Продолжение перевода руководства по привычному невынашиванию беременности ESHRE
КЛЮЧЕВОЙ ВОПРОС: КАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЛЕДУЕТ ПРЕДЛОЖИТЬ ПАРАМ С ПНБ В СВЯЗИ С ГЕНЕТИЧЕСКИМИ/ХРОМОСОМНЫМИ ПРИЧИНАМИ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ЖИВОРОЖДЕНИЯ?
Для пар с подтвержденными генетическим\хромосомным фактором невынашивания беременности (известными отклонениями кариотипа) изучался ряд методов лечения:
- генетическое консультирование, в том числе сбор семейного анамнезе, - - анализ результатов последующих беременностей,
- пренатальные диагностические тесты.
Эти исследования должны быть предложены всем парам при изменениях в кариотипе
А как же быть если причина невынашивания беременности не определена?
ПРЕИМПЛАНТАЦИОННОЕ ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ (PGT) ПРИ НЕОБЪЯСНЕННОМ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРМЕННОСТИ
Предимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидию (PGT-A) (ранее преимплантационный генетический скрининг [PGS] или преимплантационная диагностика анеуплоидии [PGD-A]), проводится в цикле программы ЭКО эмбрионам, которые перед имплантацией подвергают биопсии и скринингу на наличие хромосомных аномалий.
Этот медод был предложен в качестве потенциального лечения невынашивания беременности.
В то же время данные опубликованных исследований ограничены используемой методикой PGS (PGT-A), так как в подавляющем большинстве использовалась FISH с биопсией эмбриона на 3-й день, которая рассматривает только определенное количество хромосом на ранней стадии развития эмбриона, где мозаицизм выше.
Методы полного геномного секвенирования, такие как CGH или NGS с биопсией, взятой на стадии бластоцисты, с изучением всех хромосом, признаны более точными методами скрининга.
На сегодняшний день два относительно небольших исследования изучали использование метода CGH, первое из которых включало только 40 женщин с ПНБ, но было сосредоточено на ценности морфокинетического анализа (Basile et al. 2014).
Во втором проспективном исследовании сравнивались результаты женщин с ПНБ и рецидивирующей неудачей имплантации (РНИ), перенесших ЭКО-ЭТ. 41 женщину с ПНБ, перенесшую ПГТ-А, и 38 женщин с ПНБ, но без ПГТ-А, сравнивали с 42 и 50 женщинами с РИФ (Sato et al., 2019).
Было показано, что
- PGT A снижает биохимическую потерю беременности и увеличивает частоту живорождения на перенос эмбриона в обеих группах.
Однако существенных различий в показателях живорождения на одного пациента, получавшего или не получавшего PGT-A, не было (26,8% против 21,1% в группе ПНБ и 35,7% против 26,0% в группе РНИ соответственно).
Систематические обзоры, посвященные PGS (PGT-A) для тех пар, у которых не было известных хромосомных аномалий, пришли к выводу, что нет улучшения показателей живорождения с помощью PGS (PGT-A), однако использовалась FISH (Musters et al. 2011).
Два исследования одной и той же группы сравнивали PGS (PGT-A) и выжидательную тактику.
Клинические результаты улучшились у пар ПНБ, перенесших ЭКО и PGS (PGT-A), по сравнению с парами, которые получали выжидательную тактику.
Среди всех попыток ПГС (ПГТ-А) или при выжидательной тактике клинические исходы (частота беременностей, частота живорождений, частота клинических выкидышей) были сходными.
Медиана времени до беременности составила 6,5 месяца в группе PGS (PGT-A) и 3,0 месяца в группе с выжидательной тактикой.
Однако те пары, у которых запланированная ПГС (ПГТ-А) была отменена, имели более низкую частоту живорождения и более высокую частоту клинических выкидышей по сравнению с теми, кто прошел ПГС (ПГТ-А), несмотря на одинаковый возраст матери (Murugappan et al. 2016).
Кроме того, ЭКО/ПГС (PGT-A) не было экономически эффективной стратегией для расширения предоставления информации и консультирования пар с ПНБ, что является ключевым, как показано в исследовании 384 пациенток с привычным невынашиванием беременности (Takeda et al. 2020). Большинство пациентов либо не имели никакого мнения, либо плохо знали о PGT-A, и, как правило, хотели, чтобы PGT-A гарантировала живорождение или предотвратила потерю беременности. Необходима точная информация о преимуществах и недостатках PGT-A, таких как ошибки в диагностике и отсутствие доказательств того, что она улучшает коэффициент живорождения.
ПРЕИМПЛАНТАЦИОННОЕ ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ НА ПНБ С ГЕНЕТИЧЕСКИМ ФОНОМ
Преимплантационное генетическое тестирование на моногенные/одиночные дефекты гена (PGT-M) или хромосомные структурные перестройки (PGT-SR), ранее PGD, является признанной альтернативой инвазивной пренатальной диагностике и, как таковое, позволяет избежать прерывания беременности у пар, с высоким риском передающие генетические нарушения, такие как различные моногенные заболевания и структурные хромосомные аномалии, последние обнаруживаются в популяции ПНБ.
Был проведен систематический обзор ПГД (PGT-SR) для пар со статусом носительства структурной хромосомной аномалии и ПНБ. Авторы обзора пришли к выводу, что ПГД (PGT-SR) не приводит к улучшению показателей живорождения (Franssen et al., 2011), но РКИ не были найдены, использовалась уже недействительная методика FISH, а количество было относительно небольшим.
Последние данные о ПГД (PGT-SR) по сравнению с выжидательной тактикой для пар с транслокациями сообщают о коэффициенте рождаемости 37,8% при первой беременности после PGD (PGT-SR) и 53,8% при первой естественной беременности после установления статуса носительства. (OR 0.52, 95% CI 0.22-1.23). PGD (PGT-SR) снизила частоту выкидышей, но кумулятивный коэффициент живорождения (OR 1,10; 95% CI 0,45–2,70) и время до наступления беременности (12,4 месяца по сравнению с 11,4 месяца) были одинаковыми в обеих группах (Ikuma et al., 2015). .
В когортном исследовании было обнаружено, что 76,9% (206/268) пар с транслокацией выбрали ПГД (PGT-SR) после генетического консультирования (De Krom et al., 2015). Однако другое меньшее когортное исследование пар со структурной хромосомной перестройкой, наблюдаемое в специализированной службе при невынашивании беременности, показало, что вероятность естественного зачатия у них в два раза выше, чем при ПГД (Maithripala et al., 2018).
Некоторые исследования предполагают, что частота выкидышей может быть ниже при использовании PGD (PGT-SR) (Ikuma et al. 2015), в то время как другие показали, что даже при естественном зачатии частота выкидышей не отличается от пар, не являющихся носителями (Dong et al. 2014). .
Рекомендации и Выводы:
- Все пары с результатами аномального кариотипа плода или родителей должны получить генетическое консультирование.
- Все пары с результатами аномального кариотипа плода или родителей могут быть проинформированы о возможных доступных вариантах лечения, включая их преимущества и недостатки.
Обоснование
- Ограниченные данные о преимплантационном генетическом тестировании пар с ПНБ не показывают явной пользы от лечения.
- Общее качество доказательств очень низкое.
Таким образом, всем парам с аномальными генетическими результатами тестирования тканей во время беременности или кариотипами родителей предлагалось генетическое консультирование для обсуждения вероятного прогноза и дальнейших вариантов диагностики.
Пары также могут получить информацию о вариантах лечения, чтобы они могли принять обоснованное решение о лечении.
Клиницистам рекомендуется подробно рассказать о преимуществах и недостатках PGT в зависимости от используемых методов (Brezina et al., 2016).
Кроме того, пары должны быть проинформированы о том, что PGT-SR может снизить частоту выкидышей, но не улучшит рождаемость или время до наступления беременности.
Наконец, PGT не разрешен в некоторых странах.
Поэтому необходимы дальнейшие испытания хорошего качества с использованием современных технологий и методологии, чтобы оценить ценность PGT для пар с ПНБ из-за хромосомных аномалий.
В недавнем исследовании сообщалось о более высоком проценте анеуплоидии в бластоцистах и более высокой частоте циклов ЭКО без переноса эмбрионов у пар с необъяснимой ПНБ и сниженным овариальным резервом по сравнению с парами с нормальным овариальным резервом (Shahine et al., 2016).