Ключевой вопрос: какое лечение может быть предложено мужчине для повышения шансов на живорождение при ПНБ, ассоциированным с мужскими факторами.
Рассмотрим роль повреждающих факторов, влияющих на качество спермы.
Курение.
Табачный дым содержит более 4000 веществ, большая часть которых участвует в оксидативном стрессе и повреждении спермальной ДНК (Li et al. 2011, Arabi 2004; Hsu et al. 2009). Связь между курением и снижением способности к зачатию у мужчин, изменением генома, риска рака у рожденных детей и нарушение ментального здоровья были документально подтверждены работами Aitken et al. 4220 2009; Aitken,Bakos 2021. Но на сегодняшний день нет доказательств роли прекращения курения на показатель живорождения.
Ожирение.
Ожирение у мужчин ассоциировано с ухудшение показателей спермы и повреждением спермальной ДНК (Du Plessis et al. 2010; Keszthelyi et al. 2020). В исследовании Chavarro et al. 2010 с участием 520 мужчин показана связь между индексом массы тела (ИМТ) и фрагментацией спермальной ДНК; при ожирении на 20 % повышается риск повреждений спермальной ДНК. Но, на сегодняшний день нет четких доказательств о влиянии снижения веса на показатель живорождения при ПНБ.
Лекарственные препараты.
Работы (Sharma et al. 2013; Semet et al. 2017; Montagnoli et al. 2021) показали, что ряд медикаментов влияют на качество спермы. Такие медикаменты, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, кортикостероиды, антибиотики, НПВС, а также кодеин ухудшают показатели спермы. Многие из этих эффектов имеют обратимое действие и для того, чтобы выявить риски для мужчин необходимо детальное обследование и сбор анамнеза.
Варикоцеле.
Варикоцеле встречается у 40% мужчин с бесплодием (Nagler et al., 1997; Diamant et al., 1997) и приводит к ухудшению качества спермы, повреждению спермальной ДНК по сравнению со здоровыми донорами. Есть доказательства, что варикоцелэктомия может улучшать качество спермы, но исследований о влияние на исходы при ПНБ нет (Wang et al. 2012; Birowo et al. 2020). В ретроспективном исследовании с участием 169 мужчин после операции по поводу варикоцеле (проведено ИКСИ) и 79 мужчин с варикоцеле, не подвергавшихся оперативному лечению, не было статистически значимой разницы в частоте выкидышей (Pasqualotto et al., 2012).
Работа Cho et al. 2016; Pathak 4244 et al. 2016 показала, что операция может улучшить качество спермальной ДНК, но не влияет на частоту выкидышей.
В рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) Mansour Ghanaie et al. 2012 пары были рандомно разделены на 2 группы: первая группа (n = 68) оперированные по поводу варикоцеле, вторая группа (n = 68), выжидательная тактика.
Пары наблюдались ежемесячно в течение 12 месяцев. Все забеременевшие женщины находились под наблюдением вплоть до родов.
Каждые 3 месяца проводилась оценка спермограммы. Такие показатели спермы как концентрация сперматозоидов, прогрессивная подвижность, морфология улучшились после операции на 75,0%, 15,9% и 14,3% соответственно по сравнению с группой без терапии. Общая частота наступления беременности в 1-й группе 44,1% и во 2-й группе 19,1%. У женщин частота выкидыша в 1-й группе-13,3%, во 2-й группе – 69,2%.
По мнению авторов, ключевыми и значимыми факторами являются возраст женщины, концентрация сперматозоидов на мл и время, прошедшее после операции.
Ключевой вывод работы: варикоцелэктомия снижает частоту выкидыша, улучшает показатели спермограммы и повышает шансы на зачатие.
Обработка спермы.
В двух рандомизированных исследованиях с участием пациентов (не ПНБ), прошедших цикл ЭКО-ИКСИ, сообщалось, что ИКСИ со спермой обработанной гиалуроновой кислотой (ПИКСИ), снижает частоту невынашивания беременности по сравнению с ИКСИ (стандартная обработка спермы) (Majumdar,Majumdar 2013; Уоррилоу и др. 2013).
В более позднем крупнейшем рандомизированном исследовании HABSelect (Miller et al., 2019) участвовали пары, проходящие ИКСИ с переносом свежих эмбрионов в 16 отделениях ВРТ в Великобритании. Среди пар в группе PICSI наблюдалось значительное снижение частоты выкидышей. Важно отметить, что выкидыши были у женщин, не имевших в анамнезе повторный выкидыш.
Питание и прием антиоксидантов
Сбалансированная диета, богатая углеводами, клетчаткой, растительным белком и достаточное потребление воды благоприятно сказывается на качестве спермы. Ограничение потребления жиров, трансжиров, простых углеводов также улучшает показатели спермограммы. Природные антиоксиданты в виде витамин Е и С и таких минералов как селен, железо и цинк снижают уровень активных форм кислорода. Однако небольшое количество активных форм кислорода необходимо для сперматогенеза (Aitken et al.2012; Doshi et al. 2012); по мнению исследователей, мужчинам необходимо проходить тест на спермальный оксидативный стресс, прежде чем получать добавки в виде антиоксидантов.
Кохрейновский обзор, включающий 61 исследование, сообщает, что у мужчин с плохим качеством спермы после антиоксидантной терапии улучшаются показатели спермы. 3 исследования сообщают, что никакой разницы в частоте выкидышей нет (OR 1.74; 95% CI 0.40-7.60). 7 РКИ сообщают о повышении частоты живорождения в группе пациентов, получающих антиоксидантную терапию (OR 1.79, 95% CI 1.20 - 2.67, P = 0.005, n=750 мужчин), но исследования крайне низкого качества (Smits et al. 2019).
Для того, чтобы делать выводы об эффективности слишком мало данных и вопрос требует дальнейшего изучения. Кроме того, нет исследований у пар с ПНБ.
Обсуждение:
- Пары с ПНБ необходимо информировать, что курение, употребление алкоголя, ожирение и интенсивные физические нагрузки могут снижать шансы на живорождение, в связи с чем отказ от курения, нормализация веса, снижение потребления алкоголя и интенсивности физических нагрузок рекомендованы.
- Обработка спермы гиалуроновой кислотой (ПИКСИ) приводит к снижению частоты выкидышей (не ПНБ), (РКИ Miller et al. 2019; West et al. 2022) и может рассматриваться как средство лечения для пациенток с выкидышами в анамнезе, НО требуются дальнейшие исследования, в частности может ли ПИКСИ улучшать результаты ВРТ.
- Антиоксиданты для терапии мужчин часто используются, НО нет никаких доказательств, что антиоксиданты могут быть эффективны в терапии ПНБ. По данным Кохрейновского обзора антиоксиданты действительно повышали частоту живорождения у субфертильных пациентов в программах ВРТ, но нет статистически значимой разницы при привычной потере беременности.