В исследование было включено 311 женщин с миомой, из которых у 165 была произведена миомэктомия, а 146 остались на выжидательной тактике. Медиана время до миомэктомии составило 14 месяцев, медиана наблюдения после процедуры - 24 месяца, а медиана наблюдения за выжидательной тактикой было 18 месяцев.
Цель: сравнить время до живорождения и другие репродуктивные исходы после хирургического лечения у женщин, по сравнению с группой без хирургического вмешательства.
Фибромы являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями матки. Присутствует примерно у 40% женщин репродуктивного возраста, а к 50 годам практически у 80%
Хотя большинство женщин с миомой остаются фертильными, исследования показали, что миомы связаны с бесплодием. Особенно учитывая, что у 30–40% диагностируется бесплодие неясного генеза. Кроме того, недавнее крупное когортное исследование у пациенток с миомой матки, показало увеличение времени до первой или последующих беременностей по сравнению с женщинами без миом (Karlsen et al., 2020).
Расположение миомы зависит на репродукцию. Женщины с подслизистой миомой, по сравнению с теми, у кого нет миомы, имеют более высокую частоту выкидышей и более низкую частоту имплантации, продолжительность беременности и живорождение. При этом гистероскопическая миомэктомия с холодовой петлей, по-видимому, уменьшает термическое повреждение и сохраняет целостность миометрия псевдокапсулы миомы (Tinelli et al., 2019). В свою очередь субсерозные миомы не имеют значительного влияния на репродуктивные исходы, в то время как влияние интрамуральных миом остается спорным, из-за противоречивых исследований. Удаление субсерозных и интрамуральных миом также изучалось только в одном РКИ и только у пациенток до ЭКО. Авторы обнаружили положительный эффект хирургического удаления, хотя в исследование были включены только участники с одной миомой диаметром более 5 см и максимум пятью миомами в совокупности (Bulletti et al., 2004).
Oliveira и коллеги сообщили о более низкой частоте имплантации и беременности у женщин с интрамуральной миомой более 4 см по сравнению с женщинами с интрамуральной миомой менее 4 см, но не было обнаружено различий в частоте живорождения. Однако два других когортных исследования не обнаружили связи между размером миомы и частотой наступления беременности. На данный момент отсутствуют убедительные доказательства негативного влияния размера миомы на фертильность (Klatsky et al., 2008; Oliveira et al., 2004). Кроме того, влияние числа миом на фертильность недостаточно изучено, хотя в одном систематическом обзоре сообщается, что количество удаленных миом было связано с улучшением репродуктивных результатов.
Исследования, изучающие влияние миомэктомии на живорождение, как правило, противоречивы в отношении размера, количества и расположения миомы в матке. Более того, они демонстрируют высокий риск систематической ошибки при отборе и смешения данных.
Таким образом, когда у женщины бесплодие, но нет симптомов, связанных с миомой, перед врачами стоит непростая задача.
В данное исследование были включены пациенты от 18 до 45 лет с миомами в интервал с 2004-2018гг. Пациенты, у кого были дефекты матки, такие как врожденные аномалии матки (исключая седловидную матку) или тяжелые внутриматочные спайки, были исключены. А также исключены пациенты с тяжелым эндометриозом 4 ст, а также аденомиозом, у которых данный диагноз являлся главенствующим.
Данные собраны относительно типа и количества миомэктомий (гистероскопическая/лапароскопическая/абдоминальная миомэктомия). Основными причинами миомэктомий были связаны с бесплодием и/или симптомной миомой (например, АМК или боль). Если у женщины не было желания забеременеть на момент постановки диагноза или операции, последующее наблюдение начиналось в то время, когда она активно пыталась забеременеть. Ведь главное - это было выявить время до наступления живорождения.
Также включались данные о ВРТ, а именно внутриматочной инсеминации, ЭКО и ИКСИ. Были собранны данные о характеристиках миомы: количество, размер и местоположение по FIGO. Были собранны данные о репродуктивных исходах: количество и результат беременности, были ли преждевременные роды, а также осложнения в родах. например, разрыв матки.
Результаты
Самые большие различия были замечены в типе ВРТ и способе зачатия первого живорождение. Девяносто два пары (63%), оставшихся на выжидательной тактике, в итоге прибегли к ВРТ, против 63 пар (38%), которые в итоге получил миомэктомию. Первое зачатие, которое привело к живорождение, в группе с миомэктомией, было получено естественным путем (67%), в то время как наиболее распространенным способом зачатия в группе выжидательной тактики составило ЭКО/ИКСИ (45%).
Осложнения во время родов (в группе выжидательной тактики) возникли у 14 женщин (14% из рожавших хотя бы один раз), а в группе с миомэктомией - у 16 женщин (22% из рожавших хотя бы один раз). Разрыв матки во время родов произошел у одной участницы (1%) в группе пациенток, перенесших миомэктомию. В данном случае разрыв матки произошел через 2 года после миомэктомии, без кесарева сечения в анамнезе. Эта пациентка перенесла две миомэктомии в течение 1 года, одну гистероскопическую и одну лапароскопическую. Во время последней были удалены две субсерозные и две интрамуральные миомы.
Самая большая миома была 5 см и была удалена путем проникновения в полость матки; поэтому было рекомендовано плановое кесарево сечение. Однако, роды начались самопроизвольно в 35+3 недели беременности, после чего произошел разрыв матки. Однако, успели сделать кесарево сечение и родили здорового ребенка.
Существенной разницы не обнаружено во времени живорождения между миомэктомией и выжидательной группы.
Что касается ВРТ и способа зачатия, то участники, которым в конечном итоге была выполнена миомэктомия, подвергались ВРТ значительно реже и, следовательно, чаще имели естественное зачатие по сравнению с теми, кто продолжал выжидательную тактику. Кроме того, если пациенты прибегали к ВРТ, они, скорее всего, пропустили ВМИ и начинали с ЭКО/ИКСИ
Также результаты показали, что явный эффект миомэктомии не доказан (исключая подслизистую миому и симптоматические миомы). Кроме того, диспареуния, вызванная миомами, в свою очередь приводящая к низкой частоте половых актов, может негативно сказаться на фертильности.
Исследования показали, что миомэктомия не снижает уровень рождаемости и имеет незначительную тенденцию демонстрировать положительные эффекты хирургического лечения. Например, в Нидерландах наблюдается тенденция к консервативному ведению миомы, а хирургия рассматривается только при наличие серьезных симптомов.
Очень важно, когда мы рассматриваем женщин, имеющие проблемы с зачатием, фокусироваться не только на миомах, но и на окружающей среде, трубном факторе, патологии эндометрия
После того, когда женщина прошла миомэктомию, ей дается 6 мес для восстановления, в течение которых не рекомендуется зачатие. Несмотря на удлинения времени до живорождения, явного отрицательного эффекта миомэктомии не было найдено. Был сделан вывод, что любой отрицательный эффект за счет ожидания после процедуры, компенсирован возможным положительным эффектом миомэктомии.
Результаты исследования по поводу миомэктомий, также побуждают к проведению рандомизированного контролируемого исследования у женщин с крупными (симптоматическими) миомами, не деформирующие или минимально деформирующие внутриматочную полость, а также с бесплодием или желанием зачать ребенка.
Характеристики женщин, которые были изначально на выжидательной тактики, и прошли миомэктомию
Второстепенные результаты женщин на выжидательной тактике и после миомэктомии миомэктомию отображаются в ТАБЛИЦЕ 2.