Wpływ wybranych technik PNF na zmianę parametrów chodu u pacjentów z hemiplegią, z uwzględnieniem czasu włączenia rehabilitacji. Author: Agnieszka Śliwka
На основе статьи Ray-Yau Wang „Effect of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation on the gait of patients with hemiplegia of long and short duration.” Physical Therapy. 1994; 74, 12: 1108-1115
Нарушения ходьбы пациентов с гемипарезом является результатом нарушения координации перекрестных движений, а также постурального напряжения. Естественные перекрестные движения в области таза заменяются патологическими паттернами, не позволяющими больным правильно выполнять фазу нагрузки, а также фазу переноса непосредственно занятой стороны. Шаг сокращается, ходьба становится более медленной и ассиметричной.
Работа физиотерапевта, занимающегося реабилитацией больных с гемипарезом, в большой степени сконцентрирована на том, чтобы вернуть больному способность самостоятельно двигаться. Среди множества терапевтических техник, применяемых для обучения и коррекции ходьбы, все большее распространение получают техники, описываемые концепцией PNF (проприорецептивное нейромышечное облегчение). В упомянутых исследованиях автор представил влияние техник PNF, предназначенных для области таза, на улучшение таких параметров ходьбы, как скорость и темп. Автор изучил эффективность техник PNF как для пациентов, недавно переживших инсульт – менее 6 месяцев назад (в среднем 4,4 месяца), так и для пациентов, переживших инсульт длительное время назад – более 12 месяцев (в среднем 15,4 месяца назад). В исследованиях были задействованы пациенты с правильной кинестезией бедра, колена и голеностопного сустава, способные преодолеть 18,3 м(т. е. 60 футов) без поддержки, к которым ранее не применялся метод PNF.
Было проведено 12 терапевтических сеансов (3 раза в неделю), каждый из которых длился по полчаса. В терапии применялись три техники PNF: ритмическая инициация, комбинация изотоников, а также динамическое реверсирование. Каждую технику применяли в течение 10 минут, работая над передней элевацией и задней депрессией таза в позиции лежа на боку.
Напомню, что ритмическая инициация – это агонистическая техника, состоящая из четырех фаз: пассивной (пациент расслаблен, ментально участвует в упражнении), вспомогательного движения (пациент помогает терапевту), сопротивления движению терапевта, а также самостоятельного движения пациента. Целью техники является регулирование темпа и ритма движения, также эта техника помогает инициировать движение, обучает и вырабатывает автоматизм, регулирует мышечное напряжение, увеличивает диапазон движений и расслабляет пациента. Комбинация изотоников, применяемая в данном эксперименте как одна из техник PNF, также относится к агонистическим техникам. В ней используется статическая и динамическая работа мышц, как в концентрическом сокращении, так и в эксцентрическом. Ее целью является улучшение координации внутримышечной и межмышечной координации, выносливости и силы мышц, а также эксцентрического контроля движения.
Последняя из применяемых техник PNF – это динамическое реверсирование, которая относится к антагонистическим техникам. Это означает, что она является тренировкой для агонистов и антагонистов данного движения. В случае этой техники обе мышечные группы работают в концентрическом сокращении. Техника улучшает мышечную координацию, увеличивает силу и выносливость мышц, улучшает диапазон движения и регулирует мышечное напряжение.
В описываемом эксперименте пациент лежал на боку, косвенно занятом, с согнутыми под углом 100 градусов бедрами и согнутыми под углом 45 градусов коленями, шея находилась на подушке под углом 30 градусов. Каждую из обсуждаемых техник терапевты применяли в течение 10 минут. Кроме них в терапии использовались такие основные принципы концепции PNF, как мануальный контакт, стретчинг, мануальное сопротивление и вербальный контакт. Во время каждой терапии дважды измерялась скорость движения с помощью фиксации времени, за которое пациент преодолевал расстояние в 18,3 м, а также темп ходьбы, который высчитывался как частное (результат деления) количества шагов, сделанных во время прохождения данного расстояния, и времени его преодоления.
Анализируя результаты эксперимента, автор сосредоточился на сравнении результатов, показанных пациентами после первой и последней терапии. Он пришел к выводу, что в группе больных, у которых реабилитация началась в период более короткий, чем полгода после инсульта, улучшения в скорости и темпе ходьбы были заметны уже после первой терапии по методу PNF. Дальнейшее улучшение ходьбы данных пациентов наблюдался в этой группе до конца цикла из 12 сеансов. Иная ситуация была у пациентов, которые начали терапию по методу PNF спустя год после инсульта. Результаты, полученные после первой терапии, указывали на замедление скорости ходьбы и ее темпа по сравнению с исходными значениями. Эта ситуация, однако, заметно изменилась, так как после 12 терапевтических сеансов параметры намного превзошли как результаты первого дня, так и исходные значения. Автор полагает, что такой результат исследований, полученный в группе пациентов, начавших реабилитацию в более поздний период после инсульта, обусловлен как неврологическими изменениями, так и структурными. Эти пациенты очень часто используют патологические паттерны ходьбы, а длительные неврологические и структурные изменения, отражающиеся на работе мышц, невозможно нивелировать во время первого сеанса.
Стоит также обратить внимание на тот факт, что конечные результаты темпа и скорости ходьбы в обеих группах, различающихся временем начала реабилитации, были почти идентичны. Это означает, что терапия принесла одинаковые результаты вне зависимости от того, прошло менее полугода после инсульта у больных или же целый год. Для терапевтов это ценный вывод, так как оказывается, что применение техник PNF дает результаты даже у пациентов спустя год и более после инсульта, они эффективно реагируют на этот терапевтический метод. Принимая во внимание полученные результаты после 12 терапевтических сеансов, не следует отказываться от этих методов терапии несмотря на то, что они не дают ранних эффектов (результаты скорости и темпа ходьбы после первого сеанса хуже, чем исходные значения). Следует добавить, что эту информацию стоит передать также пациенту, который начинает терапию. В связи с тем, что изменение скорости ходьбы может быть результатом изменения ее темпа, а также длины шага, автор решил изучить его причины в проводимом эксперименте. Оказалось, что у 70% пациентов из группы тех, кто начал реабилитацию раньше после инсульта, кроме увеличения темпа ходьбы, наблюдалось также увеличение длины шага. Такие же результаты были отмечены у 60% пациентов, начавших реабилитацию спустя год после инсульта. У остальной группы пациентов увеличение скорости ходьбы было результатом роста ее темпа, при этом длина шага сохранялась или незначительно сокращалась.
Результаты исследований обнадеживают, так что не остается ничего другого, как включить их в круг своих терапевтических интересов. Удачи.
Автор: Агнешка Сливка, Польша
Перевод: Журавлев Кирилл для https://physioplus.ru/