3337 подписчиков

Биохимия крови. Часть 1. Печёночные показатели

11 минут

4208 прочтений

25 ноября 2022

По многочисленным просьбам подписчиков Дзена – я начинаю серию материалов на тему «Показатели биохимического анализа крови». И, хотя на эту тему написано миллион статей – вопросы у вас, мои дорогие читатели, от этого не убавляются. Что же, попробую рассказать вам об этом не сухим научным языком, а «простым человеческим» и с позиции практики, а не теории. А начнём мы, пожалуй, с показателей, которые дают нам представление о состоянии нашей печени – Общий белок, Билирубин, АЛТ и АСТ, ГГТ (он же – ГГТП), а также Щелочная фосфатаза. Поехали
по порядку.

Общий белок

Этот показатель позволяет оценить состояние сразу нескольких органов: печени, почек, поджелудочной железы и других. Но также в совокупности с другими лабораторными анализами – он даёт представление о синтетической функции печени. Если кто вдруг не знал – абсолютно все белки в нашем организме производятся (синтезируются) в печени.

Почему белок называется общим? Дело в том, что белки в нашем организме пребывают не в едином агрегатном состоянии, а в виде различных фракций: альбумины, альфа1-, альфа2-, бета- и гамма-глобулины (да-да, если вы не знали – наша иммунная система тоже состоит из белковых компонентов, а потому если у вас аллергия – что-то явно не так в первую очередь с печенью, раз она выдаёт неадекватный избыточный ответ на аллерген в виде белковых антител).

Вообще, чтоб вы знали – наша жизнь невозможна без белка:

это основной «строительный материал» для наших клеток
он поддерживает постоянство кислотности (рН) нашей крови
он поддерживает баланс ионов (а точнее, катионов) в крови
он незаменим в транспортных процессах (связывание и перенос липидов, билирубина, стероидных гормонов и так далее). Так, гемоглобин – это ничто иное как белок, который переносит углекислый газ и кислород. Про инсулин я вообще молчу – ведь это тоже белок, если что
участвует в иммунных реакциях (иммуноглобулины, опсонины, белки острой фазы и так далее)
осуществляет функцию «белкового резерва» (при голодании белки сыворотки крови утилизируются и распадаются до аминокислот, которые используются для синтеза новых белков)
он поддерживает коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление – своеобразный баланс жидкости между плазмой крови и межклеточным пространством тканей
наконец, он обеспечивает свертывание крови (а что вы думали такое фибрин?)

Поэтому, когда печень «отказывает» (например, при циррозе) – сыплется в нашем организме буквально всё. И ярче всего это проявляется в виде отёков (асцита или в терминальных случаях анасарки) из-за нарушения онкотического и осмотического (белкового) давления и в виде не свёртываемости крови. Кстати, я уже немного рассказывал об этом в статье про гепатиты.

Хозяйке на заметку

В анализе крови помимо наименования «общий белок» вы можете также встретить вот такие аббревиатуры: Total Protein, Serum Тotal Protein, Total Serum Protein, TProt, ТР. А его нормой у взрослых считается диапазон от 65 до 85 грамм на литр.

Билирубин

Одним из важных показателей состояния печени является билирубин. Кстати, вопреки распространённому мифу билирубин не является ферментом или биологически-активным веществом, кои упомянуты в этом материале. Не поверите, это просто пигмент. То есть просто краситель. Да-да, если вы не знали - именно он окрашивает нашу мочу и наши… хм… фекалии в такой вот специфичный цвет. Потому как сам по себе он коричневато-жёлтого цвета. Про билирубин я подробно писал вот в этой статье:

Почему желтеет кожа при поражении печени (и не только)

Доктор Вова26 мая 2021

Вкратце, перескажу её содержание (но вы всё равно не поленитесь перечитать мою статью):

1) Билирубин образуется в результате распада отработанного» гемоглобина (а точнее – одной из его частей: «гема») при гибели «старых» эритроцитов, 80% из которых утилизируются в печени и селезёнке.

2) Билирубин бывает общий – весь билирубин, что есть, непрямой (свободный, несвязанный, не конъюгированный) – до попадания в печень, а также прямой (связанный или конъюгированный) – когда до печени он таки добрался и там связался порочными связями (шучу) с остатками глюкуроновой кислоты с целью дальнейшего выведения через желчные протоки в кишечник, а затем и наружу за пределы организма.

Соответственно. Возможны три ситуации:

Если ОБЩЕГО билирубина много при повышенных значениях НЕПРЯМОГО билирубина - значит произошла какая-то вне печёночная история (массированная гибель эритроцитов, например, из-за токсического гемолиза крови)
Если зашкаливает ПРЯМОЙ И НЕПРЯМОЙ билирубин, да ещё и моча при этом становится тёмного цвета - что-то сильно не так с самой печенью (внутрипечёночная история). Потому что печень не справляется ни с процессом конъюгации (связывания), ни с транспортом образующегося в избытке билирубина
Наконец, если повышены цифры только ПРЯМОГО билирубина - что-то очень нехорошее происходит с желчными протоками, желчным пузырём или двенадцатиперстной кишкой (то есть, вообще не печёночные дела).

Вот почему меня умиляет ситуация, когда некоторые врачи назначают сдать только общий билирубин без назначения хотя бы прямого.

Это, как если бы вы, читая детектив, точно узнали в конце, что убийца –садовник, но автор вам так никогда не рассказал, почему садовник это сделал и какими мотивами руководствовался. Такое оправдано только, когда человек находится в больнице, у него взяли все фракции билирубина, точно знают – какая фракция «хромает», проводят лечение и мониторят только общий билирубин.

Как бы то ни было, когда билирубина в крови становится очень много, он неизбежно попадёт сначала в капиллярное русло, а оттуда – в межклеточное пространство и клетки кожи, отчего она и окрасится в характерный жёлтый цвет (от лимонного до светло-коричневого).

Хозяйке на заметку

При повышении концентрации билирубина в сыворотке крови свыше 27-34 мкмоль/л как раз и появляется желтуха (легкая форма – до 85 мкмоль/л, среднетяжелая – 86-169 мкмоль/л, тяжелая форма – свыше 170 мкмоль/л).

АЛТ и АСТ

Аспартат-амино-трансфераза (АсАТ, АСТ или AST) и Аланин-амино-трансфераза (АлАТ, АЛТ или ALT) являются основными маркерами каких-то деструктивных процессов в печени, потому как именно там они содержатся в наибольшем количестве по сравнению с другими органами.

Как и почему они стали вдруг основными «печёночными» показателями? Дело в том, что эти ферменты «живут» внутри цитоплазмы клеток печени (гепатоцитов), а в норме в крови быть не должны или присутствуют в минимальном количестве (от 0 до 35). Когда происходит гибель гепатоцита («цитолиз» по-нашенски) – мембрана клетки разрушается, а всё, что было внутри клетки (в том числе и трансаминазы), будто при разрушении плотины, выходит сначала в межклеточное пространство, а затем и в кровь. Соответственно, чем больше гепатоцитов погибло, чем больше плотин разрушилось - тем выше концентрация АЛТ и АСТ в крови.

При этом, многие, увидев превышение этих показателей больше референсных значений сразу «бьют в набат», мучают знакомых врачей или несчастных участковых терапевтов многочисленными вопросами и распросами, начинают истреблять в непомерных количествах Гепамерц или Гептрал, а также судорожно готовят себя к «неизбежному» циррозу печени.

Вот, что я скажу на этот счет:

Бить тревогу нужно тогда, когда эти показатели превышают референс минимум в два раза на протяжении нескольких измерений с ухудшающейся динамикой (то есть, с повышением цифр), либо однократно зафиксированного превышения 3 нормы и выше. Если повышение менее такого порога – это лишь повод для дальнейшего внимательного наблюдения. Каждый из нас может выпить на дне рождения друга больше, чем планировал. А спустя пару дней сдать анализ и получить небольшой цитолиз. Так бывает и это не катастрофа.
Многое зависит от того, что над чем преобладает: АЛТ над АСТ или наоборот. Так, если ALT выше AST – это говорит о каких-то значимых разрушительных процессах именно в печени. Такое чаще всего бывает при жировой дистрофии (неалкогольная жировая болезнь печени или гепатостеатоз), гепатитах любого происхождения, хроническом алкоголизме, желчекаменной болезни, циррозе (естественно, особенно не финальном, а формирующемся), первичном раке (особенно на фоне не леченного гепатита С, он как правило бывает двух видов: гепатоцеллюлярный или гепатобиллиарный) или метастазах непосредственно в печень. Для более точной интерпретации оцениваются дополнительно значения всех других показателей, упомянутых в этой статье.
А вот если AST значительно выше ALT – это, как правило, свидетельствует о деструктивных процессах… удивитесь… в мышцах сердца! Такое чаще всего бывает при инфаркте миокарда, миокардитах или кардиомиопатиях. В таких случаях также оценивают ещё показатели ЛДГ, КФК (и её особой фракции КФК-МБ), а также проводят тропониновый тест. АсАТ, кстати, может значительно повышаться во время беременности. Кроме того, высокие его значения запросто могут быть при сахарном диабете или при избыточном весе (или как это сейчас толерантно называется: не «алиментарное ожирение», а «избыточное поступление извне энергетических ресурсов», я валяюсь).
Наконец, диагностически значимое СНИЖЕНИЕ ALT и AST может наблюдаться при гемодиализе (искуственной почке), дефиците витамина группы В и финальной стадии некроза печени. Так-то, братцы мои.

Хозяйке на заметку.

АЛТ и АСТ находятся не только в печени и сердце. Но и в скелетной мускулатуре, поджелудочной железе, селезенке, легких (и даже - в эритроцитах!). Посему отклонения в этих показателях могут быть маркёрами патологических процессов и в этих органах тоже. Тогда надо внимательно смотреть на другие биохимические показатели. И лучше всего это сделает врач, не надо самостоятельно пытаться интерпретировать результаты и делать выводы.

ГГТ (ГГТП)

А вот это соединение – моё любимое. Ниже поймёте почему. Чтобы наши клетки не погибали от зловредных свободных радикалов – его защищает супергерой под названием «глутатион». А чтобы глутатион был всегда начеку и имелся в достаточном для отпора количестве – нужен такой фермент как «гамма-глутамил транспептидаза (сокращённо - ГГТ или ГГТП).

ГГТ располагается в проксимальных почечных канальцах, поджелудочной железе и кишечнике. Но большая его часть «сидит» в мембранах клеток печени (гепатоцитах). Соответственно, если мембрана клетки почему-либо будет разрушаться (при гибели гепатоцита, логично предположить) – ГГТП хлынет прямиком в кровь.

Такое часто наблюдается при внутри- и внепеченочной обструкции желчных путей, когда активность сывороточной ГГТ превышает нормальные значения в 5-30 раз. При этом повышение ГГТ наблюдается гораздо раньше (а держится гораздо дольше), чем уже упомянутые АЛТ и АСТ. То есть, повышенный ГГТП – это отличный показатель того, что с гепато-биллиарной системой (печенью и желчными путями) что-то сильно не так.

А вот почему – оно моё любимое.

ГГТ ещё используется при диагностике алкоголизма (алкогольных поражениях печени) и позволяет установить истину о взаимоотношениях пациента с алкоголем, когда он божится, что ни капли в рот не берёт. Кроме того, ГГТ повышается также при острых и хронических панкреатитах, при опухолях поджелудочной и предстательной железы.

Щелочная фосфатаза

Ну, и под занавес статьи – разберём ещё один ключевой фермент. Как мы все хорошо знаем из школьных уроков химии, щёлочь – лучшее средство для нейтрализации кислоты. Соответственно, исходя из названия, щелочная фосфатаза должна разлагать какую-то фосфорную кислоту. Так и есть! Эта группа ферментов активно участвует в разложении сложных эфиров ацидофосфата.

Мои эрудированные читатели могут справедливо спросить. Какое это отношение имеет к печени? Ведь фосфорная кислота присутствует практически во всех органах и тканях нашего тела. А всё дело в том, что у здоровых людей источником основной части щелочной фосфатазы является, как вы уже догадались, именно печень (и лишь малая часть фермента поступает преимущественно из костной ткани) и в норме она выводится через желчные протоки в кишечник.

Так что щелочная фосфатаза имеет особое диагностическое значение именно при обструкции желчных протоков. Просто потому, что при закупорке желчных путей синтез ЩФ клетками печени компенсаторно усиливается, что и приводит к повышению уровня этого фермента в крови (потому что, не находя выхода через протоки – он выводится через сосудистую сеть). И чем больше степень обструкции – тем выше активность этого фермента.

Также нужно помнить, что высокая концентрация щелочной фосфатазы есть не только в печени, но и в клетках почечных канальцев, слизистой кишечника, плаценте (поэтому у беременных ЩФ может быть повышена многократно), а также в костной ткани. Вот почему очень высокий уровень ЩФ (25 норм и более) обнаруживают у больных с остеогенным раком костей.

И, возвращаясь к ГГТ. Активность этого фермента не меняется при патологии костной ткани, поэтому одновременное повышение и щелочной фосфатазы, и ГГТ служит показателем какого-то поражения или повреждения печени (например, первичного или вторичного рака печени, а также метастазов в нее). А вот если увеличена концентрация только ЩФ – это может свидетельствовать о поражении костной ткани.

А вот снижение щелочной фосфатазы – наблюдается крайне редко. Такое всё же может быть при гипотиреозе, например, выраженной анемии, дефиците витамина С, цинка или магния.

Вместо послесловия

Пишите в комментариях – нужно ли дальше рассказывать вам про биохимические показатели крови в подобном ключе. Следите за своим здоровьем, берегите себя и своих близких. И будьте пренепременно здоровы. Физически, психически и духовно! Искренне ваш, Доктор Вова.