Экстракорпоральная детоксикация
Данные методы заключаются в очистке крови или ее составных частей вне организма с помощью специальных аппаратов и возвращении очищенной крови в организм больного. Таким образом, дополнительно используется искусственный детоксикационный орган («искусственная почка», «печень», «сердце» и др.).
1. Методы диализа и фильтрации
2. Сорбционные методы
3. Методы афереза (удаления)
4. Квантовая терапия
Данный метод является одним из наиболее известных и применяемых в современной медицине. Лечебный эффект классического гемодиализа достигается за счет физико-химических процессов, приводящих к выравниванию разности концентраций веществ, содержащихся в крови и солевом растворе (диализируемой жидкости), разделенных полупроницаемой мембраной. Гемодиализную мембрану можно представить в виде решета с ультратонкими порами, сравнимыми с размерами молекул. Этой мембраной разделены между собой кровь и диализат. Диализ — это разделение какого-либо сложного раствора, когда через полупроницаемую мембрану проходят только вещества до определенной молекулярной массы. Растворенные в крови, с одной стороны, и диализате, с другой стороны, вещества диффундируют через диализную мембрану. Движущей силой диффузии является разность концентраций вещества между кровью и диализатом. При высоких концентрациях мочевины, креатинина, фосфата в крови они диффундируют в диализат, а также наоборот, если вещества больше в диализате, то оно попадет в кровь (например, ацетат, который находится в диализате для коррекции ацидоза).
Показания. Гемодиализ и его модификации в настоящее время широко применяются для лечения больных с почечной недостаточностью, а в стадии анурии являются единственно возможным средством спасения жизни больного. Использование его при лечении острой почечной недостаточности в литературе условно называют «острым» гемодиализом. Организованы и центры «острого» гемодиализа.
Недостатки гемодиализа:
– нарушение обмена кальция и фосфора, возможна гиперфосфатемия (диетотерапия — ограничение продуктов богатых фосфором: брынза, творог, печень, орехи, сыры, йогурт, рыба, бобовые, витамин Д; применение фосфор-биндеров, которые связывают фосфор в кишечнике, гидроокись алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция);
– озноб в 100 % случаев — вина медработника (не заводской физиологический раствор, несоблюдение стерильности, нарушение срока годности растворов);
– гипотензия — самое частое осложнение (высокая скорость ультрафильтрации, избыточное удаление воды, прием гипотензивных препаратов перед гемодиализом, влияние ацетатного буфера, анемия (гемоглобин ниже 100 г/л));
– мышечные судороги из-за чрезмерного удаления воды, низкое содержание натрия в диализате;
– гипертензия может развиться из-за высокого содержания натрия в диализате, нужно увеличить скорость фильтрации, т. к. возможна гипергидратация;
-тромбоз экстракорпорального круга из-за неадекватной антикоагуляции;
– зуд из-за реакции на гемодиализатор, гиперфасфатемия, аллергия на гепарин, однако причины до конца не изучены;
– гемолиз из-за гиперкалиемии и др. причин (гемолизированную кровь возвращать больному нельзя!!!);
– воздушная эмболия (необходимо всегда проверять возвратную магистраль и следить за мониторингом).
ГЕМОСОРБЦИЯ (ГЕМОПЕРФУЗИЯ)
Это метод экстракорпоральной детоксикации, с помощью которого возможно удалять из крови водорастворимые и жирорастворимые токсические субстанции различной молекулярной массы. Используются физический и химический методы: адсорбции и абсорбции на определенном сорбенте токсических веществ, а также ионный обмен на ионообменных смолах.
- Показания к применению:
Экстренные:
1. Острые лекарственные отравления и отравления химическими ядами. От быстроты включения в комплексную терапию гемосорбции зависит жизнь больного. Эффект заметен уже через 30 минут. Предсорбционная подготовка не нужна.
2. Острая печеночная недостаточность. Может входить в предоперационную подготовку и послеоперационное ведение, если острая печеночная недостаточность развилась на фоне острых и хронических хирургических заболеваний.
3. Все виды острого гемолиза. Гемосорбция позволяет вывести свободный гемоглобин из крови, сочетается с гемодиализом.
4. Абстинентный и алкогольный синдром.
5. Синдром включения при реплантации конечностей в микрохирургии.
6. Распространенный гнойный перитонит.
7. Острый некротизирующий панкреатит с ферментативным перитонитом.
8. Ожоговая болезнь в стадии токсемии.
9. Обширные эпифасциальные и забрюшинные флегмоны.
10.Сепсис.
11.Миостенический криз.
12. Тяжелые нефропатии беременных с эклампсией.
13.ДВС-синдром (в последнее время он рассматривается литературе как протеиназный взрыв).
14. Бронхиальный статус.
15. При синдроме отторжения в трансплантологии.
Плановые:
1. Распространенный псориаз и псориатический артрит.
2. Наследственные пигментные гепатозы (Жильбера и др.).
3. Семейная наследственная гиперхолестеринемия.
4. Саркоидоз Бека.
5. Бронхиальная астма.
6. ИБС.
7. Системные коллагенозы.
8. Рассеянный склероз.
9. При химиотерапии опухолевых заболеваний.
10.Гломерулонефриты.
Противопоказания:
Абсолютные:
1. Агональное состояние.
2. Угроза развития кровотечения, продолжающееся кровотечение.
3. При гнойной патологии источник интоксикации не удален.
Относительные:
1. Гипотензия вследствие гиповолемии.
2. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения.
3. Эрозивный гастрит.
4. Язвенный колит.
5. Тромбоцитопения ниже 100 тысяч.
6. Анемия (гемоглобин ниже 80 г/л, эритроциты ниже 2,5 млн).
Аппарат для гемосорбции состоит из колонки с сорбентом, роликового насоса, магистралей, монитора. В основном используется вено-венозный контур. Из центральной вены происходит забор крови. Она поступает на колонку с сорбентом, затем очищенная кровь после колонки поступает в организм через периферическую вену.
Предсорбционная подготовка в экстренных случаях проводится реаниматологом в отделении реанимации. Главное ее условие — это устранение гиповолемии. С целью улучшения микроциркуляции показано переливание дезагрегантов (трентал, курантил, пентоксифилин, реополиглюкин и др.). Необходима коррекция белка (переливание альбумина, плазмы).
Осложнения гемосорбции:
1. Озноб, связанный с техникой отмывки сорбента и дозами вводимого гепарина. Купируется наркотическими препаратами, препаратами кальция, преднизолоном.
2. Гипотензия и коллапс, связанный с применением больших колонок, особенно у детей или при проведении гемосорбции в условиях гиповолемии.
3. Кровотечения, связанные с наличием сопутствующих заболеваний или неправильно подобранных доз гепарина.
4. Тромбозы колонок с сорбентом.
5. Воздушная эмболия, связанная с плохим контролем за возвратной магистралью.
КВАНТОВАЯ МОДИФИКАЦИЯ КРОВИ
Квантовая гемотерапия относится к экстракорпоральным методам полинаправленного действия. Опыт применения квантовой модификации крови в нашей стране и за рубежом насчитывает несколько десятилетий, однако молекулярные механизмы ее лечебного действия недостаточно изучены. Речь идет об облучении аутокрови больного ультрафиолетом (УФО). Сеанс ультрафиолетового облучения крови оказывает иммунокорригирующее действие на организм.
Механизм лечебного действия УФО:
– приводит к активизации окислительно-восстановительных процессов в форменных элементах крови;
– изменяется метаболическая активность лейкоцитов, что модулирует иммунный ответ;
· – приводит к нарастанию уровня иммуноглобулинов;
· – улучшаются реологические и кислородтранспортные свойства крови;
· – повышается фибринолитическая активность крови;
· – повышается в плазме крови уровень холинэргических медиаторов, что
приводит к повышению перистальтики кишечника в послеоперационном периоде у больных с гнойно-септической патологией.
Методика проведения. Используется аппарат с ультрафиолетовым облучателем и кюветой, через которую проходит кровь больного («Изольда», «Надежда», «Гемоквант»). В настоящее время используется закрытый одноразовый контур. С помощью роликового насоса из периферической вены производится забор 150–200 мл крови (2 мл крови на 1 кг веса) и она дважды проходит через кювету, расположенную рядом с источником ультрафиолета, а затем возвращается больному. Процедуру можно выполнять и амбулаторно. Курс лечения состоит из 3–6 процедур. Промежутки между ними выбираются индивидуально для каждого случая. Используются малые дозы гепарина. Противопоказанием является угроза развития кровотечения.
ПЛАЗМАФЕРЕЗ
Основывается на методе кровопускания, целью которого являлось освобождение организма человека от болезнетворного начала. Когда был выяснен патогенез аутоиммунных заболеваний, стал понятным механизм лечебного действия плазмафереза — удаление из организма человека части плазмы вместе с антителами, антигенами и циркулирующими иммунными комплексами и замена данной части белковыми препаратами и кристал лоидами. Плазмаферез нашел широкое применение в начале 20 ст. в лечении больных с тяжелыми аутоиммунными заболеваниями. Данная методика широко применяется также с целью получения плазмы от доноров. Таким образом, плазмаферез — это метод детоксикации организма, с помощью которого вместе с удалением части плазмы снижается интоксикация путем выведения токсических или патобиологических субстанций.
Для достижения лечебного эффекта рекомендуется проведение нескольких, в среднем 3–5, сеансов плазмафереза с различными промежутками (зависит от состояния больного и уровня белка в крови) между ними. К каждому случаю подходят индивидуально. За один сеанс можно удалять от 600 до 1500 мл плазмы.
Для разделения крови на плазму и форменные элементы используют два основных принципа: гравитационный и фильтрационный. Гравитационный основан на отделении форменных элементов от плазмы под действием центробежной силы во вращающихся роторах-делителях. В зависимости от применяемой при этом аппаратуры данный метод может быть условно разделен на два подвида: прерывистый и непрерывный. Наиболее часто используется прерывистый, или фракционный, метод, при котором вначале идет забор крови в специальные мешки с цитратом, затем их помещают в ротор рефрижераторной центрифуги, где идет разделение крови. Плазма удаляется, а форменные элементы переливаются назад больному после их разведения физиологическим раствором. При непрерывном методе используются специальные аппараты, которые обеспечивают непре- рывный режим разделения крови на ее составляющие. Из одной вены кровь поступает в аппарат, где происходит разделение ее в роторах- делителях различной конструкции, а по другой магистрали возвращаются форменные элементы больному через другую вену, при этом часть плазмы удаляется. Непрерывный метод позволяет одновременно удалить большие объемы плазмы, а ее замещение идет одновременно по возвратной магистрали белковыми препаратами и кристаллоидами в соотношении 1:3.
При фильтрационном методе для разделения крови на ее составные части в аппаратах используют специальные мембраны-фильтры вместо роторов-делителей. Это более прогрессивная технология, но в наших условиях она мало доступна. Причинами являются отсутствие промышленного производства отечественных плазмафильтров и дороговизна импортных.
Для замещения удаленной плазмы желательно использовать сбалансированные электролиты (квинтасоль, дисоль, ацесоль, хлосоль и др.), растворы глюкозы, а также препараты крови: альбумин, редко плазму донора. Темп и объем восполнения зависит от исходного состояния водно-электролитного, белкового обмена, а также методических особенностей плазмафереза.
Показания:
- – приобретенные нарушения жирового обмена;
- – наследственная гиперхолестеринемия;
- – бронхиальная астма;
- – аутоиммунные заболевания;
- – псориаз;
- – рассеянный склероз;
- – хроническая печеночная недостаточность;
- – абстинентный синдром;
- – химиотерапии;
- – гематологические заболевания, связанные с накоплением патологических белков (миеломная болезнь);
- – синдром эндогенной интоксикации (редко) при различных гнойно-септических заболеваниях.
При синдроме эндогенной интоксикации, несмотря на патогенетическую его обоснованность, применение ограничено из-за ряда недостатков:
- – не позволяет извлекать гидрофобные соединения;
- – потеря части иммуноглобулинов и углубление иммунодефицита;
- – усугубление диспротеинемии;
- – применение для восполнения потери белка препаратов крови, особенно альбумина;
- – возможно усугубление гемодинамических показателей при неадекватном плазмозамещении.