Документооборот и правильное ведение документации в медицинских организациях играет главную роль с точки зрения юридического момента в оказании мед. помощи населению.
Основные сложности ведения медицинской документации для врача это:
1). Невозможность оформления электронных документов на вызове. Если врач находится на дому, на вызове у пациента и ему необходимо выдать направление по ф 057/у или льготный рецепт на дому, или электронный лист нетрудоспособности, то сделать это на месте он не может. У врача нет с собой рабочего ноутбука или планшета с которого был бы доступ к мед. инф. системе (МИС).
2). Заполнение документов в электронном виде не отменяет оформления медицинской документации на бумажных носителях. В лучшем случае, если программа позволяет в полном объеме распечатать медицинское заключение, направление или запись в амбулаторную карту (историю болезни) пациента в установленном приказами МЗ РФ формате. Ведь не секрет, что врач заполняет медицинскую документацию не хаотично как ему заблагорассудится, заполнение документов построчно регламентировано приказами МЗРФ. Но программисты которые пишут медицинские программы часто об этом не задумываются и распечатка сделанная из мед. инф. системы (МИС) может не соответствовать приказам, что влечет штрафы от страховых компаний, ФСС, Роспотребнадзора и прочих проверяющих.
3). Отсутствие должного обучения медицинских работников работе за компьютером. А что еще важнее правильному и быстрому набору текста (в идеале, методом "слепой печати").
4). Несовершенство законодательства в плане рецептурных препаратов. Постоянно меняющиеся формы и методы выписки рецептов (примерно 1 раз в 3-5 лет). Электронные рецепты, которые не принимают в большинством частных аптек страны из-за отсутствия подключения к системе.
5). Ограниченное количество времени для заполнения всех необходимых медицинских и юридически значимых документов на одного пациента. Особенно это ощущается в амбулаторном звене на поликлиническом приеме.
6). Огромное количество офрмляемой медицинской документации, которое растет с каждым годом. Необходимо письменное добровольное информированное согласие пациента на каждое посещение и каждую вакцинацию, манипуляцию, исследование и так далее. Требования к оформлению таких манипуляций в медицинской карте пациента (истории болезни) постоянно ужесточаются. Необходимо прописывать каждый шаг.
Основные лайфхаки, или советы по оформлению медицинской документации для врачей:
1. Выписывать электронные листы нетрудоспособности или оформлять электронные рецепты пациентам и вносить данные в электронную медицинскую карту пациентам после вызова на дом сразу же по возвращению в рабочий кабинет. В идеале в тот же день, максимум на следующий день (к счастью, МИС позволяют вносить записи за предыдущий день, но не более того. Особенно это касается, электронных листов нетрудоспособности).
2. Всегда брать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Ровно как и брать письменный отказ от медицинского вмешательства, если пациент отказывается от манипуляции, оформления листа нетрудоспособности, лечения или госпитализации в стационар.
3. Сразу подклеивать и подшивать все распечатки электронных документов в амбулаторную карту или историю болезни пациента. Иначе некоторые документы могут потеряться (анализы, выписки, направления, заключения) и, как на зло, именно эту карту возьмут на проверку страховые компании.
4. Оформлять всю медицинскую документацию максимально во время приема пациента. Возможно, делать пометки на листочке, чтобы потом не забыть что-нибудь дописать или набрать на компьютере после основного приема пациента.