Дорогие друзья, всем доброго времени суток!
В этой статье постараюсь объяснить что влияет на конечный результат работы при дентальной имплантации и протезировании на имплантатах.
Всегда хочется написать что-то очень важное, дать ценное знание. По моим внутренним убеждениям эта статья именно такая. Она затрагивает очень много "струн" стоматологии и "подтем", очень важных. Тезисно постараюсь донести все эти моменты.
Все мы (доктора и пациенты) хотим, чтобы наша проделанная работа прослужила как можно дольше, желательно всю жизнь.
Тем более пациентам за это приходится платить не маленькие деньги. Но редко кто действительно понимает (даже из докторов), что важно при имплантации и будущем уходе за конструкциями.
Сегодня поговорим про золотые правила имплантации.
Для долгосрочной (а кто знает может и пожизненной) службы установленного имплантата и ортопедической конструкции и имплантатов нужно постараться всем.
Всей команде докторов:
- гигиенисту, хирургу, ортопеду, терапевту и иногда ортодонту
- клинике (обеспечить всем необходимым оборудованием и инструментом),
- зуботехнической лаборатории (сделать качественную и точную конструкцию)
И конечно пациенту (ухаживать за проделанной работой и приходить на регулярные осмотры и плановые профессиональные гигиены и внеплановые осмотры, если что-то беспокоит).
Так как работа комплексная и зависит от многих мелочей и тонкостей, то результат кроется в деталях на каждом этапе:
Знания, мануальные навыки, опыт докторов, взаимодействие.
Доктора постоянно обучаются, практически всю жизнь. Технологии не стоят на месте, плюс перенимать опыт коллег очень полезно для личной практики каждого доктора. Кто-то набил ошибки, рассказал о них обучающимся, те уже таких ошибок не будут совершать. Это напрямую влияет на качество лечения, сроки реабилитации и результат. Поэтому я тоже постоянно прохожу курсы повышения квалификации.
От командного взаимодействия зависит много. Если каждый винтик и колесико в системе работает так как надо, то часы ходят великолепно.
Так и в командной работе, если все знают возможности, навыки смежных специалистов, то будет крутой результат.
Если привести пример с футболом. То не каждая команда состоящая из звёзд выигрывает турнир. Успех или победа - это сложный механизм, который зависит от многих вещей. Микроклимат в команде, массажист, питание, игровые качества футболистов, тренер, глубина и качество «скамейки запасных» уровень заработной платы и т.д. Всё это в итоге влияет на результат и складывается в то, что мы видим во время игры на поле.
Оборудование, инструменты, материалы.
От наличия или отсутствия того или иного оборудования зависит спектр предоставляемых услуг клиникой, доктором.
Например, если в клинике нет кт аппарата, то пациенту нужно ехать и делать его в другой центр. Или если в клинике нет пьезоаппарата, то костная пластика по ширине и высоте возможна только определёнными методиками (sausage technic с использованием усиленной титаном мембраны cytoplast, каркасной титановой мембраны, индивидуальной титановой мембраны и т.п.). А это увеличивает сроки реабилитации и стоимость работы.
Отсутствие микроскопа или бинокуляров тоже уменьшает кратно качество выполненного лечения узкими специалистами.
Я уже не говорю, что нужно использовать качественные (оригинальные) элементы протетики, а не копию/аналог.
Зуботехническая лаборатория.
От наличия или отсутствия того или иного оборудования зависит какие конструкции изготавливает лаборатория, также важны знания, умения и опыт техника. Хорошие техники как и хорошие доктора тоже постоянно учатся и повышают свою квалификацию. И берут за свою работу соответствующие средства. Большинству ортопедов сложно найти «своего» техника, чтобы быть на одной волне и понимать друг друга без слов. Если смотрели фильм аватар, то меня поймёте.
Должен быть "коннект"!
И кроме знаний и умений должно быть хорошее оснащение (оборудование + качественные материалы + оригинальная протетика).
Выполнение всех рекомендаций;
В начале своего пути, когда еще работал в стоматологической поликлинике я наблюдал за приёмом моего коллеги, с большим стажем ~ лет 25.
После удаления зубов пациенты его часто спрашивали: доктор, курить можно? А тот, шутливо отвечал: на улице))) и улыбался после этого.
Вроде бы смешно, но и грустно в тот же момент.
Вернемся к здравому смыслу. Если закурить сигарету сразу же после удаления зуба, особенно если удаление/имплантация была во фронтальном отделе, то будет 100% ожог раны. Как вы думаете, позитивно ли это скажется на заживлении? Вот и я думаю, что это плохая идея. И часто пациенты приходили на третий/четвёртый день с отсутствием сгустка в лунке, возникало воспаление из-за ожога и приходилось снова делать укол, чистить лунку зуба, всё это сопровождалось невероятными болевыми ощущениями даже под анестезией, в общем так себе занятие для обоих участников процесса. Назначали антибиотики и ждали позитивной динамики. К чему я это? Что рекомендации после операции должны соблюдаться, они не просто так придуманы.
Представьте, что после хирургической операции, например по «вырезанию апендикса», пациент потом побежит играть в футбол. Наверно как минимум разойдутся швы, как максимум возникнет кровотечение и вообще пациент больше не сможет вообще пинуть мяч, так как упадёт и будет истекать кровью, потеряет сознание.
Регулярная правильная индивидуальная и профессиональная (в клинике) гигиена.
Тот налёт, который пациент не может почистить дома, убирает специальный доктор гигиенист. Мы можем многое (звучит как какой-то лозунг) очистить с помощью щетки, флосса и ирригатора в домашних условиях, но к сожалению далеко не всё. Поэтому раз в 6 -12 мес. (как рекомнедует врач -стоматолог) приходите на проф.гигиену.
Так вот...
Если кто-то один "косячит" в этой схеме, результат может быть не тем, на который все изначально рассчитывают. Приведу один из печальных примеров:
____________________________________________________________________________________
Профессионал — это тот же дилетант, но уже знающий, где он ошибется.
Наталья Косухина, из книги «Другой мир. Хорошо там, где нас нет»
____________________________________________________________________________________
Для того, чтобы безопасно перейти дорогу, нужно знать правила дорожного движения и соблюдать их. А для того, чтобы получить хороший результат лечения, тоже существуют определенные правила.
Я постарался их сформулировать понятным образом. Итак, поехали золотые правила имплантологического лечения:
Правило № 1 Планирование лечения совместно с ортопедом.
Не зря это правило номер 1. Ортопед, это тот доктор, который будет устанавливать финальную конструкцию в полость рта. Будь то коронка или протез на своих зубах или имплантатах.
Представьте себе, что вы затеяли ремонт сами, без услуг дизайнера и проектировщика. Что-то покрасили, где-то поклеили обои, а потом после проведённой работы резко вспомнили, что нужно было розетки сделать в квартире в нескольких местах, а там уже обои поклеены. И что делать? Либо «колхозить», либо переделывать всё сначала. Так и у нас в стоматологии, чтобы не придумывать "концептуальных решений" нужно делать всё правильно.
Очень важно начать свой путь в лечении с планирования лечения у ортопеда. В стоматологии он прораб и инженер/проектировщик, если угодно - дирижер.
Если консультирует хирург - имплантолог или другой доктор (терапевт/ортодонт), то он должен позвать ортопеда на совместную консультацию.
*исключение если доктор является в одном лице хирургом и ортопедом (но такой универсализм не всегда приводит к успеху).
Иначе может получиться как на этих картинках (когда планированием занимается «чистый» хирург):
Через 3 месяца пришло время ставить формирователь десны, с чем успешно справился хирург:
И пациент с зажившей десной попадает на приём к ортопеду...
Ортопед смотрит и понимает, что коронку на имплантате полноценного размера (~10-11 мм) не может, так как зуб 7 наклонился в сторону отсутствующего 6-го и теперь вместо 10-11 мм там осталось всего ~7.
Ортопед чешет голову, немного проклиная про себя хирурга за его излишнюю самодеятельность или нежелание беспокоить ортопеда по мелочам. Имплантат интегрирован (прижился) и надо что-то делать. Снимает слепки… Передаёт в лабораторию работу… Зубной техник матерится, проклиная хирурга и ортопеда, но делает коронку (ипотека сама себя не выплатит), ортопед устанавливает:
Реальная ситуация в жизни:
И вроде бы «happy end», работа сдана, все счастливы. Но вот пациент через некоторое время начинает замечать, что между 6 и 7 зубом у него застревает пища...Сильно это не беспокоит, не болит, но немного тревожит и доставляет дискомфорт. Пытается достать от туда пищу с помощью зубочистки, но успехом это мероприятие не заканчивается.
Проходит время…
Застрявшая пища делает своё «воспалительное» дело и костная ткань вместе с десной начинает резорбироваться (убывать) и опускаться...
Проходит еще время и пациент замечает, что что-то начинает просвечивать и десна опускается ниже, приходит на приём, говорит про жалобы и беспокойства в этой области, доктора делают снимок и видят затемнение возле имплантата. Периимплантит (воспаление вокруг имплантата) подкрался незаметно...
Рекомендуют пациенту выбросить зубочистки, купить зубную нить и тщательно пользоваться ирригатором после еды.
Но проходит еще время и дела усугубляются. Коронка на импланте становится подвижной.
Всё. Имплантат удаляется или выпадает. Хирург проводит анестезию, кюретаж. Начинается всё заново. Ждём 2-3 месяца, чтобы костная ткань зажила и новая попытка установки имплантата, но уже с более правильным подходом, но менее хорошими условиями, так как воспаление съело костную ткань и ухудшило изначальные условия.
Что же произошло?
Первоначальная ошибка в планировании привела к череде косяков и в итоге потере импланта. За счёт наклона и смещения 7 зуба, контактный пункт между коронкой на имплантате и 7 зубе неправильно сформирован там образовался чёрный треугольник, куда начала забиваться пища.
А что можно было сделать, спросите вы?
1 вариант создать пространство путём сошлифовывания медиальных тканей на 37 зубе или покрытия зуба коронкой (компромиссный вариант):
2 вариант создать пространство ортодонтически. Установить микровинт, кнопку на зуб 37 и оттянуть его обратно на своё место:
Поэтому не пренебрегайте консультацией у ортопеда, того специалиста, который будет планировать и сдавать Вам работу!
Правило № 2 Компьютерная томография обязательное исследование.
! Без кт снимка невозможно замерить костную ткань до важных анатомических образований. И подобрать индивидуальные размеры имплантатов.
Планирование по прицельным и оптг снимкам технически невозможно.
Что ещё влияет на долгосрочный результат?
Индивидуальные и анатомические особенности: биотип десны, тип костной ткани, расположение сосудов и нервов. Система имплантатов и макродизайн. Всё это врач должен учитывать при планировании работы.
Правило № 3 Выгодная ортопедическая позиция.
Если установить имплант в неправильную ортопедическую позицию то его будет сложно спротезировать, а иногда и невозможно. Это снова к вопросу о планировании.
Пример из жизни, пациент ходит по клиникам на консультацию и никто не берётся протезировать имплантаты, установленные ей в другой клинике :
Пациенту были установлены имплантаты в другом городе. Неправильная установка и положение имплантата в пространстве создаёт проблему протезирования. Потому что планирования работы ортопедом изначально не было. В данном случае невозможно установить адекватно коронки, чтобы это было красиво и функционально.
А делать подобную конструкцию:
это из разряда «порностоматология».
Пациент ходит по клиникам и везде никто не может ее запротезировать. Я тоже предложил удалить имплантаты и установить новые в правильные позиции.
Всё имеет значение. Каждый этап, каждая мелочь.
Правило № 4 Достаточный объём костной ткани вокруг имплантата.
Имплантат должен быть окружён костной тканью со всех сторон. В среднем эти показатели такие:
Если вокруг имплантата ушла десна и костная ткань по каким-то причинам, есть риска перелома стенок имплантата или винта при жевательной нагрузке как в этом клиническом случае:
Между имплантатами тоже должно быть определённое расстояние.
Минимум 3 мм между имплантатами. 1.5 мм от зуба до имплантата. И ~ 2 мм от края имплантата до вестибулярной стенки.
Правило № 5 Достаточный объем неподвижной, кератинизированной слизистой вокруг имплантата.
Вокруг имплантата, кроме объёма костной ткани со всех сторон, должна быть ещё и неподвижная слизистая. В норме она есть около собственных зубов. Но когда они удалены, она может убывать и исчезнуть до минимума.
Если установить имплантат, но вокруг будет подвижная слизистая, то будет заброс пищи в карман между имплантом и десной и возможен перелом винта/имплантата или дезинтеграция имплантата через какое-то время.
Должно быть вот так :
Правило № 6 качественная "ортопедия".
Отсутствие микрозазора, стабильность абатмента, оксидцирконевая коронка и винтовая фиксация.
Ортопедическая конструкция с нужным уровнем основания, правильной частью плавно расширяющейся из имплантата на коронку.
Про способы фиксации коронок на имплантатах будет отдельная статья.
Правило № 7 Альтернативные планы лечения. Плюсы и минусы.
У всех планов лечения есть минусы и плюсы.
Если Вы хотите быстро, дешево (бесплатно ), качественно, то так бывает только в сказках.
Поэтому на каждую клиническую ситуацию можно составить как минимум 2-3 плана лечения. Сколько врачей столько и мнений. Методик тоже много. Я бы разделил планы лечения на 3 больших категории:
1.Комплексный, долгий;
2.Комплексный (усечённый по срокам и манипуляциям), компромиссный;
3.Ортопедический, компромиссный и его вариации.
Прежде чем выбрать тот или иной план лечения, взвесьте все "за и против". Задавайте вопросы докторам, не стесняйтесь. Только так рождается истина и доверие.
Правило № 7 подбор доктором оптимальной системы имплантации для решения конкретной клинической ситуации
На рынке существует множество имплантационных систем. И все производители утверждают, что именно их имплантаты самые лучшие, а у всех остальных всё совсем плохо. И это конечно тоже тема отдельной статьи...
Но вот эти постулаты подходят для всех систем:
Диаметр, длина имплантата в каждой зоне свой (нужно читать рекомендации к каждой системе, они свои). В среднем в жевательной зоне в области отсутствующих 6,7 зубов устанавливают имплантаты 4.0/ 4.3 /4.5 / 5 мм. В области центральных резцов на верхней челюсти и премоляров самые популярные размеры 3.8/4.0. В области боковых резцов на верхней челюсти и нижних резцов 3.5/3.8/4.0
Самые популярные по длине имплантаты 8, 8.5, 9.5, 10, 11.5, 13 мм.
Макродизайн имплантата в каждой ситуации направлен на решение той или иной задачи. Где-то важная первичная стабильность и агрессивные макросвойства (при одномоментной имплантации, немедленной нагрузке), в каком-то случае это вообще не играет роли (при классической двухэтапной имплантации). От этого и зависит выбор имплантата специалистом.
Например вот этот имплантат по своему макродизайну выглядит очень агрессивно:
В отличие от этого:
И в каждой компании разрабатывают имплантаты для решения типовых клинических ситуаций:
Кто-то у кого-то бессовестно копирует чужие разработки. Это тоже тема отдельной статьи…
Для обычной классической имплантации незачем использовать крайне агрессивные импланты. Они своими «лопастями» только будут негативно влиять на костную ткань, вызывая компрессию(сжатие) и её убыль. В мягком типе костной ткани это оправдано, для того, чтобы добиться хорошей первичной стабилизации.
Не выбирайте сами систему имплантации, предоставьте это вашему лечащему врачу.
Лечить вас будет доктор, а не «титановые корни». Имплантат - всего лишь инструмент в достижении нужного результата.
Хирургический протокол сверления под имплантат.
В каждой системе он тоже свой. Обязательно нужно изучать рекомендации производителя.
Правило «пациент не врач».
Если Вы не согласны с мнением одного специалиста, проконсультируйтесь ещё у двоих, а лучше троих. Если мнения специалистов совпадают, то скорее всего первый и второй специалист правильно всё рассказал и объяснил, просто Вы были шокированы информацией и решили найти какой-нибудь лайфхак или сэкономить денег (что тоже вполне нормально). Так устроен наш мозг. До стадии «принятия» нужно созреть.
Но чаще лайфхаков в медицине не бывает.
Да, пациент, не доктор и принять решение сложно. Не зная, всех тонкостей и исходов лечения с их плюсами и минусами.
Что хочется сказать в конце…
Возможно после прочтения данной статьи вопросов появится у вас ещё больше. Это тоже нормально. Невозможно уместить весь опыт, примеры, знания по многим дисциплинам в одну крохотную статью.
Если Вам понравился этот пост поставьте лайк👍 и напишите своё мнение или вопрос в комментариях. Так я буду понимать, что информация полезная, интересная и актуальная. Это будет мотивировать меня описывать для Вас все нюансы, с которыми я сталкиваюсь в повседневной работе и как их решаю.
Спасибо, что проявили интерес к публикации!
________________________________________
Ставьте лайк👍.
Подписывайтесь на канал. ✅
Всем здоровья!
P.s. пишите свои мнения и вопросы в комментариях📝
С уважением, доктор Ижмукóв
Виталий Владимирович.
_________________________________________
Контактная информация:
+79370634232
vk.com/talich