За истекший период 2022 года в страховые медорганизации поступило свыше 3,5 миллионов обращений от граждан относительно оказания бесплатной медицинской помощи по ОМС. Количество обращений в 1,5 раза превысило показатели позапрошлого года.
Как рассказал Дмитрий Кузнецов (вице-президент Всероссийского союза страховщиков), call-центры страховых компаний работают в режиме 24/7, и так 365 дней в году. Каждый нуждающийся в консультации россиянин может обратиться к своему страховому представителю в любое время и по любому вопросу , связанному с оказанием медпомощи.
Тем не менее, эксперты ОМС сочли нужным выделить важнейшие вопросы и ответить на них.
1. Каковы сроки получения медпомощи в поликлиниках?
Эксперты объясняют, что по закону врач-терапевт обязан принять пациента в срок не более 24 часов с момента обращения гражданина в поликлинику.
Узкий специалист обязан принять пациента в течение 14 рабочих дней с момента получения гражданином направления к специалисту.
Когда пациент обращается с острой болью, повышенной температурой, медицинская помощь должна оказываться без предварительной записи. Обычно в этом случае речь идет об оказании неотложной медицинской помощи, а такая помощь оказывается не позднее 2 часов с момента обращения человека в медицинскую организацию.
Специалисты напоминают, что при острой боли врача можно вызвать на дом.
При нарушении указанных сроков эксперты ОМС советуют обратиться к руководству медорганизации. Если проблема после этого не решена — в страховую медицинскую организацию.
По словам эксперта Михаила Пушкова (советник генерального директора компании "Капитал-МС"), страховые представители сделают все, чтобы добиться своевременного оказания пациенту медицинской помощи. Для этого у представителей есть все возможности, от телефонного звонка в администрацию поликлиники до экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
Если в клинике не оказалось необходимого узкого специалиста или соответствующего оборудования, пациенту выдается направление на консультацию или проведение исследования в другой медицинской организации. Кстати, диагностические исследования должны быть проведены в срок не более 14 дней со дня их назначения.
2. Что делать, если требуют оплатить бесплатную медицинскую помощь?
Правомерность требований оплаты медицинской помощи "из своего кармана" остается очень важным вопросом. Как пояснил Пушков, предложения оплатить бесплатную медпомощь являются нарушением прав пациента. Оказание бесплатной помощи поликлиниками и больницами финансируется из бюджета, а также за счет страховых взносов и других поступлений. Если есть показания, помощь должна оказываться бесплатно.
При появлении у гражданина сомнений в законности требований оплаты нужно обратиться в свою страховую медицинскую организацию. И страховой представитель поможет решить вопрос.
Если пациент уже оплатил медпомощь или купил что-то в аптеке по направлению лечащего врача, он имеет законное право на возмещение расходов. Нужно сохранить чек и/или договор на оказание платных услуг, а потом обратиться в страховую организацию с заявлением о возмещении средств. Будет проведена экспертиза предоставленных услуг, при выявлении нарушений медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту потраченных им денежных средств. Также медорганизации будет предложено урегулировать конфликт в досудебном порядке, возместив пациенту потраченные им деньги.
3. Поможет ли страховая организация в случае судебного разбирательства?
Хотя с большей частью трудностей в ходе получения медпомощи по ОМС можно справиться без судебных разбирательств, иногда приходится обращаться в суд. Такая необходимость возникает, к примеру, когда медицинская помощь была оказана некачественно, и в результате пациент получил осложнения, инвалидность или даже умер.
В подобных случаях пациент или же его родственники могут рассчитывать на компенсацию за медпомощь, оказанную некачественно, в том числе для обеспечения затрат на покупку лекарств, исследования, последующее долечивание. И страховая медицинская организация будет выступать на стороне пациента.
Как сообщил Алексей Старченко (советник "Капитал-МС" и член Совета Общественных организаций по защите прав пациентов при Росздравнадзоре), сегодня в функции страховых медицинских организаций входит восстановление нарушенных прав пациента посредством участия в судебном разбирательстве. Например, страховые компании готовят кассационные и апелляционные жалобы, чтобы увеличить сумму компенсации морального вреда, понесенного пациентом.
Старченко заметил, что в случае серьезных проблем пациенту сложно оставаться с медицинской организацией один на один, ведь это целый штат врачей и юристов. Конечно, нужно использовать для своей защиты ресурсы страховых медицинских организаций.
-----
Подписывайтесь на наш канал, читайте новости и аналитические статьи на сайте https://newizv.ru.