Биполярное расстройство - это заболевание, которое включает в себя настроения, которые колеблются между фазами мании и фазами депрессии.
Это один из самых сложных диагнозов в психиатрии с точки зрения определения. Биполярное расстройство, включающее настроения, которые колеблются между маниями и депрессиями, обычно путают со всем, от униполярной депрессии до шизофрении, злоупотребления психоактивными веществами и пограничного расстройства личности, практически со всеми промежуточными состояниями. Сами пациенты часто сопротивляются постановке диагноза, потому что они могут не считать патологическим всплеск энергии, сопровождающий манию или гипоманию, которые отличают это состояние.
Но по нескольким пунктам складывается консенсус. Биполярное расстройство - это хронически повторяющееся заболевание. И возраст начала заболевания снижается — менее чем за одно поколение он вырос с 32 до 19 лет. Вопрос о том, наблюдается ли подлинный рост распространенности этого расстройства, является предметом некоторых дискуссий, но, похоже, среди молодежи наблюдается подлинный рост.
Более того, депрессия маниакально-депрессивного типа становится особенно острой проблемой как для пациентов, так и для их врачей.
"Депрессия - это проклятие лечения биполярного расстройства", - говорит Роберт М.А. Хиршфельд, доктор медицины, заведующий отделением психиатрии медицинского отделения Техасского университета в Галвестоне.
Это то, что, скорее всего, побудит пациентов принять медицинскую помощь. Люди проводят больше времени в депрессивной фазе расстройства. И в отличие от однополярной депрессии, депрессия при биполярном заболевании, как правило, не поддается лечению.
"Антидепрессанты не очень хорошо помогают при биполярной депрессии", - говорит доктор Хиршфельд. "Они не впечатляют своей способностью лечить депрессию". Фактически, отказ от антидепрессантов официально признан в новых рекомендациях по лечению биполярного расстройства, только что опубликованных Американской психиатрической ассоциацией.
По мере того как врачи приобретают опыт в лечении этого расстройства, они обнаруживают, что антидепрессанты оказывают два негативных воздействия на течение расстройства. Применяемые сами по себе антидепрессанты могут вызывать маниакальные эпизоды. И со временем они могут ускорить цикличность настроения, увеличивая частоту эпизодов депрессии или мании, за которыми следует депрессия.
Вместо этого исследования указывают на ценность лекарств, которые действуют как стабилизаторы настроения при депрессии при биполярном расстройстве, либо отдельно, либо в комбинации с антидепрессантами. Если антидепрессанты вообще имеют какое-либо применение при биполярном расстройстве, это может быть как острое лечение приступов тяжелой депрессии, прежде чем будут добавлены или заменены стабилизаторы настроения.
Даже в случаях тяжелой депрессии новые рекомендации отдают предпочтение увеличению дозы стабилизаторов настроения по сравнению с другими стратегиями.
Не так давно стабилизаторы настроения можно было описать одним словом — литий, который использовался с 1960-х годов для укрощения мании. Но исследования дополнительно продемонстрировали эффективность дивалпроекса натрия (Депакот) и ламотриджина (Ламиктал), препаратов, которые первоначально были разработаны для использования в качестве противосудорожных средств при судорожных расстройствах. Дивалпроекс натрия был одобрен для использования в качестве стабилизатора настроения при биполярном расстройстве в течение нескольких лет, в то время как ламотриджин проходит клинические испытания для такого применения.
"Оптимизация дозы лития или дивалпроекса оказывает хорошее антидепрессивное действие", - сообщает доктор Хиршфельд. "Теперь мы также знаем, что дивалпроекс и ламотриджин очень хороши для предотвращения рецидивов у пациентов с биполярным расстройством". Исследование показало, что ламотриджин не только задерживает время до любых событий настроения, но и особенно эффективен при депрессивных состояниях биполярного расстройства.
Никто точно не знает, как именно действуют противосудорожные препараты при биполярном расстройстве. Если уж на то пошло, это состояние было описано со времен Гиппократа, но до сих пор неясно, что происходит не так при маниакально-депрессивном расстройстве.
Несмотря на неизвестность, лекарств для лечения этого расстройства становится все больше. В отличие от преуменьшения роли антидепрессантов в депрессивной фазе расстройства, клинические исследования повышают ценность антипсихотических препаратов для борьбы с маниакальной фазой, хотя и нового поколения таких препаратов, которые в совокупности называются атипичными нейролептиками. Главными из них являются оланзапин (Зипрекса) и рисперидон (Риспердал). В настоящее время они считаются препаратом первой линии при острой мании и дополнением к долгосрочной терапии наряду со стабилизаторами настроения.
Однако в долгосрочной перспективе, отмечает Нассир Гаеми, доктор медицины, доцент кафедры психиатрии в Гарварде и руководитель отдела исследований биполярного расстройства в Кембриджской больнице, медикаментозное лечение помогает лишь до сих пор. "Лекарства недостаточно эффективны. Возможно, это связано с чрезмерным употреблением антидепрессантов; они мешают пользе стабилизаторов настроения.
"Лекарства не приведут вас к финишной черте". Похоже, что есть остаточные симптомы депрессии, которые не проходят. По его словам, даже когда у пациентов стабилизируется нормальное, или эутимическое, настроение, могут появиться некоторые тревожные признаки.
"Иногда мы наблюдаем у пациентов с эутимией когнитивную дисфункцию, которую раньше не ожидали — трудности с поиском слов, проблемы с сохранением концентрации", - объясняет доктор Гаеми. "Кумулятивные когнитивные нарушения, по-видимому, проявляются со временем. Это может быть связано с обнаружением уменьшенного размера гиппокампа, структуры мозга, которая обслуживает память. Мы находимся на грани признания долгосрочных когнитивных нарушений результатом биполярного расстройства".
Он считает, что агрессивная психотерапия играет важную роль в поддержании здоровья пациентов, в предотвращении того, чтобы повседневные взлеты и падения не превратились в полномасштабные эпизоды. По крайней мере, он считает, что психотерапия может помочь пациентам решить проблемы на работе и в отношениях, которые часто переживают симптомы.
Кроме того, психотерапия может помочь пациентам освоить новые стили совладания и привычки межличностного общения. "Многие способы, которыми пациенты справляются со своей болезнью, не имеют значения, когда они здоровы", - объясняет доктор Гаеми.
Например, по его словам, у многих людей вырабатывается привычка засиживаться допоздна, чтобы справиться с маниакальными симптомами. "То, что они не могли изменить раньше из-за болезни, должно быть изменено после лечения, если, например, это беспокоит супруга. Люди должны научиться меняться. Но чем дольше человек болен, тем труднее полностью выздороветь, потому что тем труднее изменить привычки своей жизни".
А для молодых людей, у которых диагностировано биполярное заболевание, он считает психотерапию необходимой. "Чем моложе пациенты, тем меньше они убеждены в том, что у них биполярное расстройство", - говорит он. "У них нарушено понимание. Они особенно обеспокоены необходимостью принимать лекарства. Они должны пройти курс психотерапии, чтобы получить информацию о болезни и лекарствах".
Он также подчеркивает ценность групп поддержки, особенно для молодежи. "Это еще один важный уровень проверки".