Хроническая болезнь почек (ХБП) – очень распространённое заболевание во всем мире, особенно в сочетании с неинфекционной эпидемией сахарного диабета. В среднем около 13% всего населения страдает хроническим заболеванием почек, а 20% диабетиков имеют проявления диабетической нефропатии уже при постановке диагноза.
Нормальный баланс кальция и фосфора достигается очень сложным процессом регуляции, который включает в себя взаимодействие нескольких гормонов и их действие на органы-мишени – кишечник, почки и кости. Кроме поддержания нормального уровня кальция и фосфора в моче и крови, почки играют важную роль в производстве факторов, участвующих в балансе кальция и фосфора.
Известно, что почки – место, где неактивный витамин D (25-ОН-вит. Д) преобразуется в активный витатимн Д (1,25-(ОН) 2-вит. Д). Именно активный гормон оказывает свое действие на кишечник, кости, почки и паращитовидные железы, усиливая усвоение кальция и фосфора, и подавляет выведение паратгормона (ПТГ).
При почечной недостаточности значительно снижается выведение фосфора почками, что приводит к его задержке в крови. Одним из основных регуляторов фосфора является гормон ПТГ. Это приводит к его повышенному выделению с мочой. В качестве реакции на повышение уровня фосфора паращитовидные железы начинают выделять все большее количество паратгормона, усугубляя почечную недостаточность.
Помимо прямой стимуляции фосфором, ПТГ также выделяется в ответ на гипокальциемию. При нарушении соотношения кальция и фосфора в крови и избытке одного из элементов они начинают связываться в виде нерастворимых кристаллов и откладываться в тканях. Из-за этого снижается уровень кальция в крови, который так или иначе становится дефицитным, потому что снижается его усвоение кишечником и костями. Это работа активного витамина D, который, однако, не может справиться, потому что почки повреждены и не производят его в достаточном количестве.
Фактически, виновник низкого витамина D является одним из факторов роста фибробластов-23 (FGF23). Он значительно подавляет фермент 1-Альфа-гидроксилазу в почках, который активирует витамин D. Высокий фосфор является стимулом для выведения FGF-23, а его цель – уменьшить всасывание фосфора в кишечнике и его повышенное выделение с мочой. Таким образом, общими усилиями ПТХ и FGF-23 можно временно закрепить положение и защитить организм от высокого фосфора и низкого кальция.
Этот новый хрупкий баланс в метаболизме кальция и фосфора образуется за счет так называемого вторичного гиперпаратиреодизма. Так называется состояние повышенного выделения ПТГ в ответ на снижение уровня кальция в крови. Этот компенсаторный механизм может оказаться губительным для костей, если не прекратится вовремя.
Высокий ПТГ стимулирует распад кости, для получения достаточного количество кальция в крови, но вместе с ним выделяется фосфор. Так зарождается порочный круг, в котором высокий фосфор стимулирует повышенное выделение паратгормона, а он, в свою очередь, приводит к еще большему выделению фосфора. В конце концов, кости страдают больше всего. Одно из основных последствий терминальной почечной недостаточности – ренальная остеодистрофия.
Повышенная деградация костей, а также нарушение образования новой кости (из-за низкого витамина D) делают их гораздо более хрупкими. Основными симптомами ренальной остеодистрофии являются боли в костях, переломы при минимальной травме и деформации. Кроме того, нарушенный баланс гормонов и минералов на самом деле приводит к накоплению кристаллов кальция повсюду, не только в кости. Конечным результатом является наличие мягких и хрупких костей, сопровождающихся кальцификатами на сосудах и мягких тканях. Чтобы предотвратить эту страшную картину, необходима ранняя диагностика и лечение. Изменения в метаболизме кальция-фосфора начинаются рано в ходе хронического заболевания почек, и их следует искать очень активно, пока функция почек все еще относительно сохранена.
Библиография:
Saliba W, El-Haddad B. Secondary hyperparathyroidism: pathophysiology and treatment. J Am Board Fam Med. 2009 Sep-Oct;22(5):574-81. doi: 10.3122/jabfm.2009.05.090026. PMID: 19734404.