Введение
Постоянный читатель моего Блога знает, что в своей работе я не отдаю предпочтения какому - либо одному из трех основным методов терапии психических расстройств, а предочитаю их комбинирование .
Не является в этом плане исключением и расстройство обсессивно-компульсивного спектра . В этой краткой заметке речь пойдет о физиотерапии расстройств обсессивно-компульсивного спектра, на мой взгляд, несправедливо недооцененного метода лечения OCD. В настоящее время методы нейромодуляции стали активно использоваться для лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОCD), в первую очередь, в связи с более глубоким пониманием механизмов патогенеза навязчивых состояний.
Нейромодуляция может персонализировать лечение OCD на основе специфических для пациента нейронных субстратов и сложных взаимодействий между различными нейронными цепями.
Методы нейромодуляции при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОCD) включают в себя: электроконвульсивную терапию (ECТ), транскраниальную стимуляцию постоянным током (tDCS), транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМS) и глубокую стимуляцию головного мозга (DBS).
Электросудорожная терапия
В последнее время исследования электросудорожной терапии (EСТ) OCD были ограничены по количеству и качеству, но продемонстрировали большую эффективность, чем было показано ранее.
Количество сеансов ЕС при OCD и синдроме Туретта (ST), как следует из обзора литературы варьирует: 3–14 и 6–37 сеансов соответственно (Acevedo N., et.al., 2021).
Обычно, EСТ используется для лечения сопутствующих ОCD, депрессии или психоза.
При лечении OCD фокусировка на области пре-SMA/SMA рекомендуется для транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS) и транскраниальной магнитной стимуляции (TMS). Для обоих методов здесь рекомендуется стандартизация полярности, большее количество сеансов лечения (20) и воздействие на несколько структур.
Транскраниальная магнитная стимуляция
Низкочастотная ТМS обеспечивает значительное, но в основном преходящее снижение выраженности обсессивно-компульсивных симптомов.
Не было выявлено четких предикторов ответа на лечение для rTMS при ОСD. Предполагается, что нейровизуализация должна применяться с целью выявления аномалий в функциональной связности, а не в конкретных областях. Такой подход может обеспечить более оптимальную идентификацию пациента и выбор цели. Кроме того, учитывая важность состояния мозга в состоянии покоя для результатов rТМS, тщательное рассмотрение состояния пациентов до и после лечения может уменьшить вариабельность ответа и улучшить результаты.
Mета-анализ пришел к выводу, что наибольшие лечебные эффекты ТМS при ОCD были связаны с воздействием на правую DLPFC, затем на двустороннюю DLPFC, а затем на левую DLPFC (Zhou D., et. al., 2017). Совсем недавно S. Rehn (2018) пришел к выводу, что LF rTMS SMA оптимальна для ОСD, но билатеральные мишени DLPFC и правая DLPFC также эффективны. Эффекты лечения были максимальными через 12 недель и были сильнее в отношении тревожных и депрессивных симптомов, чем первичных симптомов ОСD. Для пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством LF rTMS правой DLPFC обладает устойчивой эффективностью.
Глубокая стимуляция мозга
DBS показывает вероятность ответа на лечение симпитомов ОCD на уровне 60% в открытых и плацебо - контролируемых исследованиях. Таким образом, можно сделать вывод, что DBS, хотя и более инвазивный, но все же и наиболее эффективный метод терапии обсессвино - компульсивного расстройства.
При лечении обсессивно-компульсивного расстройства NAc DBS приводит к умеренным изменениям, при этом 50–70% пациентов достигают частичного улучшения.
Однако, DBS приводит к быстрой и резкой эффективности с дальнейшими изменениями, наблюдаемыми при длительном наблюдении, с достижением ответа по крайней мере у 60% пациентов.
VC/VS DBS может достигать высокой эффективности и демонстрирует превосходство над другими участками полосатого тела и amSTN.
Транскраниальная стимуляция постоянным током
Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS), представляющая собой неинвазивную технику, рассматривается, как альтернатива для лечения резистентного ОCD. В отечественной психоневрологии воздействие постоянным током используется в психологии и медицине в качестве дополнения к задачам обучения / реабилитации.
Нейромодуляция состоит в применении электрического тока силой 2 мА, с катодом, расположенным в области, соответствующей префронтальной коре двигательной зоне (на двусторонней основе), и аноду, расположенному на дельтовидной мышце (контрольный электрод размещается на правой дельтовидной мышце). Проводится или 10 сеансов, два раза в день по 20 минут, причем, желательно, чтобы первые 10 сеансов были анодными, а последние 10 - катодными (в конце анодной стимуляции симптомы ОСD могут усиливаться в своей выраженности). Последующая катодная стимуляция вызывает явное клиническое улучшение, которое приводит к 30% -ному снижению баллов выраженности симптомов ОCD, измеренных с помощью Y-BOCS.
Здесь подтверждается гипотеза о том, что гиперфункция pre - SMA может быть ответственна за симптомы ОCD, а катодные ингибирующие tDCS в этой области могут быть вариантом лечения резистентных форм ОCD.
Отметим, что гиперактивность "дополнительной моторной области" (pre-SMA) была обнаружена у пациентов с ОCD, но неясно, является ли это основной причиной или вторичным компенсаторным механизмом в патогенезе ОCD.
В ряде случаев нейромодуляцию при ОCD проводят по схеме: с катодом над левым OFC и анодом над областью правой половины мозжечка. Позитивный эффект подобной терапии обычно продолжается в течение 3-х месяцев. При наличии отчетливых симптомов депрессии нейромодуляция постоянным током не вызывает отчетливого эффекта.
Согласно L. Jacobson et al. (2012) наблюдаемая неоднородность результатов tDCS при OCD частично отражает разнообразие эффектов полярности. Катодная стимуляция является наиболее часто применяемой полярностью в исследованиях tDCS, основанной на предположении об ингибирующей модуляции. Понимание точных эффектов последовательных применений относительно высокой дозы (2 мА) tDCS на локальное корковое возбуждение и диффузную связь при психических состояниях необходимо для понимания изменений симптоматики OCD и уточнения протоколов стимуляции.
Da Silva R. Et.al. (2019) смоделировали пространственное распределение электрических полей монтажей, связанных с tDCS у пациентов с ОCD. Были идентифицированы два характерных диффузионных паттерна: (1) электрические поля, сфокусированные в разных областях префронтальной коры и (2) электрические поля, рассеянные по областям внутри и снаружи префронтальной коры. Рассмотрение этих паттернов диффузии в контексте паттернов ответа, выявленных здесь, показало, что монтажи со сфокусированным распространением тока в префронтальной коре приводили к немедленному ослаблению симптомов OCD, хотя и не всегда соответствовали критериям ответа. Антидепрессивный эффект здесь был обычным явлением. Напротив, монтаж с диффузной модуляцией по всему мозгу, как правило, демонстрировал отсроченное начало реакции, при котором улучшение симптомов было минимальным сразу после лечения, но улучшалось при последующем наблюдении. Таким образом, распределение нейромодуляции tDCS может влиять на характер (начало и продолжительность) ответа, а другие факторы (например, дозировка стимуляции и клинические характеристики) могут влиять на то, ответит ли конкретный пациент на tDCS.
Транскраниальная стимуляция переменным током
Известно, что tACS способна вызывать изменения при минимальной дозе стимуляции в процессе лечения OCD.
Фокусированный ультразвук
Фокусированный ультразвук (MRgFUS) представляет собой не инвазивную процедуру, использующуюся с целью абляции тканей. Тепловая абляция допускает некроз клеток в точно локализованном месте с минимальным повреждением окружающей ткани. Обсессивно - компульсивное расстройство может лечиться с помощью MRgFUS, поскольку ее органический субстрат достаточно небольшой. Кроме того, под контролем визуализации мозга воздействие фокусированным ультразвуком может быть достаточно точным.
Доза стимуляции (но не частота) имеет положительную связь с улучшениями при tDCS у пациентов с ОСD. Протоколы не предусматривали более 20 сеансов, но более долгосрочная терапия приводит к дальнейшему улучшению состояния пациентов, не ответивших на лечение.