Всё-таки, в плане лечения гипертонической болезни наука за последние полвека шагнула вперёд крепко. Да чего там – сиганула неимоверно. С одной стороны – благодаря успехам химии и биологии, а с другой – это же сотни миллионов страждущих. Запрос общества, как же. Не будем себя обманывать. Прежде всего – рынка. Колоссальные объёмы продаж плюс, огромная армия работников возвращается в строй на стройки каптруда, не берёт больничные по поводу кризов. Не становится инвалидами раньше времени из-за многочисленных осложнений ГБ (мозговых, сердечных, почечных).
Кто ещё помнит обязательный для большинства гипертоников 70-80-х адельфан? Это, который из алкалоида резерпина и сосудорасширяющего дигидралазина. Нет его, снят (правда, относительно недавно – в 2015) с производства. Великий и ужасный Новартис, правда, ловко сыграл на народной любви, добавив к названию эзидрекс, а к составу - мочегонный гипотиазид (гидрохлоротиазид), но уже и этой «чудо-таблетки» среди разрешённых нет. Оно и к лучшему – по эффекту так себе, а побочных – вагон и маленькая тележка.
Новые препараты пришли на смену «крестьянской» раувольфии (это растение, из которого резерпин получали). О всяких бета блокаторах, кальциевых антагонистах и диуретиках мы говорили в прошлых статьях, настала очередь «почечных» гипотензивных. Без них сейчас пациенту с гипертонией никуда.
Почка – она не просто фильтр, пусть и «умный», с обратным «всасыванием» (реабсорбцией). А ещё и активнейшая фабрика внутренней секреции, сама по себе регулирующая собственный кровоток и артериальное давление в целом. Давайте разберём, каким образом. Там целая система из загадочных слов – ренин-ангиотензин-альдостероновая (РААС).
Такой нежный и чувствительный к кислородному голоданию орган, как почка, природа не могла оставить без собственной защиты. Снабдила специальными «датчиками» давления, расположив их прямо в сосудистых стенках. Эти рецепторы расположены в артериях перед фильтрами-клубочками и чутко следят, чтобы кровь к ним поступала в достаточном количестве.
Если «напор» недостаточный (то есть гипотензия, снижение давления), почка выбрасывает в кровь специальный фермент, названный в её честь –ренин. Запас его, на всякий случай, всегда хранится в стенке клубочковой артериолы, правда в виде «полуфабриката» -проренина.
И всё? Так просто! Спешу огорчить, это только присказка. Вводим второго героя нашей былины – печень. Вырабатывает она особый белок-глобулин, с названием ангиотензиноген. Болтается он в крови, никого не трогает. Пока почечный ренин из него не сделает ангиотензин, пока только с цифрой I. Не очень активная штука пептидной (почти белковой) природы, которая уже в лёгких (а вот и третий герой появился) и в той же почке преобразуется в субстанцию побойчее - ангиотензин II.
И только этот (наконец-то) начинает работать спасателем: сосуды суживает, сердце «бодрит», почечный каналец слегка «прикручивает». Одним словом, работает на срочный подъём давления и восстановление полноценного кровотока в почках.
Ещё и на другой «эндокринный завод» влияет – надпочечники. Стимулирует их кору и заставляет выбрасывать гормон альдостерон. По названию – штука стероидная, только особого подвида – минералкортикоид. Не даёт натрию выходить с мочой, наоборот – направляет его в ткани. А он уже тянет за собой и воду. То есть работает этот гормон также на повышение давления.
Вот такая у нас сложная система с участием многих органов – ренин-ангиотензин-альдостероновая. Визуалам (тем, кто глазами лучше информацию воспринимают) картиночку размещу.
При гипертонии этот механизм даёт сбой – ангиотензина вырабатывается избыточно, сосуды суживаются, давление прыгает. Надо срочно с такой напастью бороться, даже если по ощущениям терпимо (сейчас норма «повысилась», даже 139 мм рт. ст. считается «верхним нормальным»).
Видите, сколько стрелок? Вот на них сейчас всякой химией и будем воздействовать.
Раз тут на днях про диуретики вспоминали – начнём с нижней, «альдостероновой». Антагонисты этого гормона, по сути – слабые диуретики, известны у нас давно и врачам и пациентам. Самый ходовой из них – спиронолактон (ушлые японцы открыли в далёком 1959 году), известный благодаря венгерскому Гедеон Рихтеру, как верошпирон. Для «эстетов» и любителей заокеанской фармы – более экзотическая американская инспра (эплеренон от Пфайзера ). Есть и третий – канренон, у нас не зарегистрированный.
Вроде, всем хороши, мягкие и аккуратные, калий не выводят, а натрий – даже очень. Только в этом и подвох, гиперкалиемия – состояние не менее опасное, может развиться на фоне приёма препаратов этого класса, особенно, если структура и функции почек нарушены (при запущенной гипертонии – сплошь и рядом). Выше 6 ммоль/л – уже смертельно опасно!
К тому же, не забываем, подобные препараты - антигормональные, при долгом применении у мужчин могут и проблемы с эрекцией появиться, снижение либидо и даже набухание груди (гинекомастия). У женщин – нарушение менструального цикла.
Так что, совсем безобидными эти лекарства назвать нельзя. При длительном применении (а короткими курсами их назначать смысла и нет) обязательно надо контролировать уровень калия, иначе – риск аритмий и других проблем с сердцем. Заодно биохимия и функцию почек покажет – креатинин и мочевину.
Пора уже нам за стрелочки выше браться. Как мы помним, активный «суживатель» сосудов – это ангиотензин II, который получается из I, с помощью превращающего фермента, сокращённо АПФ.
Давайте на этот раз английскую картиночку, на ней этот самый АПФ обзывается ACE (Angiotensin converting enzyme).
Вот бы этот фермент, эйс ваш, того, «прищучить» специальным ингибитором – иАПФ! Сказано – сделано. Похожие вещества обнаружили в яде гремучих змей, ещё в начале 70-х. Но уж больно экзотическое и непредсказуемое соединение получилось – тепротид. Токсичное и только внутривенное. В архив и в крепкий сейф.
А вот следующее – уже искусственное – стало прямо «бомбой» в лечении гипертонии! Назвали его каптоприл. Правда, замедленного действия. Не одно десятилетие исследований понадобилось этому препарату, чтобы пробиться в первую линию лечения ГБ и стенокардии. Под фирменным названием капотен от компании Сквиб (с 1989 года входит в состав одного из фарм монстров - Bristol Myers Squibb). В наших аптеках американца с таким названием не найдёте – только от российского Акрихина.
И с 1975 года началась целая эра иАПФ, появились такие «блокбастеры» как эналаприл (первый – ренитек от Мерка, в лидерах продаж на рубеже веков), лизиноприл (диротон венгерского Гедеон Рихтера), фозиноприл (моноприл от того же Бристоль Майерса) и ещё десяток -прилов. Каждый со своими особенностями.
Давайте остановимся на их эффектах, взяв за «образец» один из самых популярных - эналаприл. Наш народ (в халатах и без) почему-то особенно любит энап от словенской КРКА.
Снижает общее периферическое сопротивление сосудов. Значит, борется с повышенным давлением, это раз.
Второе, нагрузка на сердце снижается, значит, работает как кардиопротектор, это два. Да и вазо-, то есть сосудистую стенку опять же защищает. Снижает уровень не только альдостерона, но и других не хороших для сердца гормонов (адреналина, норадреналина) – нейрогуморальный эффект. И косвенно – воздействуя на внутреннюю оболочку сосудов, снижают риск развития бляшек – антиатерогенный. И сахарный диабет при этом не провоцируют, даже наоборот – почку от диабетической нефропатии защищают. Вот такая прелестная прелесть, эти ваши иАПФ.
Ждёте традиционное но? Они, конечно, найдутся и для таких полезных таблеточек. Правда, их немного – индивидуальная непереносимость, беременность, изначально низкое давление.
А вот сочетать два и более ингибитора (например, энап с капотеном) – идея крайне плохая. Только риск побочек вырастет, а эффекту – ноль. С другими же гипотензивными иАПФ отлично сочетаются, врач вам подберёт оптимальную комбинацию (диуретиком, блокатором и т.д).
Представляете, ещё в 90-х этот волшебный класс препаратов чуть не «сократили». Когда обнаружили эффект «ускользания», то есть со временем ингибиторы начинают хуже ингибировать (это я специально, для юмора и дофамина два одинаковых корня злоупотребил). Есть, оказывается и запасной путь превращения ангиотензина, борется природа с нашими лекарствами!
Тогда и решили воздействовать на другую «стрелочку» (на схеме вверху, не буду перегружать статью «планами захвата города Парижу»). Не тормозить выработку ангиотензина, а сделать клетки к нему не чувствительными! «Приглушить» их специальные рецепторы – это по-нашему, по заветам Павлова, Сеченова и Мечникова. И Менделеева заодно.
В середине 90-х появились препараты БРА (это не лампы, а блокаторы рецепторов ангиотензина), по химической фамилии – сартаны. Первым «зашёл на рынок» лозартан, он же Гога лозап и даже какой-то марсианский козаар (на самом деле, меркурианский – от Мерк). Затем был получен валсартан (вальсакор от КРКА), сейчас в современных схемах самый «свежий» – телмисартан (он же микардис от Берингер Ингельхайм).
Как гипотензивные, препараты этого класса показали схожую эффективность с ингибиторами АПФ. Однако, назначают их врачи немного реже. В России – намного. Потому как зашли БРА в лечебные схемы позже, на уже занятую -прилами «поляну». А учёные до сих пор ломают лазерные указки, какая группа предпочтительнее. Периодически выскакивают скандалы на беспощадном поле фармацевтических битв. То у самой Новартис находят подтасовки в результатах исследования валсартана (2014, Диован), то Сандоз отзывает свою комбинацию с гипотиазидом (2018, Юперио). А то и вовсе проскочат новости, что на риск инфаркта БРА не влияют, а то и повышают.
В отечественной медицине пока -прилы выигрывают, назначают их несравненно чаще. Сартанам остаётся вспомогательная роль, когда первые не переносятся (крайне редко) или перестают работать. Но тут подкрадывается очередной «антистрелочник» – класс препаратов, прерывающих образование ангиотензина в самом начале. На уровне блокады самого ренина.
Первый представитель этой группы – алискирен. Надежды на него (и его «продолжателей») большие, действует крайне избирательно, побочные эффекты – редкие. Разрабатывает это направление опять же Новартис, правда их дорогие и пока экзотические тектурна, расилез (чистый алискирен) и комбинация с валсартаном (валтурна) у нас разрешения не имеют. И звучат для русского уха странно, хоть не козаар, и на том спасибо.
А вот сартанов и -прилов, причём в мыслимых и немыслимых комбинациях с бета блокаторами, тиазидами, дипинами – целые аптечные прилавки. Даже со статинами есть, типа тристаниума (от Сандоз). С изольдией (шутка напоследок).
Так что, у современного гипертоника и его врача просто огромный арсенал средств для поддержания нормального давления. Вот бы такое многообразие для лечения сердечных сосудов! А то стенокардия с инфарктами прямо замучили человечество, числятся в списке самых смертельных. А волшебной таблетки так и нет, по старинке нитроглицерин под язык кладём.
Или есть? Это уже в следующей части сердечного цикла – коронарной. Через пару-тройку дней.
А пока – будьте здоровы!
***
Спасибо, что дочитали статью до конца.
Автор этого канала – врач с более чем тридцатилетним стажем, из них 20 – в области клинических исследований. Понравилось? Тогда поделитесь в соцсетях, лайкните и подпишитесь, впереди много занимательного и удивительного!
Приобрести книгу «Жить – хочется!» Часть 1 можно тут.
Вторая часть, совсем свежая, уже здесь.