Сегодня общее число американцев с психическими заболеваниями составляет около 44 миллионов; это почти каждый пятый американец, страдающий проблемами психического здоровья (1). Эти печальные статистические данные ставят под сомнение тему диагностики. Как выявляются, классифицируются и лечатся расстройства психического здоровья? В этой статье мы попытаемся изучить эти темы. В частности, история, текущее применение, критика и последствия различных систем, которые в настоящее время используются для выявления, изучения и лечения психических расстройств.
Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM)
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) - это руководство, которое было первоначально опубликовано в 1952 году Американской психиатрической ассоциацией (APA). DSM был первым официальным руководством по психическим расстройствам, ориентированным на клиническое применение. С тех пор DSM считается “золотым стандартом” диагностики психических расстройств. За прошедшие годы DSM претерпел несколько изменений для обновления и реорганизации своих диагностических критериев. В настоящее время DSM находится в пятом издании (DSM-V) и служит революционным руководством для понимания, классификации, изучения и стандартизации психических расстройств в Америке и во всем мире.
С момента своей публикации DSM подвергался резкой критике. Ученые и работники психиатрической службы поставили под сомнение симптоматическую классификацию психических расстройств DSM. Одна из серьезных проблем, с которой столкнулся DSM, заключается в том, что существует множество разнообразных форм поведения, которые могут быть следствием одного расстройства, и определить, какой симптом относится к тому или иному расстройству, может быть непросто. Кроме того, часто наблюдаются значительные индивидуальные различия симптомов у людей, страдающих одним и тем же расстройством. Эта проблема известна как фенотипическая гетерогенность. Чтобы проиллюстрировать проблему фенотипической гетерогенности, рассмотрим конкретный пример: в пятом издании DSM есть “256 различных комбинаций признаков / симптомов, [которые] совместимы с диагнозом пограничного расстройства личности.В качестве еще более экстремального примера, в DSM-V существует 636 120 способов соответствия диагностическим критериям ПТСР ” (2). Из-за невероятно обширных признаков / симптомов, которые могут возникнуть в результате одного расстройства, понятно, как DSM может привести к крайней путанице, когда психиатру нужно поставить диагноз пациенту. Эта путаница может привести и привела к высокому уровню ошибочного диагноза. Поскольку DSM в значительной степени зависит от самоотчетов пациента, основанных на симптомах, существует вероятность того, что пациент может дезинформировать, а также пациенты могут лгать своему врачу о том, что они испытывают. Это было подтверждено исследованием 2018 года, которое показало, что 81% пациентов избегают раскрытия хотя бы одного типа информации своему врачу (3).
Критика, с которой столкнулся DSM, не останавливается на фенотипической гетерогенности. Не менее актуальными являются вопросы сопутствующих заболеваний и общей патофизиологии. Эти темы годами мешали эффективности DSM. Сопутствующие заболевания относятся к двум или более состояниям, присутствующим у одного человека, а общая патофизиология относится к сходным симптомам при нескольких состояниях. В документе 2016 года отмечалось, что “по мнению многих авторов, наличие безудержной сопутствующей патологии является тревожным сигналом того, что система DSM не проводит правильные диагностические границы” (2). Критика, подобная этой, среди многих других, поставила под сомнение надежность метода симптоматической категоризации DSM для диагностики.
За несколько недель до публикации APA пятого издания DSM бывший директор Национального института психического здоровья (NIMH) Томас Инсел объявил, что NIMH “переориентирует свои исследования на категории DSM” (4). Вместо этого NIMH перераспределит финансирование на разработку более совершенной системы понимания психического здоровья. Это было серьезным препятствием для DSM, поскольку исследователи, использующие его, должны были бы изменить свой подход к изучению расстройств психического здоровья, если бы они хотели получить финансирование для своих проектов. Этот сдвиг привел к общему снижению энтузиазма в отношении DSM и росту энтузиазма в отношении альтернативных биологически обусловленных методов изучения психического здоровья.
Учитывая вышеупомянутые недостатки, современный взгляд на DSM приводит к пониманию того, что существует тенденция к чрезмерному упрощению и чрезмерной диагностике расстройств психического здоровья. Это достигается путем стандартизации и разделения аспектов поведения без достаточного акцента на индивидуальные различия. Потребность в новой системе понимания и улучшения психического здоровья была удовлетворена в 2009 году, когда NIMH объявила о начале нового проекта.
Проект "Критерии предметной области исследования" (RDoc)
В 2009 году под руководством Томаса Инсела NIMH запустил новую инициативу: проект "Критерии предметной области исследований" (RDoc). В отличие от DSM, проект RDoc не является диагностическим инструментом, скорее это исследовательская основа для изучения психического здоровья с целью предоставления информации об основных биологических и когнитивных процессах, которые приводят к психическим заболеваниям (5). Целью запуска проекта RDoc NIMH было создание нового подхода к пониманию психического здоровья с разных точек зрения. Одна из ключевых идей инициативы RDoc заключалась в том, чтобы переосмыслить наше представление о “психических расстройствах” и начать понимать их как “расстройства мозга”. Этот сдвиг в мышлении требует системного подхода к пониманию психического здоровья, основанного на биологических принципах. Это означает, что исследователи, использующие платформу RDoc, могут использовать различные виды технологий для сбора информации о биологических функциях. Примером этого являются методы нейровизуализации, такие как МРТ / ФМРТ, ПЭТ, ЭЭГ и DTI. Кроме того, исследователи могут собирать другие виды биологических показателей, таких как вариабельность сердечного ритма (ВСР), информация о режиме сна и гормональные показатели в организме. Однако на этом дело не заканчивается, поскольку постоянно появляются новые технологии, которые могут помочь лучше информировать исследователей о психическом здоровье и расстройствах мозга. Этот подход, основанный на биологии, является одной из сильных сторон платформы RDoc.
RDoc был создан из-за широко распространенного признания того, что изучение психического здоровья с помощью традиционных диагностических критериев, таких как метод, используемый DSM, “в течение некоторого времени существенно не продвинуло наше понимание психических заболеваний” (6). Справедливо будет сказать, что RDoc был создан частично в ответ на недостатки DSM и направлен на устранение проблем фенотипической гетерогенности, сопутствующих заболеваний и общей патофизиологии путем включения биологических подходов к выявлению заболеваний головного мозга.
Структура RDoc расширяет диагностическую категоризацию DSM, основанную на субъективных симптомах, путем включения шести уникальных областей: положительная и отрицательная валентность, когнитивные системы, Системы социальных процессов, системы возбуждения / регуляции и сенсомоторные системы. Кроме того, RDoc просматривает множество сред, включая гены, молекулы, клетки, схемы, физиологию, поведение и самоотчеты. Эта “Диагностическая матрица” представляет собой исчерпывающий подход к пониманию расстройств психического здоровья и обладает потенциалом для решения многих проблем, с которыми сталкивались традиционные методы диагностики, такие как DSM.
Ранее в этом году нынешний директор NIMH Джошуа Горден написал в блоге: “Поскольку RDoc отмечает свое 10-летие, мы стремимся уделять больше внимания гибкости, тестированию и совершенствованию этих конструкций и изучению их клинической полезности” (8). Очевидно, что будущее RDoc является ярким и имеет огромный потенциал для изменения того, как ученые и психиатры одинаково понимают и диагностируют расстройства мозга. С учетом сказанного, структура RDoc еще не готова к принятию для клинического использования. Одной из возникающих проблем является стоимость получения биологических показателей. Некоторые показатели стоят дешевле, чем другие. Например, отслеживание режима сна может стоить 200 долларов или меньше, но средняя цена МРТ-сканирования мозга составляет около 2600 долларов или больше (9). Этот финансовый вопрос ставит под сомнение, сможет ли RDoc когда-либополностью заменить более простой и менее дорогой (но более обобщенный) метод диагностики, такой как DSM. Факт остается фактом: структура RDoc способствовала значительному прогрессу за последнее десятилетие. В настоящее время NIMH изучает клиническую полезность структуры RDoc, поскольку текущее состояние диагностики психического здоровья смещается в сторону более биологически ориентированного подхода.
Мозг и точная медицина
Мозг - невообразимо сложный орган со 100 миллиардами нейронов и 100 триллионами синаптических связей. Ученые только начинают выяснять, как понять связи в человеческом мозге. Хотя полного понимания работы мозга пока нет, эксперты могут определить, когда мозговые цепи подключены проблематичным образом. Возьмем, к примеру, такое расстройство, как шизофрения; в нейронной сети существуют определенные предсказуемые паттерны, которые указывают на риск возникновения шизофрении. Эти предсказуемые закономерности будут считаться факторами риска развития у человека шизофрении. Другими словами, ученые могут идентифицировать людей, которые могут подвергаться большему риску развития расстройства, только на основе данных визуализации их мозга или других биологических показателей. Это означает, что при наличии современных технологий ученые могут обнаруживать нарушения в работе мозга до появления поведенческих симптомов. Это невероятно важный момент, потому что, когда дело доходит до расстройств мозга, поведенческие симптомы появляются в ПОСЛЕДНЮЮ очередь. Изменения в экспрессии генов, молекулах, клетках и цепях возникают до любых изменений в поведении. Это имеет огромное значение для области психического здоровья, потому что пациенты смогут получать лечение от болезни ДО того, как эта болезнь возникнет как проблемное поведение (7). Это понимание подводит нас к теме точной медицины, которую можно описать как способность точно определять, что не так, и создавать уникально подходящую реакцию для каждого пациента. Точная медицина и трансляционная неврология тесно связаны друг с другом, поскольку цель трансляционной неврологии состоит в том, чтобы использовать знания, полученные в результате научных наблюдений, и превратить эти знания в практические вмешательства и приложения для лечения расстройств и болезней человека.
Заключение
Во многих отношениях DSM хорошо послужил своей цели. Он произвел революцию и стандартизировал классификацию психических расстройств, определив основные компоненты состояний психического здоровья. Это также помогло продвинуть научные исследования в области психопатологии. Благодаря своей истории и широкому использованию DSM уже много лет считается “золотым стандартом” как для исследователей, так и для психиатров. Однако из-за сильной критики, отсутствия специфичности, проблем с полигенной гетерогенностью, сопутствующей патологией и общей патофизиологией внимание к DSM снижается. Широко распространенное стремление к большим достижениям в области психиатрической медицины и стремление к более точной системе понимания психического здоровья проложили путь к появлению RDoc.
По мере развития технологий развиваются и наши методы использования технологий для выявления и изучения психического здоровья и психопатологии. Внедрение RDoc символизирует продвижение в направлении, в котором движется изучение психического здоровья. “Инициатива RDoc возникла из явного желания поддержать трансляционную нейробиологию в исследованиях в области психического здоровья” (2). Хотя RDoc в настоящее время является исследовательской основой, а не клиническим инструментом, он отвлекает внимание от DSM на более динамичный, системный, биологически обусловленный подход к пониманию психического здоровья.
Научные исследования расстройств психического здоровья привели к пониманию того, что индивидуальные различия настолько велики, что в психиатрии необходим точный медицинский подход. Кроме того, подход точной медицины - лучший путь для пациентов, поскольку он обеспечит специфический и индивидуальный уход. RDoc также обладает потенциалом для улучшения качества жизни бесчисленного количества людей путем выявления раннего начала расстройств у лиц с высоким риском. С учетом сказанного, затраты на использование структуры RDoc для диагностики пациентов еще не полностью поняты.
Несмотря на несовершенство, волнение по поводу RDoc, открывающего новый диагностический подход к психическому здоровью, никогда не было таким большим. Останется ли DSM неотъемлемой частью диагностики психического здоровья или он будет полностью заменен более биологически ориентированным, систематическим подходом, таким как RDoc? Только время покажет. Мы можем с уверенностью сказать, что ценность RDoc для исследований в области психического здоровья в подавляющем большинстве случаев положительная. По мере того, как наше понимание психического здоровья продолжает развиваться, мы можем начать видеть, что биологические маркеры становятся новой нормой в диагностике психического здоровья.