Продолжаем говорить о «сердечной фармакологии». Надеюсь, с предыдущими таблетками всё более-менее ясно и понятно. Заболело сердце – вот это, перебой и аритмия – отсюда берём. От высокого давления у нас отдельная полочка. Тьфу – плевательница (если кто Жванецкого помнит). То есть, все предыдущие лекарства имели чёткую клиническую точку приложения. А вот сегодняшние «герои» – и боль не снимут, и систолу с диастолой на место не поставят. Даже «от головы» не помогут. И зачем они нужны?
Итак, «блюдо дня» – статины. Автор, слава богу, «в заговоре фармы» не участвует, в «рекламных интеграциях и партнёрских материалах» не замечен. Это без всякой зависти и сожаления – всех денег не заработаешь, зато руки развязаны, можно объективно разобраться – насколько они, эти «противохолестериновые» полезны, а насколько – опасны.
Открыли этот класс лекарств в 70-е в далёкой Японии (компактин, Акира Эндо). И что удивительно – опять пришли нам на помощь волшебные грибки рода Penicillium! Искали очередной антибиотик, и вот на тебе – дополнительный полезный продукт открыли.
Такую «золотую жилу» биг фарма не могла упустить, и уже через несколько лет Merck Sharp производит свое оригинальное вещество, подавляющее синтез холестерина, - мевинолин. На этот раз из других грибков – аспергилл. И тут же (1979) получают на него патент (пока ещё не разрешение на продажи). Так появляется на свет первый потенциальный статиновый «хит» - ловастатин.
И тут скандал! Японцы (компания Sankyo), ведущие в это время исследования аналогичного соединения на собаках, вдруг выявили у него канцерогенный эффект – несколько случаев рака кишечника. Американцы, уже перешедшие к испытанию на людях, страшно обеспокоились. О, жизнях и здоровьях, как же. Сворачивать программу, запускать дополнительные доклинические эксперименты – это откатываться на огромный шаг назад! А на пятки уже наступают англичане из Beecham (которая позже войдёт в GSK). Японцы поделиться результатами и объединить усилия отказались – на кону многие миллиарды прибылей.
В итоге американцы программу по изучению ловастатина не закрыли, все испытуемые были дополнительно обследованы на возможные онкологические риски, последующие десятки исследований ловастатина и ему подобных на тысячах пациентов канцерогенный эффект не выявили. А компания Санкио в итоге свою программу по компактину свернула. Кстати, дозы, применяемые у собак, были в 200 (!) раз выше допустимых. Препарат "работал" уже при 1 мг/кг/сут, а давали все двести.
Так статины чуть не исчезли из лечебных схем навсегда. Но с середины 80-х, по мере накопления клинического опыта, они становятся одним из основных инструментов в кардиологии, именно, как средство профилактики сердечно-сосудистых событий. Так в медицине называют печальные исходы атеросклероза – инфаркты, инсульты и внезапные сердечные смерти.
Давайте опустим длинные и нудные уравнения синтеза холестерина в нашем организме. Отметим только, что все современные статины блокируют один из ферментов, участвующих в этом процессе – редуктазы. Если кому-то маловато научности, то гидроксиметилглутарил–коэнзим А редуктазы. Забыли. В итоге уровень холестерина в плазме крови снижается, атеросклеротические бляшки не растут, ишемия не углубляется. Риск смертельных осложнений достоверно ниже, а значит – человек живет дальше. Вот и весь эффект - продление жизни, ни много ни мало.
Давайте пробежимся по поколениям (уже пятое на подходе) и приступим к главному, шекспировскому - «пить или не пить».
Ловастатин – «патриарх» класса, природный, «грибковый».
I – Полусинтетические правастатин, симвастатин (вазилип).
Синтетические
II – Флувастатин.
III – Аторвастатин (аторис, липертанс,тулип, липримар,кадуэт), церивастатин.
IV – Розувастатин (роксера, сувардио, розард, розукард и конечно, крестор).
Ведутся исследования и над препаратами следующих поколений (гленва-, питава-), но именно «четвёртый» - розувастатин – сейчас самый ходовой, под номером один в европейских и российских клинических рекомендациях. В аптеках эти «розы» на любой кошелёк – от 150 рублей за отечественные до запредельных 4-5 тысяч (на месяц!) за «фирменный» крестор от английской АстраЗенеки. В 30 раз лучше? Ах, оставьте, как говорилось в старинных водевилях. Эффективность схожая, биохимия крови в помощь. По количеству фирменных названий видно, что и «аторвы» вполне себе на коне, назначаются не менее активно.
И что, всем старше 40 и с парой лишних кэгэ срочно начинать пить эти ваши статины? А если, просто жирное не есть? Диета, конечно, это здорово, вот только «кровяной холестерин» у нас в основном – собственного производства, «сделан в печени». Его уровень и будет первым критерием назначения статинов.
Итак, «вредный холестерин», полное название – холестерин липопротеинов низкой плотности, для удобства пусть будет ХС ЛПНП.
Сдали его натощак (остальные показатели липидного обмена нам будут не очень интересны) и смотрим. Меньше 1 ммоль/л – на статины не тратимся, а собираемся в космос, всё отлично. Но это вряд ли, будем реалистами.
Скорее всего, будет выше, как бы к критическим 5 ммоль не подбирался – это уже запредельно «жирно».
Спокойствие, пятитысячную из заначки не торопимся доставать. Давайте оценим риск в плане сердечно-сосудистых непритяностей по довольно простой шкале под названием SCORE. На бумажке считать ничего не надо, нашёл я вам электронный калькулятор. Готовы?
https://cardiograf.com/kalkulyator/score.html
Сразу скажу, если был инфаркт, инсульт, шунтирование, выявлен тяжёлый диабет или атеросклероз периферических сосудов – вы в группе очень высокого риска. И принимать статины необходимо вне зависимости от уровня ХС ЛПНП. Холестерин уже отложился в стенках сосудов.
Это же относится и к тем, кто набрал по шкале SCORE 10% и больше. Тут без статинов не обойтись в любом случае.
Если по шкале вышло от 5 до 10%, то статины уже понадобятся при холестерине от 1,8 ммоль/л.
От 1 до 5% – риск острых сердечно-сосудистых событий умеренный, назначение статинов рекомендовано по необходимости, если ХС выше 2,6 ммоль/л. По статистике большинство из нас как раз в этой группе, и она «молодеет» год от года.
И совсем хорошо, если риск минимальный – < 1%. Статины принимать нет необходимости, корректируем вес и диету. Если только не приближается к 5 ммоль/л и выше. Пока не «сработает» ЗОЖ, можно временно снизить и таблетками.
Что ожидать из побочного и вредного от статинов? Японские "собачьи" эксперименты с запредельными дозировками полвека назад в расчёт не берём. Канцерогенного эффекта у статинов в нет.
По поводу гепатита при приёме этих лекарств. Как таковой, он не развивается, иногда временно повышаются ферменты (АСТ и АЛТ), снижение дозы или замена на другой обычно эту неприятность устраняют. Вирусные и алкогольные поражения печени не являются абсолютными противопоказаниями к статинам. Если, конечно, нет тяжёлой печёночной недостаточности. А риск образования камней в желчном по некоторым данным эти препараты даже снижают. Как и развитие деменции.
Повреждение мышц (миопатия, миозит и рабдомиолиз). Действительно, такой достаточно редкий побочный эффект описан. Особенно у групп риска (гипотиреоз, злоупотребление алкоголем, женский пол, возраст от 80 лет). При появлении симптомов (боль в мышцах, повышение фермента КФК) дозу снижают или отменяют совсем. То же касается и риска диабета второго типа, особенно у пожилых и тучных, со сниженной толерантностью к глюкозе.
Как видим и риски, и побочные эффекты у статинов есть. Но к настоящему моменту это единственный класс препаратов, активно и достоверно снижающий «вредный» холестерин. И альтернативы им, особенно, когда «тревожный звоночек уже прозвенел» - пока просто нет.
Средства, препятствующие всасыванию холестерина в кишечнике (эзетемиб, он же липобон, эзетрол, зенон, отрио), статинам не конкуренты. Назначаются как дополнение, для ограничения «внешнего поступления».
Вот такие дела у нас со статинами. Теперь мы знаем свою «группу риска» и что ожидать от этих таблеток. Что там у нас ещё в аптечке? Магний-калий всякий, АТФ и, о, боже – запрещённый самой ВАДой мексидол? Пройдёмся по ним уже в следующей статье, через пару-тройку дней.
А пока – будьте здоровы!
***
Спасибо, что дочитали статью до конца.
Автор этого канала – врач с более чем тридцатилетним стажем, из них 20 – в области клинических исследований. Понравилось? Тогда поделитесь в соцсетях, лайкните и подпишитесь, впереди много занимательного и удивительного!
Приобрести книгу «Жить – хочется!» Часть 1 можно тут.
Вторая часть, совсем свежая, уже здесь.