Слово «цирроз» знакомо многим пациентам и на интуитивном уровне ассоциируется с чем-то страшным (а именно – с финальной стадией заболевания печени). Что такое фиброз и цирроз, нужно ли их бояться и можно ли выяснить, на какой стадии изменений находится ваша печень, не выполняя ее биопсию – вы узнаете из этой статьи.
Что такое фиброз?
Фиброз – это состояние органа (в данном случае – печени), характеризующееся гибелью клеток и замещением их соединительной (рубцовой) тканью. Представьте, например, шрам на коленке, который сосуществует с вами с детства после падения с велосипеда. Сначала это была травма – ссадина или царапина, которая затем покрылась корочкой, а позднее превратилась в небольшой рубец. Похожие процессы происходят и в печени: любое повреждение органа (алкоголем, вирусами гепатита, некоторыми лекарствами, вследствие ожирения и пр.) может «зажить» с формированием «рубца». Чем больше таких «шрамов» на печени – тем сильнее ее фиброз. Когда «рубцов» становится слишком много и печень перестает быть похожей на себя (отдельные узлы из оставшихся живых клеток печени чередуются с длинными тяжами рубцовой ткани, из-за чего поверхность печени выглядит бугристой) – это и есть цирроз печени.
Чем страшны фиброз и цирроз печени?
Обычно пациенты обращаются к врачу с изменениями в анализах крови (например, с повышением печеночных ферментов – АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП или билирубина). Лабораторные показатели косвенно отражают повреждение, воспаление или изменение функции печени и, безусловно, требуют внимания – поиска причины этих отклонений и своевременного лечения.
Тем не менее, на вероятность выздоровления влияет именно фиброз печени: чем выше его стадия, тем больше риск развития рака печени и смерти (как от самого заболевания печени, так и от других причин, что было доказано результатами крупного исследования). Отсутствие рубцовой ткани в печени соответствует нулевой стадии фиброза, минимальное количество – 1 стадия, умеренное (или как принято в медицинской сфере – «значимое» или «значительное») количество – 2 стадия, выраженные изменения соответствуют 3 стадии и цирроз печени – 4 стадия рубцовой трансформации органа. Подробнее о фиброзе печени и его причинах читайте в другой нашей статье.
Как определить стадию фиброза?
«Золотым стандартом» стадирования фиброза печени с конца 1950-х годов остается биопсия печени. Врач-хирург берет маленький кусочек органа, из которого затем готовят специальные препараты для изучения под микроскопом. На таких препаратах можно оценить количество соединительной ткани, как она расположена, как выглядят клетки печени и многое другое, на основании чего и устанавливается стадия фиброза, а иногда и дополнительный диагноз, который ранее не подозревался.
Однако у биопсии есть ряд недостатков. Самый очевидный из них, это инвазивный характер процедуры, что сопряжено с определенными рисками (часто – боль, редко – кровотечение). Другой важный недостаток порой не учитывают даже врачи. Изменения в печени могут происходить неравномерно. Например, большая часть органа достигла второй стадии фиброзных изменений, и лишь небольшое количество участков остались на первой стадии. И если во время взятия биопсии игла хирурга попадет в один из таких участков, специалист-морфолог увидит под микроскопом 1 стадию, что в результате искусственно занизит стадию заболевания печени в целом. Кроме того, к недостаткам можно отнести человеческий фактор (опыт хирурга и морфолога), необходимость в медицинском наблюдении после биопсии, стоимость процедуры и другие.
Как оценить фиброз без участия хирурга?
Наличие упомянутых недостатков биопсии привело к активным поискам способа оценить стадию фиброза печени без «отрезания» от нее кусочка. К настоящему моменту удалось разработать немало методов неинвазивной оценки фиброза, но принципиально их можно разделить на две группы:
- Методики, основанные на анализах крови.
- Методики, основанные на инструментальном исследовании органа.
Существующие методы отличаются своей чувствительностью, точностью и, конечно, стоимостью. Ниже в этой статье будут рассмотрены наиболее доступные из них и предложен план по их применению.
Лабораторные методы оценки стадии фиброза
Коэффициент де Ритиса
Самый легкий способ оценить свой печеночный фиброз, который доступен, наверное, каждому из читающих эту статью, кроется в простом математическом действии. Для этого вам потребуется всего 2 лабораторных показателя (разумеется, сданных в один день) – АЛТ и АСТ. Дело в том, что по мере нарастания печеночного фиброза, сывороточный АЛТ обычно снижается, в то время как АСТ остается стабильным или растет.
Разделите значение АСТ на АЛТ. Если получилось число меньшее, чем 0.8*, можно с большой вероятностью сказать, что выраженного фиброза и цирроза у вас нет.
*соотношение можно оценивать, даже если АЛТ и АСТ находятся в пределах нормальных значений. Однако следует отметить, что с возрастом уровни АЛТ снижаются, поэтому происходит естественное увеличение этого соотношения, не связанное с наличием фиброза печени. Если вам больше 60-65 лет, лучше на этот показатель не ориентироваться.
Шкала BARD
Одна из первых шкал, комбинирующая коэффициент де Ритиса с наличием сахарного диабета и повышенного индекса массы тела (чтобы узнать свой ИМТ, разделите ваш вес в кг на квадрат вашего роста в метрах или воспользуйтесь онлайн-калькулятором. Шкала BARD доступна онлайн, например, по ссылке, при введении данных калькулятор дает оценку от 0 до 4 баллов. Результат 0-1 балл позволяет с высокой вероятностью исключить тяжелый фиброз печени.
Индекс FIB-4
Эта шкала признана одной из самых эффективных «простых» шкал для исключения выраженного фиброза печени. Введите в онлайн калькулятор, например, сюда свои возраст, АСТ, АЛТ и количество тромбоцитов.
Если результат получился меньше 1.3 (для лиц старше 65 лет <2.0, причина указана выше под звездочкой*), высока вероятность, что тяжелого фиброза (3 или 4 стадии) у вас нет. При значениях >2.67 (или >3.25 в некоторых исследованиях) можно говорить о тяжелом фиброзе, но с меньшей надежностью результата.
Шкала NFS
Данная шкала, в отличии от FIB-4, напротив, лучше «узнает» тяжелые стадии (иными словами, FIB-4 их исключает, а NFS – подтверждает). Она учитывает возраст, индекс массы тела, диабет или повышение глюкозы крови натощак выше нормы (6,1 ммоль/л и выше), АСТ, АЛТ, тромбоциты и альбумин.
Если получился результат >0.676, высока вероятность, что у вас имеется тяжелый фиброз печени (3 или 4 стадии). Если результат <-1.455 (для лиц старше 65 лет <0.12, причина указана выше под звездочкой*), скорее всего, фиброзные изменения отсутствует или не выражены.
Кроме того, существуют шкалы, несколько чувствительнее и точнее вышеупомянутых, поскольку оценивают стадию фиброза на основе специальных лабораторных показателей, связанных с формированием соединительной ткани в печени (таких как гиалуроновая кислота, про-коллаген, тканевой ингибитор металлопротеиназ и другие). К таким шкалам относятся ELF, FibroTest, ADAPT, FIBC3 и другие.
Инструментальные методы оценки стадии фиброза
Инструментальная оценка жесткости печени носит название эластографии. Принципиально эластографию можно разделить на две большие группы:
- Измерение жесткости печени с помощью аппаратов УЗИ.
- Измерение жесткости печени с помощью аппаратов МРТ.
О существующих разновидностях эластографии на основе ультразвука, их преимуществах и недостатках, правилах подготовки и оценке результатов исследования подробно написано в статье «Применение эластографии в гастроэнтерологии». Магнитно-резонансная эластография позволяет оценить больший объем печени, чем ультразвуковая эластография, потому более точна в своих результатах. Однако метод МР-эластографии достаточно дорогостоящий и не так широко распространен, а изучение эффективности этой методики проводилось на небольшом количестве пациентов.
Кому нужно определять стадию фиброза печени?
1. Всем без исключения пациентам, у кого уже есть установленное хроническое заболевание печени.
2. В части случаев фиброз может выявляться у людей с неустановленными ранее заболеваниями печени. Результаты исследований показали, что среди лиц без известных заболеваний печени около 6-7% пациентов имеют фиброз 2 стадии; около 3% – фиброз 3 стадии; менее 1% – цирроз печени (4 стадия). При этом распространенность значительного фиброза одинакова для пациентов, имеющих как нормальные, так и высокие уровни печеночных ферментов.
В связи с этим Европейская ассоциация по исследованию печени (EASL) предложила следующий вариант скрининга:
Рассчитать индекс FIB-4 с помощью онлайн-калькулятора. Если получился результат больше 1.3 (то есть нельзя исключить выраженный фиброз), для уточнения стадии необходимо выполнить ультразвуковую эластографию печени.
3. В исследованиях с участием людей с повышенным риском фиброза и цирроза печени частота значительного фиброза была намного выше и колебалась в пределах от 12,4% до 25,6%.
Такой повышенный риск имеют лица:
- старше 40 лет;
- с лишним весом или ожирением;
- с сахарным диабетом 2 типа;
- злоупотребляющие алкоголем.
Соответственно, при наличии этих рисков можно либо сразу выполнить ультразвуковую эластографию, либо предварительно оценить индекс FIB-4 и затем сделать эластографию.
В нашем центре вы можете воспользоваться программой «Check-up Неинвазивная биопсия печени», включающей лабораторную оценку фиброза с помощью FibroTest (в составе лабораторного комплекса ФиброМакс) и ультразвуковую эластографию печени сдвиговой волной.
Автор – гастроэнтеролог Берко Олеся Михайловна.