Морев А.В., Медяник И.А., Ермолаев А.Ю., Яшин К.С., Яриков А.В., Авдонина Ю.Д.
Цель
Оценить эффективность применения синтетической мембраны в профилактике рубцово-спаечного процесса в субдуральном пространстве и изучить влияние её применения на развитие эпилепсии в послеоперационном периоде.
Материалы и методы
I группа - 28 пациента, которым после удаления опухоли головного мозга был установлен субдуральный имплант. Локализация: в лобной доле у 6 пациентов (21,43%), в височной у 4 (14,29%), теменной у 5 (17,86%), в затылочной у 1 (3,57%) и в мозжечке у 1 (3,57%). 11 пациентов (39,29%) имели опухоли, захватывающие 2 доли и более. По классификации ВОЗ, в 2 случаях (7,14%) гистологическое исследование показало наличие Grade I опухоли, в 7 случаях (25%) Grade II, в 8 (28,57%) – Grade III и в 11 (39,29%) случаях Grade 4. Тотальной, субтотальной и частичной резекции удалось достигнуть в 19 (67,86%), 5 (17,86%) и 4 (14,29%) случаях соответственно. 5 пациентов (17,86%) перенесли повторную операцию.
II группа (контрольная) включает 25 пациентов, прооперированных по поводу опухолей головного мозга, которым не была установлена субдуральная мембрана. В 7 (28%) случаях локализация опухоли была в лобной доле, в 2 (8%) височной, в 5 (20%) теменной, в 2 (8%) затылочной и 9 пациентов (36%) имели опухоли, захватывающие 2 доли и более. По классификации ВОЗ, у 9 пациентов (36%) гистологическое исследование показало наличие Grade II опухоли, у 5 (20%) – Grade III и у 11 (44%) Grade 4.
Тотальной, субтотальной и частичной резекции удалось достигнуть в 14 (56%), 5 (20%) и 6 (24%) случаях соответственно.
7 пациентов (28%) были оперированы по поводу продолженного роста опухоли.
Синтетическая мембрана.
В нашей клинике мы используем субдуральную мембрану REPEREN®.
Методика интраоперационного применения.
Нами разработан метод профилактики образования оболочечномозговых рубцов. Суть его состоит в субдуральной имплантации синтетической мембраны (Рис1).
После удаления опухоли головного мозга, или другого патологического очага, осуществляют гемостаз, визуально определяют участки повреждения коры головного мозга, субарахноидального кровоизлияния и повреждения арахноидальной оболочки мозга. Затем субдурально, устанавливают искусственный имплант, смещая его по поверхности мозга и перекрывая все участки повреждения коры головного мозга. (Рис2).
В центре лоскута твёрдой мозговой оболочки снаружи проводят нить, прошивая имплант. Выводят нить на наружную поверхность твёрдой мозговой оболочки, не завязывая концы нити. Затем выполняют подшивание импланта в нескольких местах по периметру разреза твёрдой мозговой оболочки и герметично ушивают твёрдую мозговую оболочку. После этого концы нити, проведенной через центр лоскута твёрдой мозговой оболочки и подшитой к импланту, выводят через сформированные отверстия в костном лоскуте, устанавливают костный лоскут на место дефекта, предварительно сформировав в его центре два отверстия сверлом, проводят в них выведенные через ТМО концы нитей, фиксируют имплант и завязывают концы нити, подтягивая твёрдую мозговую оболочку и имплант к внутренней костной пластинке костного лоскута, что обеспечивает формирование сферичность формы импланта.
Результаты
В послеоперационном периоде у 15 (53,57%) пациентов, из группы с установкой субдуральной мембраны, в клинической картине на дооперационном периоде присутствовала эпилепсия. При этом выявлена взаимосвязь между глубиной расположения патологического очага и наличием эпилептической симптоматики. Во всех 15 случаях опухоль локализовалась конвекситально, из них, в 12 - новообразование прорастало кору головного мозга, а в 3 – располагалось субкортикально с максимальной глубиной энцефалотомии до 1 см. Все 15 больных в до- и послеоперационном периоде получали симптоматическую противоэпилептическую терапию. Был отслежен катамнез данных пациентов. Лишь у 2 больных в послеоперационном периоде произошло нарастание частоты эпиприступов. Стоит уточнить, что в первом случае ухудшение произошло через 2 мес. после операции, а во втором - через 40 мес. и нарастание симптоматики, у этого пациента, было ассоциировано с продолженным ростом опухоли.
Что касается пациентов, у которых на дооперационном этапе отсутствовали эпиприступы, нами не зафиксировано появления данных симптомов в послеоперационном периоде.
В контрольной группе эпилепсия в дооперационном периоде присутствовала у 8 (32%) больных. 7 пациентов получали противоэпилептические препараты. В 7 случаях отмечено прорастание опухолью коры головного мозга, в 1 – новообразование локализовалось субкортикально. В отдаленном послеоперационном периоде у 1 пациента наблюдалось учащение эпиприступов через 1,5 мес. после операции.
Стоит отметить, что среди 17 больных, которые на дооперационном этапе не сообщали об эпиприступах, у 3 появилась симптоматическая эпилепсия. Эти случаи, были связаны с продолженным ростом опухоли по данным нейровизуализации.
Повторная операция выполнена у 5 пациентов с установленной ранее субдуральной мембраной. Всем 5 больным из данной группы проводилась лучевая терапия после первой операции по поводу опухоли головного мозга. Медиана времени между операциями составила 14,60 мес. В наблюдаемых нами случаях не было обнаружено оболочечно-мозговых рубцов в зоне установки субдурального импланта. Его удаление не сопровождалось травматизацией окружающих тканей (Рис3).
У 7 больных из контрольной группы, которые были оперированы по поводу продолженного роста, отмечено возникновение сращений твердой мозговой оболочки с подлежащими тканями. В 2 случаях наблюдались спайки с краями дефекта арахноидальной оболочки, разделение которых не приводило к значимым повреждения мозгового вещества.
У 5 пациентов возникли грубые оболочечно-мозговые рубцы, представленные плотными тяжами, спаянными с прилегающей корой головного мозга, опухолью и твердой мозговой оболочкой. Их диссекция сопровождалась кровотечением из образованных рубцов и тракцией, приращённого к ним, мозгового вещества. 6 из 7 пациентов получали лучевую терапию после первой операции по поводу основного заболевания. Медиана времени между операциями 9,85 месяца.
Заключение
Применение субдуральной мембраны показало высокую эффективность в профилактике образования оболочечно-мозговых рубцов, что в свою очередь сокращает время операции и вероятность дополнительного повреждения коры головного мозга при реоперациях. Данная методика может быть применена не только в нейроонкологии, но и при других нейрохирургических патологиях, которые не исключают проведение повторных оперативных вмешательств, например, невралгии черепных нервов, черепно-мозговая травма. Полученные результаты лимитированы небольшой выборкой и требуют дальнейшей проверки на большей группе пациентов с сравнением функциональных исходов. В данном исследовании нами не выявлено значимого влияния установки субдуральной мембраны на снижение частоты возникновения эпилепсии в послеоперационном периоде у больных с опухолями головного мозга.