Патология шейного и пояснично-крестцового отдела позвоночника профессионального генеза в результате воздействия ВПФ, которую предлагается в соответствии с терминологией МКБ-10 именовать как профессиональные дорсопатии (ПД), включает в себя развивающиеся последовательно или параллельно заболевания:
- рефлекторные и компрессионные синдромы, связанные с функциональным перенапряжением: мышечно-тонический синдром (МТС),
- радикулопатию (компрессионно-ишемический синдром)
- миелорадикулопатию.
Данная патология имеет достаточно высокую распространенность, хотя у большей части пациентов зачастую не удаётся установить конкретную анатомическую причину боли.
Радикулопатия – повреждение спинномозговых корешков вследствие их компрессии, которое проявляется болью и (или) чувствительными расстройствами в соответствующих дерматомах, слабостью в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах), снижением или утратой коленного или ахиллова рефлекса. При профессиональной этиологии радикулопатия развивается в результате воздействия ВПФ (тяжести трудового процесса выше допустимых показателей и/или общей вибрации рабочих мест выше ПДУ). Профессиональная радикулопатия является хроническим заболеванием, характеризующимся стойким болевым синдромом, в том числе, в отдаленном постконтактном периоде с ограничением жизнедеятельности и снижением качества жизни, более выраженными у больных с отягощенным профпатологическим коморбидным статусом. Помимо неврологических нарушений радикулопатия сопровождается скелетномышечными нарушениями за счет воздействия ВПФ. Профессиональная Миелорадикулопатия развивается как правило остро/подостро и характеризуется развитием неврологических нарушений со значительным ограничением жизнедеятельности и снижением качества жизни.
Этиология
Дорсопатия относится к мультифакториальным заболеваниям, имея множество факторов риска развития, нередко сочетающихся между собой. Среди факторов риска выделяют профессиональные факторы риска, обусловленные трудовой деятельностью человека, и непрофессональные (общие причины).
Несмотря на множество факторов риска развития дорсопатии, общепризнанными непрофессиональными факторами являются:
- возраст;
- указания на боли в спине в прошлом (по анамнезу);
- низкая рабочая квалификация;
- депрессия.
Выделяют пять основных факторов развития дорсопатии, включая неврологические нарушения, связанные с работой (термин принят зарубежом):
- тяжелая физическая работа
- движения, связанные с подъемом значительных тяжестей
- наклоны и ротация тела (неудобные позы)
- общая вибрация (ОВ)
- фиксированная, неудобная рабочая поза.
На основании анализа многолетних исследований в нашей стране и за рубежом можно выделить основные показатели тяжести трудового процесса (ТТП), превышение которых при выполнении работы вызывает развитие дорсопатии:
Физическая динамическая нагрузка (единицы внешней механической работы за рабочий день (смену), кг м) при общей нагрузке перемещаемого работником груза (с участием мышц рук, корпуса, ног тела работника) на расстояние: от 1м до 5 м; свыше 5 м;
Масса поднимаемого и перемещаемого груза вручную (кг): подъем и перемещение (разовое) тяжести при чередовании с другой работой (до 2 раз в час) и постоянно в течение рабочего дня (смены) (более 2 раз в час); суммарная масса грузов, перемещаемых в течение каждого часа рабочего дня (смены): с рабочей поверхности, с пола;
Статическая нагрузка (величина статической нагрузки за рабочий день (смену) при удержании работником груза, приложении усилий, кгс с): при удержании груза с участием мышц корпуса и ног;
Рабочее положение тела работника в течение рабочего дня (смены): периодическое, более 25% времени смены, нахождение в неудобном и (или) фиксированном положении; более 25% времени рабочего дня (смены), пребывание в вынужденном положении ("лежа", "на коленях", "на корточках"). Нахождение в положении сидя (без перерывов) или "стоя" 10 более 60% времени рабочего дня (смены).
Наклоны корпуса тела работника более 30° (количество за рабочий день (смену).
Формирование клинических симптомов скелетно-мышечных нарушений и поражения корешков возникает при выполнении всех видов работ со значительными статико-динамическими нагрузками общего характера с участием мышц туловища, нижних и верхних конечностей, частыми и глубокими наклонами корпуса тела во время работы, большой амплитудой движений в позвоночнике и ротацией туловища, длительным пребыванием в фиксированной позе сидя или наклонившись, воздействием общей вибрации рабочих мест, микро- и макротравматизацией поясничного отдела позвоночника.
Патогенез
Несмотря на множество анатомических источников, вовлекаемых в патологический процесс при воздействии ТТП и ОВ, формирование болевого синдрома в спине происходит при участии двух основных патогенетических механизмов: воспаления и мышечного спазма. Болевой синдром способствует возникновению спинального сенсомоторного рефлекса в соответствующем ему сегменте спинного мозга, который сопровождается активацией мотонейронов, что в свою очередь приводит к спазму мышц, иннервируемых этими нейронами.
Развитие мышечно-тонических болей при значительной тяжести трудового процесса, воздействии ОВ связано с перенапряжением задействованных в работе мышц, что приводит к дисфункции миофасциальных тканей. Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования радикулопатии являются:
- раздражение рецепторов, заложенных в структурах позвоночника и окружающих его тканей, создавая мощный поток афферентации, приводит к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани при воздействии ВПФ;
- компрессия и ишемия спинномозговых корешков и анатомически находящихся рядом сосудов;
- наличие периферических источников болевой импульсации от перегруженных скелетномышечных структур;
- развитие болевого синдрома обусловлено отеком, ишемией и асептическим воспалением нервных корешков и окружающих их тканей, формирующие феномен ноцицептивной боли, и собственно компрессия нервного корешка и/или спинномозгового ганглия, которая составляет невропатический компонент боли;
- в модуляции боли и нарушений болевой чувствительности значимая роль принадлежит серотонинергической системе - центральной регуляции болевой чувствительности. Снижение содержания медиатора серотонина приводит к ослаблению анальгетического эффекта, понижению болевых порогов, большей частоте развития болевых синдромов.
Источником болей могут быть как элементы позвоночно-двигательного сегмента, так и невральные структуры, причем в зависимости от локализации болевой синдром будет иметь свои клинические особенности. Длительная травматизация межпозвонковых дисков и костной ткани позвонков поясничного уровня может приводить к возникновению и прогрессированию дегенеративных изменений позвоночника при воздействии низкочастотной общей вибрации, особенно резонансного диапазона. Ускоряет формирование заболевания имеющиеся нейроортопедические нарушения (например, формирование косого таза на фоне асимметрии длины ног).
Возможно формирование порочного круга: боль > изменение рабочего двигательного стереотипа с избыточным напряжением не только рабочих, но и вспомогательных групп мышц > развитие стресса из-за боли > усиление боли и напряжения физически перегруженных мышц.
Миофасциальный гипертонус формируется в несколько этапов. Начальным звеном становится остаточная деформация мышц, возникающая при выполнении изометрической работы минимальной интенсивности и максимальной продолжительности. Перестройка мышцы вызывает искажение проприоцепции с участка гипертонуса. В дальнейшем происходит искажение афферентации как сегментарного аппарата спинного мозга (кольцевой-коррекционный тип организации движения), так и супрасегментарных структур (программный тип организации движения) головного мозга. Следствием искажения программы организации движения становится перестройка нормального двигательного стереотипа в патологический с формированием мышечно-тонического синдрома (МТС).
Клиническая картина
При физических нагрузках, как правило, процесс начинается с мышечно-тонического болевого синдрома (МТС), имеющего рецидивирующий характер за счет повторяющихся перегрузок работающих мышц при выполнении работы. Основу МТС составляет миофасциальный гипертонус (МГ), выступающий в роли триггера. МТС характеризуется болевым синдромом, усиливающимся в период работы и при двигательной активности, принятием защитной анталгической позы, которая носит индивидуальный характер, ограничением объема движений в соответствующем отделе позвоночника, тоническим напряжением (дефансом) мышц и болезненностью паравертебральных точек. Диагностические критерии мышечно-тонического болевого синдрома:
- Жалобы на локальную боль
- Наличие при пальпации «тугого» тяжа в мышцах спины
- Наличие участка повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа (триггерная точка)
- Характерный паттерн отраженной боли по зонам иннервации
- Вздрагивание при локальной пальпации триггерной точки заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерную точку (симптом «прыжка»)
- Уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу
- Воспроизводимость боли при раздражении (пальпации) триггерных точек
- Ограничение объема движений в соответствующем отделе позвоночника.
Профессиональная радикулопатия отличается хроническим длительным рецидивирующим течением. Процесс чаще носит односторонний характер, хотя возможно развитие и двусторонней симптоматики. Процесс определяется компремированием корешка спазмированными мышцами за счет физических перегрузок, дисбалансом в работе мышц при физических перегрузках и, как следствие, развитие различных структурных изменений позвоночного двигательного сегмента (ПДС), в первую очередь, межпозвонкового диска/ов (грыжа, секвестр грыжи, пролабирование).
Миелорадикулопатия встречается крайне редко и развивается за достаточно короткий промежуток времени. Может формироваться как остро, так при резком прогрессировании имевшейся ранее радикулопатии. Провоцирует развитие миелорадикулопатии с компрессией собственно вещества спинного мозга факт выполнения чрезмерных физических (экстремальных) нагрузок, приводящих к выпадению грыжи ПДС и/или спондилолистезу, чаще тела L5 позвонка. Усубляющими факторами являются травмы поясничного отдела, приводящие к сужению позвоночного канала или отверстий спинномозговых нервов; врожденные сужения позвоночного канала в области поясницы; ишемия — местное нарушение кровоснабжения тканей, вызванное сдавлением кровеносных сосудов.
Радикулопатия (компрессионно-ишемического синдром) пояснично-крестцового уровня, как проявление вибрационной болезни от воздействия общей вибрации, характеризуется возникновением первого эпизода люмбаго или люмбоишиалгии в период работы с ОВ или сочетанной вибрацией (общая+локальная) выше ПДУ и в последующем рецидивирующим МТС в пояснично-крестцовом отделе позвоночника как при воздействии общей вибрации, так и в покое. В дальнейшем формируется клиническая картина, характерная для компрессии L4, L5, S1 корешка/ов пояснично-крестцового отдела позвоночника.