированным женщинам;
- всем ВИЧ-позитивным детям в возрасте до 5 лет (рекомендация ВОЗ).
Важный момент: антиретровирусную терапию крайне нежелательно останавливать. После старта приема лекарств их почти наверняка придется принимать всю жизнь, так как вирус может адаптироваться к препаратам. Если не придерживаться установленного режима, концентрация активных веществ в крови упадет и ВИЧ постепенно адаптируется к лечению — возникнет резистентность.
В Беларуси пациенты с ВИЧ получают антиретровирусную терапию бесплатно.
Для профилактики резистентности ВИЧ назначенные лекарства следует принимать всю жизнь, и многие люди могут быть к этому не готовы. Поэтому важно быть психологически настроенным: сначала нужно морально подготовить человека и только затем выписывать ему препараты. Иначе старания врача могут оказаться напрасными, а в мире появится еще один устойчивый к терапии штамм ВИЧ.
Лечение заболевших как профилактика распространения ВИЧ
Люди с низким уровнем ВИЧ в крови с меньшей вероятностью передают инфекцию по сравнению с людьми, обладающими высокой вирусной нагрузкой. Исследование раннего начала антиретровирусной терапии у ВИЧ-дискордантных пар при уровне Т-лимфоцитов более 350 шт/мкл продемонстрировало снижение на 96% риска передачи ВИЧ от больных партнеров здоровым.
Пациенты на лечении должны помнить о том, что снижение риска передачи ВИЧ происходит за счет стойкого подавления вирусной нагрузки. В свою очередь, здоровые люди должны быть осведомлены о том, что они могут заразиться от ВИЧ-положительного партнера, если этот партнер не полностью прошел курс лечения или нарушил режим терапии в недавнем прошлом. Если же ВИЧ-пациент тщательно придерживается всех врачебных рекомендаций, окружающие люди будут находиться в безопасности.
Сколько живут с ВИЧ?
В длившемся с 1996 по 2014 год исследовании 40-летних ВИЧ-больных мужчин, начавших антиретровирусную терапию с числом Т-лимфоцитов 0-49 шт/мкл (это очень мало), ожидаемая продолжительность жизни составила 18 лет.
Для заболевших мужчин с числом Т-лимфоцитов 500 шт/мкл (это достаточно много) она составила почти 40 лет. Таким образом, раннее начало антиретровирусной терапии значительно продлевает жизнь заболевшего человека. Причем в некоторых случаях продолжительность жизни будет сопоставима со здоровыми людьми.
Важное условие успеха — раннее начало лечения, строгое соблюдение всех рекомендаций врача и положительный настрой больного. Стремление к жизни в ряде случаев буквально вытягивает человека с того света.