Психиатрия на протяжении своей истории характеризовалась рядом различных моделей и подходов к психическим расстройствам, каждый из которых, возможно, способствовал некоторым достижениям в науке и в сфере услуг, но в то же время сопровождался серьезной критикой "изнутри и извне".
Отход от психоанализа во второй половине ХХ-го века сопровождался ключевыми научными и клиническими достижениями, в том числе введением широкого спектра научно обоснованных фармако- и психотерапевтических методов лечения психических расстройств.
Тем не менее, также была обширная критика фармакологических методов и когнитивно-поведенческой терапии , сосредоточенных ли на опасениях по поводу оснований их «медицинской модели» или на подчеркивании необходимости создания общественной психиатрии и расширения масштабов этих методов лечения в глобальном масштабе.
Особенно важным сдвигом в 20-м веке стал процесс деинституционализации, особенно в странах с высоким уровнем дохода. Так, произошло уменьшение количества коек в специализированных психиатрических больницах, но увеличение этого числа в больницах общего профиля с переменным усилением служб охраны психического здоровья. Утверждается, что, когда речь идет о службах охраны психического здоровья, все страны «развиваются», поскольку существует относительное недофинансирование таких служб по сравнению с распространенностью и бременем болезни.
Пробелы в лечении и пробелы в исследованиях и практике вызывают глубокую озабоченность, учитывая свидетельства недостаточной диагностики и недостаточного лечения, ошибочного диагноза и неадекватного лечения, а также неадекватного качества лечения.
Ключевой сдвиг от психоаналитической к биологической психиатрии в психиатрии ХХ-го века, произошел по крайней мере в некоторых частях мира. Случайное открытие ряда психотропных препаратов в середине ХХ-го века, а также достижения в области молекулярных, генетических и нейровизуализационных методов ускорили этот сдвиг.
Совсем недавно появились такие термины, как клиническая нейробиология, трансляционная психиатрия, прецизионная психиатрия и персонализированная психиатрия, помогающие сформулировать концептуальные основы новой точки зрения на психиатрию, направленной на замену или значительное расширение привычной работы психиатра ( психопатология и психотропные препараты).
С точки зрения диагностики, утверждается, что конструкции современных классификаций психических расстройств (DSM и ICD ) недостаточно основаны на неврологии и нейроанатомии, а как-бы игнорируют эти дисциплины.
Так, например, при разных диагнозах могут присутствовать определенные психопатологические и неврологические симптомы, которые могут основываться на весьма специфических нейробиологических механизмах. Наоборот, результаты исследований демонстрируют значительное перекрытие генетической архитектуры различных психических расстройств DSM и ICD, например , биполярного аффективного расстройства и шизофрении.
Предлагаемая новая парадигма рассматривает психиатрию как клиническую неврологию, которая должна опираться на прочный фундамент нейробиологических знаний. С опорой на достижения в нейробиологии мы сможем лучше нацеливаться на соответствующие механизмы и разрабатывать конкретные этиопатогенетические методы лечения психических расстройств.
Нейровизуализация и геномные исследования открывают возможности для персонализации лечения нейропсихиатрических расстройств : пациентам со специфическими генетическими вариантами может потребоваться адаптация психофармакологического лечения, в то время как определенные изменения в нейронных сигнатурах ( цепях или сетях нейронов ) могут использоваться для выбора таргетированного терапевтического метода или изменения параметров нейростимуляции.
Персонализированная психиатрия является важным направлением клинической психоневрологии. Представление о том, что психиатрическое лечение должны быть строго адаптировано к каждому отдельному пациенту, имеет смысл, учитывая существенную межиндивидуальную вариабельность генома и экспосомы( совокупность факторов окружающей среды влияющих на регуляцию генов) у людей, страдающих психическими расстройствами, а также значительные различия в реакции на современные методы терапии нейропсихиатрических расстройств.
С достижениями в геномных методах и открытиях, а также возможностью того, что секвенирование всего генома станет стандартным клиническим инструментом, с легко доступными показателями полигенного риска, особенно уместно рассмотреть применение геномики для оптимизации фармакологических и других методов лечения. Консорциум по клиническому фармакогенетическому внедрению (CPIC) уже представил ряд клинических руководств по лекарствам, используемым в психиатрии. Например, руководство CPIC рекомендует, учитывая связь между вариантом HLA-B*15:02 и синдромом Стивенса-Джонсона, а также токсическим эпидермальным некролизом после воздействия карбамазепина и окскарбазепина, следует избегать применения этих препаратов у пациентов с HLA- -B*15:02 положительный и не получавший карбамазепин или окскарбазепин. Доказательная база того, что фармакогеномное тестирование улучшает исходы терапии , постепенно начинает накапливаться, и в недавних руководствах по психофармакологии начали рекомендовать ряд специфических тестов для этой цели.
Сегодня налажено сотрудничество в области фундаментальных и клинических дисциплин, которое обеспечивает достаточную статистическую мощность для важного продвижения в этой области. Примерами такого сотрудничества в области «больших данных» являются Консорциум по улучшению нейровизуализации мета-анализа (ENIGMA), который включает в себя десятки тысяч сканирований со всего мира, и Консорциум психиатрической генетики (PGC), который включает в себя сотни тысяч образцов ДНК (образцы со всего мира). Работа ENIGMA и PGC была на переднем крае научных исследований в области психиатрии и позволила получить важные сведения о нейропсихиатрических расстройствах.
Определенные биологические пути, такие как иммунная и метаболическая системы, по-видимому, играют роль при различных психических расстройствах, а геномные методы способствовали выявлению причинных и модифицируемых механизмов, лежащих в основе этих состояний. В то же время следует признать, что на сегодняшний день лишь немногие результаты этой работы были успешно перенесены в повседневную клиническую практику врача психиатра. В то же время в психиатрии в настоящее время существует мало биомаркеров, пригодных для клинического применения, а такие методы, как функциональная нейровизуализация и секвенирование генома, которые являются ключевыми для будущих достижений в таких структурах, как RDoC, недоступны для обычных психиатров. Подавляющее большинство публикаций по клинической нейробиологии мало связаны с клинической практикой. Таким образом, в лучшем случае мы можем ожидать, что продолжающиеся достижения в клинической неврологии будут способствовать клинической практике за счет последовательного совершенствования нашей концепции психических расстройств, а также за счет постоянного внедрения новых идей и новых молекул, возникающих в результате лабораторных исследований.
Психиатрия долгое время сталкивалась с проблемами создания причинно-следственной нозологии, способной направлять лечение. Восприятие недостаточно быстрого и надежного прогресса в лечении привело к критике современной нозологии.
В частности, DSM и ICD подвергались критике за чрезмерный акцент на надежности в ущерб валидности. С этой точки зрения, шизофрения и биполярное расстройство могут быть подлинными нозологическими единицами, но наше синдромное определение лишено специфичности, и, вероятно, существуют разные причинно-следственные пути, которые приводят к клинически значимым подтипам этих расстройств.
С другой стороны, большое депрессивное расстройство, вероятно, представляет собой смесь аффективных синдромов, некоторых недисфункциональных (т. е. нерасстройств) или неспецифических (т. е. сочетающих депрессию с тревожными симптомами), включая лишь несколько истинных, но потенциально разнообразные болезненных состояний (например, меланхолия, психотическая депрессия). А когда речь идет, скажем, о расстройствах личности, концепция болезни-сущности еще более отдалена, и поиск новых подходов рассматривается как особенно ключевой.
Одной из таких новых парадигм является HiTOP., которая предлагает иерархическую структуру, которая, основанная на наблюдаемой ковариации пространственных признаков и способна идентифицировать латентные суперспектры и спектры (супрасиндромы), синдромы (текущие расстройства) и компоненты более низкого уровня.
В этой концептуальной структуре измерение состоит из непрерывного пространства, в котором элемент встречается в различиях степени, но не вида, между нормальным и патологическим.